眼部病变影像学分析思路及诊断原则

(一)检查方法是否规范、适合

需明确以下几点。

1.针对此患者所选择的检查方法比如CT和MRI等是否为适应证，能否满足诊断要求，是否需要继续行CT和MRI增强扫描、CTA、MRA、X线片、X线泪囊造影、MR泪囊造影或CT泪囊造影以及DSA等。

2.扫描参数和序列是否满足诊断需要。

3.扫描或重建基线是否正确。

4.层厚和层间距是否合乎要求。

5.是否有符合诊断要求的多方位断面图像。

6.双侧眼眶层面是否对称。

7.对于CT还需确认是否有符合诊断要求的骨算法和软组织算法重建图像，窗宽和窗位是否合适。

8.对于MRI还需确认是否采用脂肪抑制技术，采用的脂肪抑制技术是否正确。

需强调以下几点。

1.严格掌握各种检查方法的适应证。

(1)眼眶骨折和异物等外伤一般采用薄层CT显示较好，怀疑视神经损伤或伴随颅内并发症时行MRI检查。眼眶骨折可行三维重建观察。

(2)软组织病变选用MRI较好，对于与眶壁骨质接触或有明显骨质改变的软组织肿块患者需行高分辨率CT观察骨质是压迫性改变、骨质破坏还是无改变等。

(3)软组织肿块需行MR增强扫描(包括动态增强扫描)或CT增强扫描。

(4)怀疑或拟诊鼻泪管阻塞应行X线泪囊造影或MR泪囊造影，X线泪囊造影最可靠。

(5)眼眶和眼球异物。X线片常用来排除或筛查有无眼眶和眼球高密度金属异物，要排除或筛查非高密度异物应行MRI或CT;判断高密度金属异物是位于眼球内、眼球壁还是眼球外采用CT最佳;与传统的X线片异物定位法相比，多排螺旋CT(四排或以上螺旋CT)多平面重建尤其是冠状面和斜矢状面测量眼球内异物距角膜缘的垂直距离、距眼轴的垂直距离和位于几点方位等既准确又方便，也减少了患者缝定位圈或定位环的痛苦。尽管国内绝大多数眼科医师还是依靠传统的X线片异物定位法，但有多排螺旋CT的单位应采用螺旋CT多平面重建方法逐渐取代传统的X线片异物定位法，从而引导眼科医师选择此方法，不过需要走的路还将会很长。

(6)如外伤伴搏动性突眼，需同时行海绵窦(包括眼眶层面)CT增强扫描、CTA、MRI或DSA观察海绵窦是否增大，进一步在CTA源图像或DSA图像上观察瘘口情况来明确有无外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘等。

2.眼眶矢状面应采用斜矢状面，正矢状面不能很好地显示眼部结构，但仍有不少医院采用正矢状面。

3.仅有一个断面容易产生误漏诊，仅横断面不能显示眼眶上下壁、眼上肌群、上斜肌、下斜肌和下直肌以及眼眶和眼球上、下象限较小病变，或将上述正常结构误认为病变，或将眼外肌增粗误诊为肿瘤等;仅冠状面不能清楚地显示眼球前后壁的小病变，或前后走行的扁平形病变等。但国内绝大多数医院因经济和效益等原因只行横断面或某一其他断面，很容易产生误、漏诊。建议有多排螺旋CT的单位根据需要采用螺旋CT多平面重建方法重建多个断面，没有多排螺旋CT的单位行直接横断面和冠状面扫描。

4.眼眶骨折和眼眶肿瘤需要同时观察骨质改变和软组织改变，只有一种算法重建的图像会漏掉一些重要信息，导致误漏诊。

5.眼眶的MRI一般需使用脂肪抑制技术，但需注意眼眶脂肪抑制技术容易失败，一部分或全部脂肪未抑制而被误诊为病变，尤其是一部分未抑制的脂肪可表现为肿块误诊为肿瘤。

(二)判断有无病变

1.判断是病变还是假病变征象。

2.假病变征象是指与病变类似的正常结构与变异。

3.诊断病变前一定要先排除把假病变误认为病变的情况。

(1)两侧正常结构发育不对称或变异而把正常结构或变异诊断为增生(增粗)或萎缩。

(2)对正常影像解剖不熟悉。

(3)扫描时两侧眼眶不对称或重建图像上两侧眼眶不对称。

(4)扫描或重建基线不适合。

(5)技术使用不适当。

(6)脂肪抑制技术失败，将未抑制的正常脂肪组织误认为病变。

(三)病变的定位、范围及继发和(或)伴发改变

这是影像检查最重要的作用之一。以下对不同病变的分析思路分别进行叙述。

1.肿块(包括肿瘤和肿瘤样病变)

