耳部影像检查和诊断的复杂性与对策

1.耳部结构细小但复杂，既包括骨性结构，又包括神经、肌肉和膜迷路等结构，而且不同的结构可能需要采用不同的检查方法或图像后处理才能显示，这直接导致两个主要困难:一是影像检查方法以及扫描参数、断面或序列比较复杂，很多单位很难获得诊断所需要的图像;二是认识这些结构的正常影像表现确实不容易，很多医师因害怕出错而尽量回避，在心理上产生了抵触的情绪。以上两个困难互相作用，影像检查方法欠缺加大了认识耳部正常结构的影像表现和诊断耳部病变的难度，反过来，逃避学习和分析耳部影像学表现的心理使很多医师对耳部影像检查方法更没兴趣和更恐惧，形成恶性循环。解决此种窘况的对策是:在战略上藐视它，消除回避或恐惧的心理，实际情况是只要采取合适的学习和分析方法，耳部影像学诊断较头颈部其他部位的影像学诊断简单;在战术上重视它，首先掌握耳部大体解剖结构的表现，其次根据耳部结构的特点和推荐的耳部影像扫描规范选择合适的扫描方法(如何选择将在后面介绍)，然后是对照耳部正常影像图谱学习和熟悉耳部正常结构的影像学表现，这一步是关键，必须定期地反复熟悉正常结构影像学表现达到掌握的程度，实际情况是掌握了耳部影像扫描方法和耳部正常结构影像学表现意味着耳部影像学已掌握了60%以上(个人的经验是实际上已掌握了80%以上)，最后是根据耳部的基本影像学表现以及疾病的诊断与鉴别诊断要点分析耳部病变的影像学表现而掌握耳部影像学表现的分析和诊断。个人的第二个体会或经验是每年给自己创造关于耳部影像学表现的讲课机会，给自己压力和动力。当然，每个人都会有自己的方法，这里仅供参考。

2.耳部结构变异多，易误诊为病变。难点是很多变异没有公认的诊断标准并且部分变异的影像学表现与病变非常相似导致判断困难。典型的例子是颈静脉窝高位，公认的诊断标准没有，参考文献提供的诊断标准若隐若现，平时诊断非常不确定，实际上首先要明确的是颈静脉窝高位的临床意义有两点，一是像颈静脉球瘤一样可产生搏动性耳鸣的表现，二是在耳部手术时易损伤颈静脉，根据其临床意义和相关文献，颈静脉窝高位的诊断标准是颈静脉窝上缘达到蜗窗水平。颈静脉窝高位的另一个难点是如何与颈静脉球瘤鉴别，大多数CT或MRI表现较典型，但由于颈静脉窝高位和颈静脉球瘤都可产生搏动性耳鸣，如果颈静脉窝高位伴有大颈静脉窝或颈静脉窝骨质缺损，则二者的CT或MRI表现可非常相似，CT都表现为颈静脉窝扩大或骨质缺损，MRI表现为等信号或混杂高信号，此时CT或MRI鉴别非常困难，而颈静脉窝高位伴大颈静脉窝或颈静脉窝骨质缺损在冠状面的MRV(MR静脉造影)表现为颈静脉清楚显示并较大或伴憩室，颈静脉球瘤MRV表现为颈静脉窝区的颈静脉缺如，这是鉴别二者的最佳无损伤性检查方法。针对变异的对策是:熟悉耳部结构有哪些变异及其表现和诊断标准，本书“颞骨变异”这一节对变异的表现和诊断标准进行了归纳和总结，帮助掌握如何诊断变异以及如何鉴别变异与病变。

3.部分结构或病变需要特殊的断面、检查技术与序列或不同的图像重建和后处理方法才能明确显示或诊断，否则不能显示或误诊。前面提到的颈静脉窝高位伴大颈静脉窝或颈静脉窝骨质缺损就是典型的例子，没有MRV就极可能误诊为颈静脉球瘤。其他典型的例子包括:内耳道内蜗神经缺如需要采用迷路水成像源图像重建的垂直于内耳道内神经的斜矢状面才能清楚显示，上半规管骨质缺损在Poschl位(重建基线垂直于颞骨长轴)诊断较准确而正常上半规管的顶壁在冠状面上可不显示被误诊为上半规管骨质缺损，骨化性迷路炎纤维化早期在CT和包括迷路水成像在内的MRI平扫表现正常而只在增强后T1WI表现为异常强化，较小的听神经瘤只有在增强后T1WI、薄层(2mm或以下层厚)重T2WI或迷路水成像的源图像上显示而CT或MRI平扫常漏诊，这样的例子很多，限于篇幅，不能一一列举。对策是:避免此类误漏诊应根据各种结构和病变的特点选择合适的检查方法，不过这确实很难，即使发生了误漏诊再进行回顾性分析也没有在原来的检查技术或序列上发现异常或错误，这些情况需要在实际工作中发现和总结这些类似的问题，善于学习新技术并进行研究尝试，同时严格按检查规范进行检查，没有捷径可走。

4.耳部临床表现不同，影像学检查流程和检查方法就可能不同，选择检查方法不合适就可能导致误漏诊或白白浪费财力和人力。以最常见的耳聋为例来说明，首先明确耳聋是传导性耳聋、感音神经性耳聋还是混合性耳聋?是否准备进行人工耳蜗植入?然后根据不同的类型选择检查方法。引起传导性耳聋的常见原因包括中外耳畸形、中耳炎、胆脂瘤和窗型耳硬化症等，CT是最佳方法，如伴有或怀疑颅内并发症、侵犯内耳膜迷路、神经或累及乙状窦时，同时行包括增强扫描的MRI检查帮助明确或排除诊断;感音神经性耳聋的常见原因包括听神经异常、听中枢异常、内耳畸形、骨化性迷路炎或耳蜗型耳硬化症等，听神经或听中枢异常采用MRI最佳，耳蜗型耳硬化症采用CT最佳，前面已提到过的骨化性迷路炎采用增强后T1WI和(或)迷路水成像源图像最佳，内耳畸形采用CT或MRI均可，但部分病例需结合CT和MRI;混合性耳聋根据传导性耳聋和感音神经性耳聋的程度来选择检查方法。准备进行人工耳蜗植入的患者进行术前影像评估就比较复杂了，后面将详细阐述这部分。对策是:对临床表现和影像学检查方法以及影像学表现都必须熟悉，善于总结经验。