耳神经学诊断

从耳神经学诊断的目的来分析ABR应注意：①波的振幅是否存在或消失；②各波的潜伏期；③峰间潜伏期，特别是波Ⅰ～Ⅴ，波Ⅰ～Ⅲ，波Ⅲ～Ⅴ的峰间潜伏期；④两耳Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期及两耳波Ⅴ潜伏期差（ILD）的对比；⑤波形的可重复性。根据ABR的发生原理和来源，凡是引起听觉传导通路神经纤维变性、压迫的因素都会使冲动传导速度受到阻滞，可表现为ABR各波潜伏期的变化。有关ABR各波的潜伏期，各测听室也应建立各自的正常值。

肿瘤等病变引起听觉通路的神经活动同步不良时，波Ⅰ～Ⅴ的峰间潜伏期可延长。当波Ⅰ未检出时比较耳间波Ⅴ潜伏期差（interaural latency difference，ILD）。正常人的ILD5接近于零，受肿瘤压迫时则ILD5＞零。由于刺激声的强度会影响波Ⅴ潜伏期，所以计算ILD5时应作相应的校正。Hydc等用图5－6所示的校正法对传导性聋耳加以校正。两耳都用85dB nHL测试ABR，传音性听力损失在1 000、2 000和4 000Hz平均为30dB，则有效刺激声强为55dB。两条虚线之间相差0.4ms，这个0.4ms即为校正值。从测得的波Ⅴ潜伏期中扣去这一校正值，即得校正的波Ⅴ潜伏期（图5－6）。也可用同一感觉级的声刺激（dB SL）诱发双耳ABR，此时无需进行上述校正，ILD数值除外了中耳或内耳病变引起的潜伏期改变。

对感音神经性听力减退的波Ⅴ潜伏期校正则较复杂。正如上所述，也可用同一感觉级的声刺激（dB SL）诱发双耳ABR，来比较ILD。

当两耳都能检出清晰的波Ⅰ和波Ⅴ时，还可比较两耳在相同感觉级声刺激时波Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期（IPL）差。如相差0.4ms以上，则为异常。在未记录到波Ⅰ时，可用ECochG的APN1代替波Ⅰ来计算波Ⅰ～Ⅴ潜伏期。

图5－6　对传音性听力减退波V潜伏期的校正

（仿Hyde等，1981）

图5－7　患者，男，45岁，术前左耳听力下降，左ABR I－V＝6.88ms，与健耳（右）比较，ILD＝1.70ms，手术证实为3cm（直径）的听神经瘤

图5－8　患者，女，48岁，术前左耳听力下降，ABR右侧正常，左侧只能引出波Ⅰ，Ⅴ波消失，手术证实4cm（直径）听神经瘤

（一）桥小脑角肿物的诊断

1.听神经瘤或其他桥小脑角肿物　在ABR上主要表现为波Ⅴ潜伏期延长（图5－7）或波Ⅴ消失（图5－8）。一般认为两耳波Ⅴ潜伏期差（ILD）≥0.4ms，Ⅰ～Ⅴ间期＞4.5ms即为蜗后病变的阳性指征。我们观察了101例桥小脑角肿瘤的患者，其ABR可表现为：各波均消失，仅有Ⅰ波，多数表现为Ⅰ～Ⅴ波间期延长（＞4.5ms），其中主要表现为Ⅰ～Ⅲ波间期延长，提示肿物靠近周边。本组资料中未见波Ⅴ幅度＜波Ⅰ的表现。在101例中，除有16例未引出反应，不能判断是否有蜗后病变外，能引出ABR波形者85例，其中80例ABR异常，5例正常。ABR异常率94.1%（80/85）。其中患侧Ⅰ～Ⅴ波间期＞4.5ms者34例，占40%（34/85），对侧Ⅰ～Ⅴ波间期＞4.5ms者17例，占20%（17/85）。患侧仅有Ⅰ波者29例，占34.1%（29/85）。5例ABR正常者，其中3例经CT及 MRI检查证实为听神经瘤，2例经手术证实为胆脂瘤。ABR的表现形式可能与听神经瘤的生长方式及大小有关，当肿瘤未压迫听神经时，ABR可表现正常。本组病例中ABR正常仅占5.0%，说明ABR检出率较高。ABR是一种快速无损伤的可靠检查方法，可作为一种早期诊断桥小脑角占位病变的筛选手段（表5－6）。