(1)定位:确定肿块是位于眼睑、眼球、眼外肌(肌锥)、肌锥内间隙、肌锥外间隙、骨膜下间隙、视神经、泪腺窝，还是泪囊窝等。

(2)定量:明确病变是一个还是多个，病变的大小等;是否跨上述多个部位或与邻近结构(颅内、鼻腔与鼻窦、翼腭窝等)相沟通。

对颅眶沟通性病变、鼻眼相关性病变和眼眶翼腭窝沟通性病变等应重点观察眼眶与周围结构之间的自然孔道以及病变导致的骨质破坏或缺损区及其周围的改变情况，自然孔道包括眶上裂、视神经管、眶下裂、鼻泪管和眼眶壁上的小血管神经管道等;周围结构包括颅内、鼻窦和翼腭窝、颞下窝等。

(3)定性:怀疑或拟诊神经纤维瘤病除观察眼眶及周围结构外，还需对颅内、颈部等部位进行影像学检查详细观察是否伴发肿瘤等病变。

对无已知原发肿瘤史而怀疑或需排除眼球或眼眶转移瘤的患者应进行全身检查寻找原发灶，男性患者常需检查肺和前列腺等部位，女性患者常需检查乳腺和肺等部位。

2.外伤

(1)明确骨折累及一个壁还是多个壁。

(2)眶缘有无骨折。眶缘无骨折且骨折向眼眶外移位属于爆裂骨折(blow-out fracture)，眶缘无骨折但骨折向眼眶内移位属于内陷骨折(blow-in fracture);眶缘有骨折属于直接骨折，如伴其他部位骨折属于复合骨折。

(3)描述骨折应描述骨折段长度、骨折段前缘距眶缘距离、骨折片移位情况、眼外肌是否肿胀增粗、嵌顿、离断、眼眶内容物是否疝出。

(4)眼球和眼眶内有无血肿(或出血)与异物。

(5)眼球是否破裂，晶状体有无脱位等。

(6)是否伴外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘导致的眼上静脉增粗和(或)海绵窦扩大。

(7)颅内有无血肿或挫裂伤，颅盖骨有无骨折，眼眶或周围结构有无外伤性脑膜膨出或脑膜脑膨出。

(8)颅底或鼻窦、鼻骨、颞骨等是否伴发骨折。

(9)锐器损伤(包括鼻内镜术损伤)还需观察眼外肌和(或)视神经有无断裂以及颈内动脉海绵窦段是否破裂。

(10)儿童眼部外伤后注意有无骨膜下间隙血肿，一般为迟发。

(四)病变的形态学、密度和(或)信号表现以及强化表现分析

1.圆形或椭圆形肿块是眼眶较常见的肿块，包括的病变种类很多，常可位于肌锥内间隙、肌锥外间隙、泪腺窝和泪囊窝等，较大的肿块可同时累及两个部位或多个部位。以下对常见病变进行分析。

(1)CT表现

均匀等密度:常见病变有海绵状血管瘤、静脉曲张、海绵状淋巴管瘤、较小的神经鞘瘤或泪腺混合瘤等。除静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化以及泪腺混合瘤部位特殊可确诊外，CT很难鉴别其他几种肿瘤，MRI可帮助鉴别。

不均匀密度:有低密度囊性区的病变常为大的神经鞘瘤或泪腺混合瘤，虽然泪腺窝可发生神经鞘瘤，但绝大多数为泪腺混合瘤;有钙化的肿块可见于静脉畸形、眼眶脑膜瘤、泪腺混合瘤和软骨肉瘤等，脑膜瘤明显强化和泪腺混合瘤部位特殊可帮助鉴别。

