2014年ACC会议报告了自动除颤器置入与心脏再同步化治疗对比(MADIT-CRT)研究,试验结果表明,心脏再同步化治疗(CRT)可能会成为轻度心力衰竭患者的长期修复措施,CRT给左束支传导阻滞(LBBB)伴随左室射血分数减低和其他心脏起搏治疗适应证的患者带来了获益。
这是一项为期7年的随机对照随访分析,有多个医疗中心参加,LBBB患者置入带有除颤器的CRT(CRT-D)与仅置入除颤器相比,7年的非致死性心力衰竭事件或全因病死率降低了55%。但无LBBB的参试患者则没有获益,表现为全因病死率增高。这一结果同步发表在《新英格兰医学杂志》上。
本研究对1820例随机入选患者,包括691例MADIT-CRT研究中超过平均随访时间2.4年的存活者、854例还需进一步随访至平均5.6年的患者数据进行了分析。长期随访试验是研究亚组结果很好的方式,因为在初级分析中受到患者数量少、可信赖结论少的约束,长期随访会带来更具指导意义的结论。虽然CRT在LBBB患者中的特殊作用已被公认多年,并已写入指南,但仍有人认为某些非LBBB的患者可从置入CRT中获益。现有的研究结果提示,仍然为一些非LBBB的患者置入CRT留有余地的指南应该改变,不仅对LBBB患者置入CRT有所选择,还要避免在非LBBB的患者置入CRT。
早在2009年就有学者报道过本研究2.5年的一级终点结果,CRT组的全因病死率或心力衰竭事件发生率降低了34%,心力衰竭事件风险降低了41%,LBBB患者置入CRT显著获益。
在7年的研究中,通过意向治疗分析,CRT治疗的LBBB患者中已有18%病死,与仅接受除颤器治疗的病情相似者29%的病死率相比,多中心分析结果显示,两组的终点构成比有统计学差异(P<0.001),CRT治疗获益。
以上为调整了入选时的年龄、血肌酐水平、吸烟状态,并分析了入选前3个月的糖尿病,心肌病病因,左心室收缩末期容积指数,体表面积,基线QRS间期,NYHA心功能分级3~4级后的统计结果。
本研究结果提示,无LBBB的患者,置入CRT-D后终点事件无显著改善,调整后的全因病死率显著升高。而置入CRT的LBBB患者的病死率降低了41%,绝对值降低了11个百分点,尤其在增加了β-AR阻滞剂、ACEI或ARB治疗后,会进一步改善存活率。
结论:具有宽QRS波群、但无LBBB的患者不能从CRT中获益,反而有害。
(北京安贞医院急诊35病房 李艳芳 张新勇 金彦彦 译)
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