表5－7显示当肿瘤＜1cm时，ABR正常2例（2/8，占25%），或主要表现为Ⅰ～ⅤIPL＞4.5ms（3/8，占37.5%）；当肿瘤＞1.1cm后，其ABR各波形消失增多，且出现对侧Ⅰ～Ⅴ波间期＞4.5ms，说明当肿瘤较大时，患侧ABR缺失，但可引出对侧ABR改变.因此当用最高声级刺激仍引不出ABR，很难判断是否为蜗后病变时，要注意观察对侧的ABR。如果出现异常，可能病变范围较大，仍可确定为蜗后病变。所以，应把双侧ABR检测作为常规。

表5－6　桥小脑角占位病变ABR主要表现

表5－7　不同大小听神经瘤的ABR表现及AP出现情况

注：Ⅰ～Ⅲ波间期＞2.5ms的例数实际包含在患侧Ⅰ～Ⅴ波＞4.5ms例数以内（表5－8同）

在ABR检测过程中，患者听力损失的程度及听力曲线的类型对准确解释ABR结果具有一定影响。因此，在做ABR检测前，患者必须先进行纯音测听，以明确听力损失情况。从表5－8可以看出，极重度聋及重度聋者ABR各波消失多（28/50，占56%），必须结合其他检查判断有无蜗后病变；但在极重度聋患者31例中有6例ABR仅出现Ⅰ波，占19.4%（6/31），其他异常表现5例占16.1%（5/31），两者合计占35.5%，可确定为蜗后病变。因此对极重度聋患者不可忽视ABR检查。而在中轻度聋患者，甚至是正常听力者ABR也出现异常，仅有Ⅰ波存在或Ⅰ～Ⅴ波间期＞4.5ms，均可提示为蜗后病变（表5－8）。

表5－9显示81例桥小脑角占位病变患者ECochG的异常表现为AP消失（17/81，占21.0%），－SP/AP≥0.4（25/81，占30.9%）两者合计为51.9%，余为无－SP或－SP/AP＜0.4，占48.1%（39/81）。AP消失表示耳蜗或听神经受损严重而无法诱发出动作电位。当听神经瘤＜1cm时，AP存在占100%，（8/8），直径＞3.1cm时，AP存在占64.7%（11/17）（表5－7），提示肿瘤增大，AP的出现率降低。当桥小脑角占位病变患者ABR异常合并－SP/AP≥0.4，则可能为肿物压迫动脉致供血不足引起的继发性蜗性病变，也有人认为是神经冲动同步化变差所致。

听神经瘤可同时引起前庭功能障碍，最常见的前庭症状是步态不稳，偏倒，重者出现眩晕，因此前庭功能检查，特别是冷热试验对诊断具有较大的价值。在本组病例中，患者半规管功能异常者占92%，ABR表现正常的5例均出现半规管功能低下。因此，前庭功能检查对于桥小脑角占位病变的诊断具参考意义。

表5－8　不同程度听力损失患者的ABR表现

Glasscock等将ABR测听结果与其他检查结果比较，表明除颅后窝脊髓造影外，ABR测听是诊断听神经瘤最有效的办法（表5－10）。特别是早期诊断更有价值。我们曾观察1例，表现为头晕、共济失调。第一次检查时，双耳听力正常，CT阴性，但ABR ILD＝0.52ms，Ⅰ～Ⅴ＝4.56ms，提示左侧蜗后病变。5个月后作第2次检查，左耳全频听力重度下降，未引出ABR，只引出高振幅的CM和低幅度的AP－N1，明确提示蜗后病变，再行CT扫描证实为小脑蚓部肿物（图5－9）。此病例病情发展过程及ABR变化过程证明，早期病变也许听力无障碍，但ABR已有异常改变。在早期诊断方面似乎ABR测听比CT还敏感些。