中央为脂肪低密度，周边为等密度壁，壁可有钙化，见于皮样囊肿。

(2)MRI表现

T1WI呈略低或等信号、T2WI呈高信号:信号均匀，见于海绵状血管瘤、静脉曲张和海绵状淋巴管瘤，海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤动态增强扫描表现为“渐进性强化”，静脉曲张无此表现。海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤常可同时存在，海绵状淋巴管瘤成分多时，则强化速度相对较快;海绵状血管瘤成分多时，则强化速度相对较慢。

T1WI呈等信号、T2WI呈等信号:信号不均匀，内有多发片状长T1长T2信号影，增强后不均匀强化，见于神经鞘瘤或泪腺混合瘤。CT表现为均匀的等密度的较小的神经鞘瘤或泪腺混合瘤，MRI表现也显示为此种表现，与海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤的主要鉴别点为信号不均匀;动态增强扫描没有海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤的“渐进性强化”表现。神经鞘瘤被误诊为海绵状血管瘤的主要原因是没掌握这两个主要鉴别点，神经鞘瘤误诊为海绵状血管瘤可导致术前准备不足而选择前方结膜下入路而不是侧眶切开术，会给手术带来潜在性的并发症包括失明、眼球运动障碍或眼睑下垂等。

T1WI和T2WI呈高信号:采用脂肪抑制技术的增强后T1WI表现为低信号，见于皮样囊肿。

2.局限性不规则病变　是眼眶较常见肿块之一，主要包括炎性假瘤、淋巴增生性病变(包括淋巴瘤)、局限性淋巴管瘤、毛细血管瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、静脉曲张、转移瘤、扁平性脑膜瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤等，可位于肌锥外间隙、肌锥内间隙、泪腺窝、眼睑和Tenon 囊等。转移瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤常有眶壁骨质破坏，神经纤维瘤伴神经纤维瘤病有眶壁骨质缺损和典型的皮肤咖啡色斑，扁平性脑膜瘤常有骨质增生肥厚等改变帮助确诊，其他病变主要基于MＲI 信号和临床病史进行鉴别诊断。有些病变鉴别诊断非常困难，需要复查随诊或活检，需特别关注的是，在怀疑淋巴瘤和横纹肌肉瘤等恶性病变但又不能确诊时，应尽快活检或直接手术获得病理结果，不要延误诊治。以下对常见病变进行分析。

( 1) CT 表现

均匀等密度: 上述所有病变都可表现为均匀的等密度，除上面提到的骨质改变、部分局限性淋巴管瘤表现为均匀低密度影或急性出血时有高密度影以及静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化可作出初步诊断外，一般很难进行鉴别诊断。

不均匀密度: 部分局限性淋巴管瘤、神经鞘瘤和少数横纹肌肉瘤表现为不均匀低密度影，部分局限性淋巴管瘤急性出血时有高密度影，扁平性脑膜瘤有高密度影，少数泪腺腺样囊性癌可表现为有多发片状高密度的泪腺窝局限性不规则扁长形肿块。

( 2) MＲI 表现

T1WI 呈略低或等信号、T2WI 呈高信号: 见于毛细血管瘤、静脉曲张、淋巴管瘤和横纹肌肉瘤等。淋巴管瘤在MＲI 上一般都有亚急性出血形成的片状高信号及不同时期的出血表现，毛细血管瘤和淋巴管瘤可有较大血管形成的流空信号影，毛细血管瘤一般在出生后6 个月内发病，淋巴管瘤在出生6 个月后发病; 突然或迅速发生眼球突出的见于横纹肌肉瘤和自发急性或亚急性出血的淋巴管瘤以及静脉曲张发生感冒时; 静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化，处于亚急性出血的淋巴管瘤MＲI 表现为高信号等可帮助确诊。

