患者一般状况的了解与记录

患者进入诊室的那一刻，医患关系就已经确立。医师要通过直接观察和会话了解患者的一般状况，包括认知能力、交流能力、身体整体情况等。

（一）患者医学史的了解与记录

在对患者的一般状况有了初步的认识之后，要认真阅读并分析患者自己填写的医学史表格，对重要的全身医学问题一定要通过亲自问诊获得肯定。询问现病史，要特别关注心脑血管疾病、糖尿病、神经系统疾病、外伤史、药物敏感史，以及可能与口腔与牙体牙髓病发病与转归相关的全身疾病。过去史中要注意了解头面部外伤史、发育史、药物应用史、系统疾病史等。

全身病史的获取与记录必须力求全面。这不仅对于诊治牙体牙髓疾病、保障患者健康是必要的，也是医疗作为一项社会服务行为所涉及的法律事务的需要。

（二）口腔检查结果

口腔检查应该以患者的主诉问题为起始点，首先明确与患者主诉有关的诊断，给患者必要的交代。但是作为一个负责任的医师，仅有这些是不够的。必须进行系统和完整的全口检查！这不仅对完善的诊断是必要的，也是获得良好的治疗效果所必需的。

口腔一般检查的内容包括牙列的完整性、咬合状态、全部牙齿的牙体牙周状况、唾液状况、口腔黏膜状况、牙槽及颌面骨的状况、口腔卫生与保健状况等。检查应该按照既定的程序进行，不要漏检。检查的内容要如实地记录。记录可以采用表格的形式，也可以采用文字的形式。

口腔特殊检查包括X线影像检查、实验室检查、物理检查、仪器检查等。所有资料均应根据相关规定妥善保存。

与主诉诊断相关的检查内容和结果，需专门详细书写与描述，以支持诊断与治疗的合理性。其他内容可以用表格的形式予以记录。

（三）口腔问题分析与记录

除了对主诉问题的分析与诊断之外，初诊时特别需要对患者整体口腔状况作出分析与判断，包括：①龋危险性评估；②牙周病危险性评估；③患者的口腔习惯、依从性及建议；④治疗建议与计划等。上述内容需要以文字或表格的形式予以记录。