从部分资料统计情况看，ABR测听判断听神经瘤的准确率是比较高的，均在90%以上（表5－11）。

表5－9　81例桥小脑角占位病变ECochG的表现

表5－10　内听道或桥小脑角肿瘤患者各项检查结果

表5－11　听神经瘤患者听性脑干反应结果比较

2.听神经瘤的位置和大小与ABR的关系　ABR波形和肿瘤的位置、大小有密切的关系，在较大的肿瘤常记录不出ABR。一般将肿瘤的直径＞1.5cm者归于大的。我们观察了一组病例，提示肿瘤大小与Ⅰ～Ⅴ间期明显相关（表5－12）。但在另外一组病例中，肿瘤大小和ABR异常的关系并不密切（表5－13）。而肿瘤的位置、硬度、是否影响内耳供血等则可能是导致ABR异常更为重要的因素。如表5－13中例11（图5－10）中所示在内听道中的小肿瘤可引起很明显的同侧ABR异常。

图5－9　A.患者，女，52岁，1982年5月ABR波形，左耳Ⅰ～Ⅴ＝4.56ms，ILD＝0.52ms，CT阴性；B.与A同一患者，1992年10月未引出ABR波形，可引出AP－N1和CM，CT扫描小脑蚓部肿瘤

图5－10　听神经瘤

患者，男，49岁，右耳听力严重下降，内听道1cm直径的听神经瘤

表5－12　肿瘤大小与各波间期的关系

正常值范围：Ⅰ～Ⅲ间期≤2.58ms，Ⅳ～Ⅴ间期≤2.21ms

表5－13　IDL和Ⅰ～Ⅴ间期与肿瘤的大小无明显相关

（续　表）

3.脑桥小脑角肿瘤对对侧ABR的影响

许多文献报道了一侧脑桥小脑角肿瘤对对侧ABR的影响。局限于内听道的和＜2cm的肿瘤不会对对侧耳给声所引起的ABR有什么影响。如果对侧耳给声，引出异常的ABR（同侧耳给声也引出异常的ABR）则很可能是颅后窝中＞2～3cm的肿瘤的表现。对侧ABR的异常表现可为Ⅰ～Ⅲ间期正常而Ⅲ～Ⅴ间期延长，或Ⅰ～Ⅲ间期延长而Ⅲ～Ⅴ间期正常，或Ⅰ～Ⅲ和Ⅲ～Ⅴ间期都延长，或检不出波Ⅴ而Ⅰ～Ⅲ间期正常或延长。图5－11示患者一侧未引出AP和ABR，虽难判断，但左侧ABR波Ⅴ消失，提示一侧病变较大，引起双侧ABR异常。

图5－11　听神经瘤

患者，男，28岁，右：未引出AP和ABR；左：ABR的V波消失，余正常；CT证实直径为4cm的右侧听神经瘤

听神经瘤对侧ABR异常应与其他原因致的双侧ABR异常相区别，例如双侧听神经瘤及双侧Ⅰ或Ⅲ波不能辨认的重度听力损失。对侧ABR异常也有助于判断肿瘤大小，而且可以预计在术后对侧听力有望改善。

而随着检查技术及影像学的进步，使小听神经瘤的早期发现率明显提高，再加上手术技巧、术中内镜技术及听力检测技术的应用，使听神经瘤手术保留听功能的概率大大提高。术中最常用的听功能监测是脑干听觉诱发电位（ABR）和蜗神经复合动作电位（CAP），可及时发现听觉通路上的损害如牵拉、压迫或内耳血供受阻，以便在听功能发生不可逆的变化之前指导术者调整手术操作方式，进而提高听力保护率。并且可根据术中监测的结果来初步估计患者术后的听力恢复情况。Matthies和Sammi等发现向上、下、内、后、外方牵拉肿瘤神经束及直接牵拉耳蜗神经时均可引起ABR波形改变，如波Ⅴ消失或Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波间潜伏期延长等。而CAP的N1、N2幅度和潜伏期对耳蜗血流下降造成的耳蜗缺氧、缺血更为敏感。