T1WI 呈略低或等信号、T2WI 呈低或等信号( 与脑白质信号相比) : T2WI 呈很低信号影一般见于硬化性炎性假瘤和鼻咽癌侵犯眼眶，鼻咽癌侵犯眼眶一般在眼眶MＲI 上可见鼻咽部肿瘤，因此，T2WI 呈很低信号时首先观察有无鼻咽部肿瘤，排除鼻咽癌侵犯眼眶后再诊断炎性假瘤。T2WI 呈略低或等信号主要见于淋巴增生性病变( 包括淋巴瘤) 、横纹肌肉瘤及少数炎性假瘤，尽管理论上横纹肌肉瘤及炎性假瘤病史短有助于鉴别诊断，但实际工作中病史有时并不可靠，此类情况需要尽快活检或直接手术获得病理结果，不宜复查随诊。近几年来，MＲI 动态增强扫描曲线可帮助鉴别炎性假瘤、淋巴细胞增生、淋巴瘤以及横纹肌肉瘤，但目前病例数并不多，还有待进一步研究后再推广。神经鞘瘤T1WI 和T2WI 信号不均匀，有实性等信号改变和散在片状长T1长T2信号影，增强后不均匀强化。神经纤维瘤常有神经纤维瘤病的表现。

T1WI 和T2WI 呈高信号: 主要见于伴亚急性出血的淋巴管瘤，采用脂肪抑制技术仍呈高信号。

3. 弥漫性不规则病变主要包括弥漫性炎性假瘤、淋巴瘤、弥漫性淋巴管瘤、病变弥漫的神经纤维瘤病、横纹肌肉瘤和鼻咽癌侵犯眼眶等，广泛累及眼眶各间隙和结构，CT 密度和MＲI信号表现与局限性不规则病变基本相同，因此诊断和鉴别诊断与局限性不规则病变基本相同。

4. 视神经病变主要包括视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤、视神经炎、眼球恶性病变侵犯视神经、视神经转移瘤和视神经结节病等。视神经胶质瘤临床表现为先发生缓慢进展性视力下降，后有眼球突出，儿童视神经胶质瘤常伴有神经纤维瘤病; 视神经鞘脑膜瘤表现为先有眼球突出后有视力下降，且到晚期病变很大时视力才有明显下降; 视神经炎和视神经结节病常表现为迅速发生的明显视力下降，多发性硬化、视神经脊髓炎和结节病等还可伴有颅内和脊髓病变等其他改变; 眼球恶性病变侵犯视神经和视神经转移瘤常有原发病变。能帮助鉴别诊断的主要影像学表现: CT 显示钙化支持视神经鞘脑膜瘤，眼球内原发恶性病变可直接侵犯视神经，“双轨征”不支持视神经胶质瘤、视神经炎、视神经结节病和视神经转移瘤，结合临床表现可帮助明确诊断。

5. 泪腺窝病变主要包括泪腺本身的肿瘤即泪腺良性混合瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤、炎性假瘤、淋巴增生性病变和皮样囊肿。形态学可分为两大类: 一类为圆形或椭圆形肿块，主要见于泪腺良性混合瘤、大部分泪腺恶性上皮性肿瘤和皮样囊肿。皮样囊肿CT 密度和MＲI 信号表现有特征，良性混合瘤有分叶但边界清楚且邻近的眶壁骨质改变为压迫性改变，大部分泪腺恶性上皮性肿瘤邻近眶壁骨质改变为破坏性改变和( 或) 边缘不规则; 另一类为局限性不规则长扁形肿块，肿块后缘呈锐角，主要见于炎性假瘤、淋巴增生性病变以及少数泪腺恶性上皮性肿瘤( 主要是腺样囊性癌) ，泪腺恶性上皮性肿瘤一般伴眶壁骨质破坏，而炎性假瘤和淋巴增生性病变不伴骨质改变，炎性假瘤与淋巴增生性病变的鉴别已在局限性不规则病变中详细叙述。

6. 内眦部病变主要包括眼睑肿瘤、炎性假瘤、淋巴增生性病变、横纹肌肉瘤、毛细血管瘤、淋巴管瘤和囊肿等。囊肿比较特殊，影像上诊断容易。炎性假瘤、淋巴增生性病变、横纹肌肉瘤、毛细血管瘤和淋巴管瘤已在前面详细叙述。眼睑肿瘤类型比较多，不同类型有不同表现，影像学表现没有显著特征，不但各型之间鉴别有一定难度，而且还与发生在此区的炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤鉴别有时也有一定难度，不过，病变比较表浅，很易活检或直接手术获得病理结果。

