肩关节撞击症的特殊检查

（一）疼痛弧征（painful arch）

【检查方法】 肩关节主动外展活动时，在外展开始的0°～60°无疼痛，当外展60°～120°时有明显的疼痛发生或被卡住的感觉，甚至不能继续上举。而当外展超过120°后疼痛反而不明显，此征称“疼痛弧征”（painful arch）（图1-21）。如果外展达到150°～180°过程中持续疼痛，说明肩锁关节有病变。

【临床意义】 疼痛弧征是检查肩峰撞击导致的肩袖损伤的方法之一。

图1-21　疼痛弧征

疼痛弧征阳性是由于肱骨大结节与喙肩弓（图1-22）或肱骨大结节骨赘增生与肩峰撞击（图1-23）刺激损伤的冈上肌腱创面，特别是在肩关节外展60°～120°时，肩峰撞击冈上肌腱，诱发肩关节疼痛并影响肩关节外展活动。还有学者认为过多的肩关节外展活动或长期的积累性损伤，肩峰下间隙内肩袖组织发生反复磨损加剧肩袖组织炎症反应，也是导致肩关节撞击综合征的原因。

临床上很多患者由于疼痛，长期不敢活动肩关节，导致“冻结肩”。应注意区别 “冻结肩”需要加强外展训练，而“疼痛弧征”阳性的肩袖损伤者，应避免过度外展，否则会加重肩袖组织损伤。

图1-22　肱骨大结节与喙肩弓撞击

图1-23　X线片示肩峰与肱骨大结节骨赘撞击（箭头所示为骨赘生成及硬化）

Hermann等一项关于50例肩峰下撞击症的研究显示疼痛弧征阳性率为48.9%。Calis等报道疼痛弧征的敏感性为32.5%，特异性为80.5%。对于肩袖全层撕裂的患者，敏感性为45%，特异性为78.5%。

（二）Neer肩峰撞击试验（Neer impingement test）

【检查方法】 检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患者掌心向下，然后使患侧肩关节前屈外展做过顶动作（图1-24），如诱发肩关节剧烈疼痛和外展抬举活动受限为阳性。当肩关节前屈内旋位外展抬举，正好肩峰前下方骨赘与肱骨大结节相对应的冈上肌腱的破损处撞击，而诱发疼痛。当掌心朝上进行上述动作时，肱骨大结节旋转到后方，肩峰与肩袖损伤创面躲开了碰撞点，所以疼痛症状不明显。

【临床意义】 肩峰撞击试验（Neer impingement test）是检查肩袖损伤的重要体征之一，Neer于1972年描述了上肢上举引起肩关节疼痛，并于1980年提出了肩峰撞击试验来检查肩峰下撞击症。肩峰下撞击症由冈上肌的肱骨大结节附着端与肩峰前外侧机械性撞击引起肩关节疼痛，多伴有肩部的活动受限和肌力的减弱。Calis报道Neer肩峰撞击试验阳性对肩峰撞击症的敏感性为89%，特异性为31%。MacDonald研究认为Neer肩峰撞击试验阳性对肩峰下滑囊炎的敏感性为75%，对肩袖损伤的敏感性为83%。另外，25%的Bankart损伤和69%的SLAP损伤的患者，也会出现Neer肩峰撞击试验阳性。

（三）Hawkins撞击试验（Hawkins and Kennedy impingement test）

【检查方法】 检查者立于患者体侧，使患者肩关节内收前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下使肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性（图1-25）。

图1-24　Neer肩峰撞击试验

图1-25　Hawkins撞击试验

【临床意义】 Hawkins征由Hawkns和Kennedy于1980年提出，是诊断肩峰下撞击症的主要体征之一，该试验的机制是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外侧方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。Hawkins肩峰撞击试验和Neer肩峰撞击试验因为可以诱发肩峰下撞击引起的疼痛，所以被称为撞击诱发试验。多数学者认为，诊断肩峰下撞击症Hawkins征比Neer肩峰撞击试验更敏感。MacDonald等研究显示Hawkins征诊断肩袖损伤的敏感性为88%，特异性为43%。Calis报道Hawkins征诊断肩峰撞击症的敏感性为92.1%，特异性为25%。

（四）肩峰下注射后撞击试验（Neer impingement injection test）

【检查方法】 肩部疼痛的患者在未明确诊断的情况下，有经验的医师经肩峰下间隙前方入路注射1%利多卡因10ml。适度纵向牵引上肢增加喙肩弓下方的间隙，将注射针头刺入到喙肩弓的前缘下方。注意不要注射到腱性组织和盂肱关节内。如果疼痛显著缓解或肩关节主动活动与被动活动几乎完全改善则为阳性。该试验可以鉴别肩峰下撞击和其他肩部的疾病。

【临床意义】 通过肩峰下注射局部麻醉药，使疼痛症状消失或改善，说明肩峰下间隙存在滑囊炎或肩袖损伤。此试验可明确疼痛是由于肩峰下撞击引起的疼痛或与非肩峰下撞击征引起的肩痛症做出鉴别诊断，临床上常作为诊断的参考标准。