肿瘤影响ECochG及ABR的机制可能有以下二种：①对第Ⅷ对脑神经牵扯或压迫，使神经传导速度改变或使第Ⅷ对脑神经纤维去同步化（desynchronization）；②机械性能干扰第Ⅷ对脑神经和压迫引起耳蜗的供血不足，造成耳蜗病变，故出现优势－SP（－SP/AP＞0.4）（见图5－12），而对对侧ABR的影响则可能是肿瘤使脑干移位，从而使对侧脑干听区间受压。图5－12示一患者为右侧小脑星形细胞瘤，压迫对侧的同时也可有脑室系统受压，引起颅内压增高，导致双侧ABR均异常。推测同侧外侧丘系核受压时可使脑桥下部处的交叉纤维去同步化，从而影响对侧波Ⅴ。

ABR的波Ⅰ和波Ⅴ潜伏期变化均与听力图有关。我们观察了60例单侧平坦型听力下降（伴响度重振现象）患者（其中48例梅尼埃病，12例突发性聋）用同一感觉级（SL）强度刺激，分别引导两耳的ABR，发现患耳的波Ⅴ潜伏期反而比健耳的短（称作负ILD），而且ILD的负值与dB（SL）高度相关（图5－13）。于是对于纯音测听确定为感音神经性聋患者，可用图5－14来区分蜗后病变、高频听力陡然下降，以及平坦型听力下降（伴响度重振）患者。蜗后患者分布在图的右上部分，陡降型听力下降者分布在右下部分，平坦型听力下降者（伴响度重振）则分布在图的左面，Ⅰ～Ⅴ间期反而缩短，ILD呈负值。可见用ABR测听不仅可鉴别耳蜗性还是蜗后病变，还可区分耳蜗性聋的不同类型，但不能区分梅尼埃病还是突发性聋（图5－14）。

图5－12　右侧小脑星形细胞瘤

患者，男，27岁；A.可引出AP，未引出ABR；B.ABRⅠ～Ⅴ＝4.88ms，Ⅲ～Ⅴ＝2.66ms；手术病理证实为右侧小脑星形细胞瘤

图5－13　单耳平坦型听力下降（伴响度重振者）

ILD（ms）与dB SL之关系曲线

图5－14　耳蜗性和蜗后病变患者ILD与Ⅰ～Ⅴ间期分布

粗线示正常人平均值，细线示蜗后病变的界线

（二）早期迷路积水的诊断

Manuel Don等观察正常人在不同截至频率高通滤波的粉红噪声掩蔽的情况下，短声诱发的ABR波Ⅴ潜伏期随截至频率的降低而逐渐延长，但在早期膜迷路积水的患者，其ABR波Ⅴ潜伏期随截至频率的改变无明显变化，这种特点可能有助于对梅尼埃病或早期膜迷路积水的诊断。

综上所述，对于桥小脑角占位病变及脑干肿瘤患者进行诊断时，不应限于单一的纯音测试或ABR检查，而应将ECochG，前庭功能检查亦列为其参考指标。

（三）听觉中枢系统疾患的诊断

除桥小脑角肿瘤以外的脑干病变的ABR表现见表5－14。

表5－14　脑干疾患ABR的主要表现

1.多发性硬化症　是一种脱髓鞘疾病，只影响中枢神经系统，故波Ⅰ多正常。Robinson和Rudge的研究表明，经临床证实有脑损害的多发性硬化症的患者，51%可见到波Ⅴ异常。Shanon等则观察到多发性硬化症患者的ABR波Ⅰ～Ⅴ间期延长，波Ⅱ～Ⅴ明显减小或消失，同时波Ⅴ变得较宽大。Glasscock等也发现多发性硬化症患者的脑干反应显示中枢传导时间异常。他们认为脑干传导时间延长与脱髓鞘过程有关。笔者等观察了20余例多发性硬化等脱髓鞘病变患者的ABR，有近半数病例结果可疑异常或不正常。