7. 眼外肌增粗主要包括Graves 眼病、炎性假瘤、淋巴增生性病变、转移瘤和横纹肌肉瘤等。Graves 眼病主要表现为眼外肌肌腹增粗而肌腱一般不增粗，炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤眼外肌肌腹和肌腱均增粗，炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤之间的鉴别前面已详细叙述，眼外肌转移瘤一般呈结节状增粗。

8. 眼球内病变有特点的几种病变表现:

(1) 临床表现为白瞳症的患者，CT 表现为眼球内高密度钙化的病变的鉴别: 3 岁以下、眼球内有高密度钙化的肿块、眼球正常或增大支持视网膜母细胞瘤; 出生后不久即出现白瞳症、小眼球和高密度纤维组织影位于晶状体后方支持原始永存玻璃体增殖症( persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV) ; 5 ～ 8 岁、眼球大小正常、眼球内高密度影和增强造影检查或眼底荧光血管造影显示眼底多发血管异常支持Coats 病; 如果不符合上述几种病变，则考虑眼球内炎，要仔细询问病史弄清原因帮助确定眼球内炎的诊断，常有眼球内猪囊尾蚴病继发引起的眼球内炎被误诊为视网膜母细胞瘤和Coats 病等。

(2) 眼球壁高密度影常见于脉络膜骨瘤，CT 诊断较容易，但应与视盘疣鉴别，视盘疣高密度影位于视盘，病变较小，常为双侧。

(3) 葡萄膜黑色素瘤特征性表现为蘑菇形的短T1短T2信号影和肿块强化。如果不是蘑菇形而是梭形的眼球壁肿块，则需要鉴别几种表现为短T1 短T2 信号影的病变，此时判断是否强化很重要，由于T1WI 是高信号，判断是否强化的可靠方法是MＲI 动态增强扫描的信号强度-时间曲线观察，无强化考虑为视网膜下积液、脉络膜下积液或眼球内局限性出血，强化一般考虑为黑色素瘤、转移瘤或炎症，检查全身有无原发恶性肿瘤可确定是否为转移瘤，而炎症一般表现为基底部较广而病变高度相对较小的眼球壁肿块，黑色素瘤表现为高度相对较大的眼球壁肿块，如鉴别确实困难，可短期复查观察病变变化情况帮助诊断，仍有困难，行玻璃体切割术进行诊断。

(4)脉络膜血管瘤MRI特征表现为梭形长T1长T2信号，增强后明显强化，诊断较容易，影像学检查目的主要是排除其他肿瘤帮助确诊或检眼镜不能看清眼底时明确病变本身情况。

9.眶壁骨质改变

(1)发育异常

眶腔小，双侧蝶骨大翼位置偏前内，双侧颞骨鳞部位置偏外，颞窝变浅，主要见于Crouzon综合征。

眶骨骨质缺损，主要是蝶骨大翼缺损，可伴蝶骨小翼及筛窦等骨质发育不良，也可伴脑膜脑膨出导致搏动性眼球突出，见于神经纤维瘤病。

骨质增厚呈磨玻璃样改变，周围一般不伴软组织肿块影，如累及多骨支持骨纤维异常增殖症的诊断，如仅累及一骨、较局限且周围有骨性包壳则支持骨化性纤维瘤。二者病理表现基本相同，都属于骨纤维增殖性病变，鉴别非常困难，病理诊断为哪一种常根据影像或临床表现来确定，如影像鉴别确实较难，可诊断为骨纤维增殖性病变。

(2)眶壁骨质破坏

弥漫骨质异常:MRI显示双侧眶骨和颅底骨骨髓腔脂肪高信号影为低信号病变影取代，增强后强化，在采用脂肪抑制技术增强后T1WI显示较好，同时在某一眶壁出现局部溶骨性骨破坏或放射状骨针以及邻近骨破坏区的不规则肿块，见于儿童神经母细胞瘤转移和白血病浸润等。虽然儿童骨髓腔常有红骨髓，MRI显示双侧眶骨和颅底骨骨髓腔亦为低信号影，但增强后没有强化。

