心力衰竭

心力衰竭简称心衰，是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量，心衰主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成肺淤血和外周水肿，心衰呈进行性发展，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定状态，心功能仍逐渐恶化。它是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，其住院率只占同期心血管病的20%，但病死率却占40%，提示预后严重。

【手术风险评估】　美国纽约心脏病协会（NYHA）一般将心功能分为四级。

Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸，即心功代偿期。

Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。为Ⅰ度或轻度心衰。

Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，日常活动即引起上述症状。Ⅱ度或中度心衰。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。为Ⅲ度或重度心衰。

心功能Ⅰ级，男科手术无禁忌。

心功能Ⅱ级，属中危预测指标，是提示围手术期心血管并发症增高的预测因素，应对患者引起的心衰的基本病因和诱因进行评估，如冠心病、高血压等诱因是否控制，此时手术有一定风险，在取得患者、家属认同，以及术前充分准备后仍可施行男科手术。

心功能Ⅲ级，属高危预测指标，应强化治疗，如果不需要急诊手术，应推迟手术时间，待心功好转再行手术。

心功能Ⅳ级，应取消男科手术。

急性心衰，为手术禁忌。

【术前准备】

1．病史及体格检查　详细询问病史和进行体格检查，发现心衰基本疾病和（或）并存疾病，确定危险分层至关重要，第三心音、心衰体征，包括体循环淤血和肺水肿是围手术期重要危险因素。

2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声检查　LVEF≤40%为左心室收缩功能不全，LVESV（左心室收缩末期容积）是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。

3．B类利钠肽（BNP）　BNP水平低于正常时发生心衰可能性小，阴性预测值高。

4．基本病因和诱因治疗　对心衰基本病因如高血压、冠心病、瓣膜疾病、甲状腺功能亢进给予相应治疗，同时对感染、心律失常、贫血、电解质紊乱即时治疗、纠正。

5．慢性心衰治疗　心衰治疗不仅包括改善血流动力学（利尿、正性肌力药物和血管扩张药）的治疗，而且要长期应用神经内分泌拮抗药修复性的治疗策略，以改善衰竭心脏的生物学功能。具体措施：利尿药减少体液潴留，治疗中注意电解质紊乱、低钾、低镁。正性肌力药物地高辛改善心肌收缩功能障碍。ACEI是治疗慢性心衰的基石，β受体阻滞药能改善临床情况，左心室功能，降低病死率和住院率，用于心功能Ⅱ～Ⅲ级，从小剂量开始，以后逐渐加量。

6．急性心衰治疗　吗啡3～5mg静脉注射；快速利尿：呋塞米20～40mg静脉注射；硝普钠16μg／min逐渐增至50～100μg／min，毛花苷C　0．2mg静脉注射。氨茶碱；糖皮质激素、给氧、诱因处理如AMI、快速心律失常、高血压危象或过多过快输液的防治。

【术中处理】

1．吸氧，氧流量2～3L／min，也可高流量给氧6～8L／min，需要时予面罩加压给氧或正压呼吸、吸氧时加乙醇祛泡。

2．寻找术中心衰诱因，是否输液过快、输液输血过多、快速性心律失常、骤然血压过高，给予相应处理。

3．术中出现急性心衰按急性心衰治疗。

【术后处理】　①继续心衰时治疗方案，ACEI终身服用。②诱因处理：注意输液量、输液速度，避免短期大量补液，注意电解质紊乱，了解有无低钾，术后止痛也很重要，避免因疼痛引起血压过高诱发心衰。

【并发症防治】

1．肺部感染　心衰肺淤血增加了肺部感染的机会，肺部感染反过来加重心衰症状，肺部感染是心衰急性加重的诱因。应尽早给予足够的抗生素，心衰肺部感染时给予强力抗生素静脉应用。

2．肾功能不全　心血管功能调节与肾功能调节密切相关，肾功不全和肾衰竭会影响心血管功能，常可导致心衰，心衰也可影响肾功能引起急性、慢性肾衰竭，心衰合并肾功能不全治疗应致力于可治疗的因素：如高血压的治疗，控制血压在125／75mmHg；糖尿病，严格控制血糖（HbAlc＜7．0%），减轻对肾功能及心功能的损害。应用他汀类药物控制升高的LDL－胆固醇，饮食疗法限蛋白［＜0．6g／（kg·d）］、限盐，以及EPO与磷结合剂、叶酸、维生素B6、维生素B12的应用。

3．顽固性水肿　心衰合并顽固性水肿时严格限制液体入量＜1　200ml／d；限钠摄入量＜2g／d，加大襻利尿药用量，以静脉给药为宜。严重低蛋白血症（＜20g／L）在应用利尿药的同时给予白蛋白增加利尿效果。

4．电解质紊乱　①低钠血症：血清钠浓度＜135mmol／L，低钠血症是心衰进展标志之一，与预后有关，应该用襻利尿药和静脉滴注0．9%Nacl更快纠正，建议每24h纠正不超过8mmol／L，症状重可给予高张盐水，在几个小时内每小时纠正1～2mmol／L，ACEI与利尿药联合治疗常可改善对低钠血症的调节。②血钾异常：包括低血钾、高血钾。低血钾治疗通常用氯化钾口服或静脉补钾。高血钾的治疗：静脉应用钙剂以对抗高钾对心肌传导影响、增加钾向细胞内的转移，胰岛素10U静滴可在10～20min内降低血钾；沙丁胺醇喷雾剂10～20mg，90～120min可降低血钾。③低镁血症：由于摄入少、吸收少、利尿药使用导致肾排泄增加，患者出现乏力、头晕、震颤、房室－传导阻滞或室性心律失常，治疗给予镁制剂口服，2～4mmol／kg，每8～24h1次。

（赵万蓉）