我们观察到9例脱髓鞘病（表5－14），除3例表现为ABR波Ⅴ延长外，其余5例主要表现为波Ⅱ～Ⅴ或Ⅲ～Ⅴ或Ⅳ～Ⅴ消失和Ⅱ～Ⅴ不能重复出现，另外还有1例表现为波Ⅴ幅度＜波Ⅰ幅度。图5－15为脱髓鞘病患者ABR变异波形，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ能重复，Ⅳ～Ⅴ波消失。

2.脑干胶质瘤　多见于儿童。当波及脑干和改变原正常结构的外生成分时，会发生精神错乱。Nodar等报道7例此类患儿（2.5～13岁）所测ABR结果，其中4例潜伏期延长，5例波的时程异常，4例间期改变，3例电反应稳定性异常，5例振幅异常，5例波形异常和5例波形消失。全部7例中有6例4项指标阳性，1例两项阳性。作者们认为如测潜伏期—强度函数曲线和波Ⅰ～Ⅴ间期，可无假阳性。这些病例经CT及手术所见与ABR所测病变部位完全相符。图5－16是笔者观察到的由CT证实为脑干胶质瘤成人患者的ABR波形，已侵犯到双侧听觉通路，使双侧ABR均有异常改变。

图5－15　脱髓鞘病

患者，男，54岁，右Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ能重复出现，Ⅳ～Ⅴ消失

图5－16　脑干胶质瘤

患者，男，36岁，A.右耳波Ⅲ消失，波Ⅴ潜伏期延长；B.左耳波Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ消失（与CT结果相符）

3.脑白质营养不良　Ochs等报道10例ABR测试结果，其中7例为家族性脑中叶硬化，2例肾上腺素性脑白质营养不良，1例为其他脑白质营养不良。全部患者ABR中仅见波Ⅰ，偶见微弱的波Ⅱ，其他各波均消失。这种方法能尽早发现无神经症状的早期患者，若结合EEG有助于确定患者的原发部位和病变范围。

4.脑外伤　Seales等曾对17例颅脑钝性外伤做ABR测试。有3例脑死亡者无电反应，2例早期异常，但持续不变，终至死亡；而追踪观察的12例ABR结果，不论最初是异常（3例）还是正常（9例）的都恢复正常。作者们认为早期（创伤后31h内）ABR异常提示脑损害为可逆性，追踪（创伤后3～6d）行ABR测试能判定患者的预后，并有助于判断脑干损害的程度和治疗效果。Makino等研究伴有听觉障碍的头颅部损伤患者，凡表现有神经系统障碍者ABR波Ⅰ～Ⅴ间期及波Ⅳ、Ⅴ振幅与正常人相比有明显异常。

我们观察到4例脑外伤患者，均伴听力障碍（3例单侧听力全频重度下降，1例双侧低频听力下降），除1例有视力减退外其余无其他明显的脑神经症状，ABR均出现异常变化，其中3例仅出现Ⅰ（或AP－N1）而Ⅱ～Ⅴ消失，1例波Ⅲ～Ⅴ间期为3.54ms，显著延长（图5－17），提示病变部位在上橄榄核以上。

图5－17　头部外伤

男，22岁，1981年7月因头部外伤后左耳听力下降；A.左耳ABRⅠ～Ⅲ＝2.12ms（正常），Ⅲ～Ⅴ＝3.54ms，大大超过正常范围（1.83±0.19）；B.右耳正常；刺激强度100dB SPL

