急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征

急性肺损伤(acute lung injury,ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变,严重的ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。ALI/ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成,并伴有肺间质纤维化。由肺内炎症细胞(如中性粒细胞、巨噬细胞)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基础。病理生理改变以肺顺应性降低,肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫,胸部X线显示双肺弥漫性浸润影,后期多并发多器官功能障碍。

【诊断要点】

1.有ALI/ARDS的高危因素。①直接肺损伤因素:严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。②间接肺损伤因素:感染中毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血等。

2.急性起病、呼吸频率进行性增加和(或)呼吸窘迫。

3.低氧血症ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300;ARDS时≤200。

4.胸部X线检查显示两肺浸润阴影。

5.肺动脉楔压(PAWP)≤18mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿。

符合以上5项条件者,可以诊断ALI或ARDS。

【治疗原则】　ALI/ARDS的治疗,至今尚无特效的方法,目前主要是根据其病理生理改变和临床表现进行针对性或支持性治疗。积极治疗原发病,特别是控制感染,改善通气和组织氧供,防止进一步的肺损伤和肺水肿,是目前治疗的主要原则。

1.积极治疗原发病,预防ALI/ARDS发生　积极治疗原发病,尽早除去诱因,是治疗ALI/ARDS的首要原则。①积极控制感染:严重感染是引起ALI/ARDS的首位高危因素,又是影响ALI/ARDS的首要原因。因此,在危重病人抢救过程中,应严格无菌操作,撤除不必要的血管内导管和尿管,预防皮肤溃疡,寻找并处理外科感染,以减少医院内感染。对ALI/ARDS并发感染征象的患者,应加强对感染部位的寻找,并应结合血、尿、痰细菌培养和临床情况,选择强有力的抗生素治疗。②积极抢救休克。③静脉输液避免过多过快,晶体液与胶体液以1∶1为宜,参考中心静脉压、血压、肺动脉楔压、脉压与尿量,随时调整输入液体量。④尽量少用库存血。⑤及时的骨折复位、固位。⑥危重病人抢救应吸氧,但应避免长时间高浓度的氧吸入,一般吸氧浓度40%～50%,维持PaO2　60mm Hg。

2.改善通气和组织供氧　ALI/ARDS的严重缺氧,应用鼻导管和面罩吸氧很难奏效,机械通气治疗是纠正缺氧的主要措施。当吸入氧浓度>0.5,而PaO2<60mm Hg,应尽早进行机械通气。早期轻症患者可用无创性鼻(面)罩机械通气,多数患者需要气管插管或切开行机械通气。

3.严格控制输入液体量　严格控制输入液体量,宜保持体液负平衡,每天出入液体量一般控制在入量比出量少500ml左右。

4.多环节减轻肺和全身损伤　目前国内外已试图针对其主要发病环节,进行药物治疗,以减轻肺和全身炎症。①糖皮质激素:糖皮质激素可作用于ALI/ARDS的多个发病环节。很早即用于ALI/ARDS的治疗。目前国内学者不主张常规应用糖皮质激素来防治ALI/ARDS。但对多发性长骨和骨盆骨折并发的ALI/ARDS、急性胰腺炎、误吸等并发的ALI/ARDS,仍主张应用糖皮质激素来治疗。常用的剂量为地塞米松20～30mg/d,疗程宜短,一般为3～5d。②非甾体类抗炎药:此类药物主要包括有前列腺素代谢的脂氧合酶和环氧合酶通路抑制药,如布洛芬、吲哚美辛和氯芬那酸等。早期应用,方可奏效。③血管扩张药:血管扩张药能降低肺血管阻力,改善肺部灌流,实际上它也降低了生理性肺血管低氧性收缩和外周血管阻力,进一步加大ARDS时业已存在的肺内和外周分流,减少氧合。因此,目前大多学者不主张应用血管扩张药治疗ARDS,但有应用山莨菪碱治疗ARDS的报道。以尽早应用为好,量不宜过大,一般用10～20mg/次,每6h静脉滴注1次,病情改善后,即酌情减量或停用,以免血管进一步扩张,加重通气/血流比值失调。

5.肺表面活性物质治疗　糖皮质激素、肾上腺能和胆碱能受体激动药均有此作用。故有人设计氨茶碱+糖皮质激素+异丙肾上腺素的ARDS治疗方案。溴环己胺醇是祛痰药溴己新的代谢产物,可替代糖皮质激素用于ARDS的防治。

6.减轻肺水肿　主要应控制补液量,特别是胶体液量,以免肺循环液体静压增加或大量血浆蛋白通过渗透性增加的肺泡毛细血管膜,在肺泡和间质积聚,加重肺水肿。在血流动力学状态稳定情况下,为减轻肺水肿,可酌用少量利尿药。

7.加强营养支持　ARDS患者机体处于高代谢状态,能量消耗增加,即使在恢复期亦持续较长时间。因此,必须尽早地给予强有力的营养支持。

【经典处方及用药解析】

处方1

0.9%氯化钠注射液　250ml

地塞米松注射液　20mg

用法:1/d　静脉滴注

10%葡萄糖注射液　500ml

酚妥拉明注射液　10mg

用法:1/d　静脉滴注

【适应证】　急性呼吸窘迫综合征患者。

【用药解析】　地塞米松有抗凝和促进肺水肿吸收作用;缓解支气管及血管痉挛;减轻脂肪栓塞或吸入性肺炎的反应;在休克时,阻抑白细胞附着于肺毛细血管床,防止溶蛋白酶的释放,保护肺组织,促进肺表面活性物质的分泌,保护肺泡膜的稳定性,从而纠正急性呼吸窘迫综合征的肺微循环障碍。应用原则是早用、足量、早撤。

酚妥拉明为α肾上腺素受体阻断药,可松弛支气管平滑肌,改善通气功能,松弛血管平滑肌,降低肺动脉压,减轻心脏负荷,减轻肺充血及水肿。较常见的不良反应有直立性低血压、心动过速、鼻塞、恶心、呕吐等。严重动脉硬化、肾功能不全、低血压、消化性溃疡患者禁用。

地塞米松联合酚妥拉明治疗急性呼吸窘迫综合征有较好疗效。

处方2

0.9%氯化钠注射液　250ml

地塞米松注射液　20mg

用法:1/d　静脉滴注

10%葡萄糖注射液　500ml

山莨菪碱注射液　30mg

用法:1/d　静脉滴注

【适应证】　急性呼吸窘迫综合征,应用酚妥拉明有禁忌者。

【用药解析】　山莨菪碱为抗胆碱药,可解除支气管与血管平滑肌痉挛,改善肺微循环障碍。可有面红、口干、视近物模糊等,个别患者有心率加快及排尿困难等。脑出血急性期、青光眼、良性前列腺增生症患者忌用。

地塞米松联合山莨菪碱治疗急性呼吸窘迫综合征有较好疗效。