溶骨性骨质破坏:以眶壁骨髓腔为中心的溶骨性骨质破坏伴软组织肿块主要见于转移瘤、组织细胞增生症和横纹肌肉瘤，组织细胞增生症和横纹肌肉瘤一般见于儿童和青少年，儿童转移瘤常有双侧眶骨和颅底骨骨髓腔弥漫性异常。以骨皮质为中心的溶骨性骨质破坏主要见于泪腺恶性上皮性肿瘤和泪囊癌等。

眶骨增生肥厚:主要见于扁平性脑膜瘤、视神经鞘脑膜瘤等。

眶骨压迫性改变:主要见于与眶骨邻近的各种良性肿瘤和肿瘤样病变。

10.颅眶沟通性病变

(1)通过视神经管沟通的主要包括视神经和视交叉胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤和视网膜母细胞瘤侵犯视神经和视交叉等。

(2)通过眶上裂沟通的主要包括脑膜瘤、神经源性肿瘤、Tolosa-Hunt综合征、炎性假瘤、眼眶和海绵窦皮样囊肿以及鼻咽癌同时侵犯海绵窦和眼眶等。

(3)通过眶骨穿支血管间隙沟通的病变或骨质破坏缺损区沟通的眶颅沟通性病变主要包括扁平性脑膜瘤、转移瘤、泪腺恶性上皮性肿瘤侵犯颅内等。

Tolosa-Hunt综合征是主要累及海绵窦的非特异性炎性病变，主要临床表现为迅速发生的深部眼眶疼痛、头痛和复视以及眼球运动障碍等，主要影像学表现为海绵窦软组织影和(或)眼眶软组织影，结合临床表现和影像学表现可诊断。上述提到的其他病变已在前面叙述，不再重复。

11.鼻眼相关性病变指同时累及鼻窦与眼眶的病变。主要的病变有:黏液囊肿、炎性病变、鼻窦恶性肿瘤累及眼眶和骨瘤等。黏液囊肿、炎性病变和骨瘤影像学特征显著，诊断明确。鼻窦恶性肿瘤累及眼眶的病变定性有一定困难，需结合临床表现进行诊断和鉴别诊断，但最终确诊需要活检或手术获得病理结果。

(五)诊断意见(或印象)

1.肿块的诊断　左(右)侧眼眶肌锥内间隙(肌锥外间隙、泪腺窝或颅眶沟通性等，如累及眼眶其他结构或眼眶周围结构，在这里要明确写出)肿块，(以神经鞘瘤为例)考虑为神经鞘瘤可能性大;伴随的其他诊断。如果检查方法不能做出诊断或诊断确实较难时，应建议还需行什么别的检查或需排除的诊断。

2.眼外肌增粗的诊断　左(右或双)侧下直肌［内直肌、外直肌、眼上肌群和(或)上下斜肌，这里需特别说明的是上直肌与上睑提肌增粗同时存在，常称为眼上肌群］、肌腹和(或)肌腱增粗，考虑为Graves眼病(或炎性假瘤、淋巴增生性病变等)可能性大;伴随的其他诊断。

3.眼眶骨折　左(右或双)侧下壁［和(或)内壁、外壁等］爆裂骨折(或直接骨折)或复合骨折;伴随的其他诊断。眼眶骨折要努力明确诊断，司法鉴定机构需要明确的诊断而不是模棱两可的诊断(如左侧下壁骨折可能性大)，对于确实难以确定是否有明确骨折的病例，可建议2周后复查来进一步明确诊断。另外，司法鉴定机构有时要求明确是新鲜骨折还是陈旧骨折，须客观而谨慎地分析，附近眼外肌肿胀增粗和血肿支持新鲜骨折。

4.异物　左(右或双)侧眼球内(眼球壁、眼球外眼眶内等)高密度(低密度或低信号等)异物一枚(或多枚);伴随的其他诊断。