5.其他　不少作者认为对于昏迷患者、颅内压增高与脑疝、脑死亡、脑麻痹、脑核黄疸、幼儿惊厥等各种神经系统疾患，ABR测试可以提供极为有价值的资料，为病变诊断及正确治疗提供可靠的依据。

（四）椎基底动脉供血不足

椎基底动脉短暂缺血发作性眩晕（VBTIA）多发生于中老年人，目前认为其发生机制与前庭神经核、耳蜗核等脑干结构短暂的血液灌注不足，神经元代谢受损，突触效能降低，使其参与的协调躯体平衡的功能障碍，出现眩晕及其他症状、体征。前面已经提到ABR测试能客观评估和动态监测听觉通路和脑干缺血的程度。而高刺激重复率诱发ABR的因其刺激时间特殊，对突触功能障碍极为敏感，而突触效能对缺血更为敏感，故高刺激率ABR可敏感地出现比正常人及非VBTIA患者波潜伏期更为延长的结果。我们在临床工作中常用刺激重复率为51.1/s和11.1/s，一般认为前者刺激速率诱发的ABRⅠ～Ⅴ间期较后者延长0.28ms以上即提示为同侧椎基底动脉供血不足。

（五）在其他疾病诊断中的意义

近年还从部分患者记录到短潜伏期的负向听性脑干反应（auditory coustically evoked short latency negative response，ASNR）。Nong等在80例（117耳）重度感音神经性聋耳记录到这种短潜伏期的负向反应，发现其具备以下特点：潜伏期3～4ms的Ⅴ形负波；随着刺激强度的增加，波的潜伏期缩短、振幅增高；具备可重复性；只出现于对重度感音神经性聋耳给强声刺激时；患者具有良好的前庭功能。作者认为，ASNR来自前庭神经或神经核，而在听力正常或轻度损失耳因其与波Ⅰ～Ⅴ交叠而被掩盖。Murofushi等报道在听力正常者中也记录到该电位。而我们的临床听力检查中常发现许多重度感音神经性聋的患儿可记录到ASNR，部分患儿CT检查证实为大前庭水管综合征。因此，有学者提出ASNR可能有助于大前庭导水管综合征的诊断。对ASNR的发生机制及实用价值尚有待于进一步认识。

（六）电听觉研究

随着电子耳蜗植入的广泛推广，使得术前准确评估患者的残存听力和有功能的听神经纤维数量成为合理选择手术适应证的重要依据，这也促进了对电刺激诱发的脑干电位（EABR）的研究。动物试验已有较成功的经验。以豚鼠为例，如果做慢性电极记录，将记录电极植入圆窗龛，电刺激电极植入颞骨鳞部，参考电极放置在另一侧听皮质硬脑膜外。电刺激通过光－电耦合隔离器，电刺激脉冲宽度＜50μs，刺激电流范围0～3 000μA。成功地在动物身上隔离了电刺激伪迹的干扰并记录到了电刺激诱发的ABR波形、原发皮质电位（primary response，PR）以及中枢慢电位（slow centrical responses，SCR；图5－18）。并与声刺激的C－ABR、C－PR、C－SCR进行比较发现：E－ABR的潜伏期比C－ABR短1ms左右，电位振幅小4μV左右，刺激电流的动态范围为34.2～313μA；。E－PR与C－PR的潜伏期相近，幅度小35μV，刺激电流的动态范围为27.5～287μA；E－SCR与CSCR相比潜伏期短3ms左右，幅度小23μV，刺激电流的动态范围为31～287μA。可见电刺激的动态范围只有100倍左右，电位幅度普遍＜声诱发的电位。目前也有报道以电子耳蜗植入后的电极行电刺激诱发ABR，来预估患者术后听力的恢复。但以E－ABR应用到患者术前评估还有待于深入研究。

图5－18　电诱发听性反应的刺激电流动态范围

A.E－ABR；B.E－PR；C.E－SCR；注意在280μA处反应已接近饱和