视力下降视网膜血管阻塞怎么治疗

一、视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）分为视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）、分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）及视网膜睫状动脉阻塞（retinal ciliary artery occlusion）。视网膜动脉阻塞引起相应视网膜缺血、缺氧、水肿，视细胞迅速死亡，从而导致不同程度的视力丧失。其发病率为1／5　000，多见于老年人，男女之比约为2∶1。

【病因与发病机制】　本病多见于高血压（64%）、糖尿病（24%）、心脏病（28%）、颈动脉粥样硬化（32%）的老年人，有时亦可见于术中或术后的高眼压、眶内高压等情况，如玻璃体视网膜手术、眼眶手术术中和术后高眼压以及手术直接损伤或刺激产生的应激反应等。偶见于年轻患者。导致视网膜血管发生阻塞的直接原因主要为血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变和血栓形成以及从外部压迫血管等，可为单因素致病，也可以是上述多因素综合致病。筛板和视网膜血管分叉处是阻塞的好发部位。

【临床表现】　根据视网膜动脉阻塞的部位分为中央总干阻塞、分支阻塞、前毛细血管小动脉阻塞和睫状视网膜动脉阻塞。

1．视网膜中央动脉阻塞　发病突然，一眼无痛性视力急剧下降甚至光感丧失，此前可有一过性视力丧失并自行恢复的病史。患眼瞳孔中等散大，直接对光反应明显迟钝或消失，间接对光反应灵敏。典型眼底表现为后极部视网膜灰白水肿，黄斑呈红色即“樱桃红点”（cherry　red　spot），系因黄斑无神经纤维层，视网膜水肿较轻，透见脉络膜毛细血管所致。视盘颜色变淡，边界模糊，动脉明显变细且管径不均匀，甚至呈串珠状，偶见红细胞在狭窄的管腔内滚动。如有栓子，在视盘表面或分叉处可见管腔内有白色斑块。一般视网膜动脉阻塞出血较少见。眼底荧光素血管造影因阻塞部位和严重程度的不同而不同，可以显示视网膜阻塞支动脉充盈时间延长，动静脉血流变细，视网膜循环时间延长。数周后，视网膜水肿消退，逐渐恢复透明而恢复正常色泽，但血管仍细，黄斑区可见色素沉着或色素紊乱，视盘颜色明显变淡或苍白。

2．视网膜分支动脉阻塞　颞侧分支常受累，尤以颞上支动脉多见。眼底可见沿该血管分布区视网膜呈扇形或象限形乳白色水肿。视野呈象限缺损或弓形暗点，荧光血管造影可见阻塞动脉和相应静脉充盈延迟。

3．睫状视网膜动脉阻塞　大多数位于视网膜乳头黄斑区，眼底呈一舌形乳白色水肿区，如睫状视网膜动脉走形供应黄斑，则中心视力严重受损，如不供应黄斑则中央视力影响不大。

4．前毛细血管小动脉阻塞　可见于高血压、糖尿病、白血病等，呈棉絮状渗出斑，荧光血管造影可见斑状无灌注区，邻近毛细血管扩张，晚期荧光素渗漏。根据阻塞范围大小和部位，视力可正常或下降，视野正常或有暗点。

【诊断】　有典型病史和眼底改变者诊断并不困难。需与前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AINO）鉴别。一般前部缺血性视神经病变视力损害较轻，眼底无黄斑樱桃红改变。多数为部分视野缺损，且缺损区与生理盲点相连。视网膜荧光血管造影检查（FFA）示视盘充盈不均匀，可资鉴别。

【治疗评价】　一般预后不佳，视网膜缺血超过90min光感受器的死亡将不可逆转，故视网膜动脉阻塞需急诊处理。如果无大片视网膜水肿且初起视力在眼前手动和1米数指以上者，预后较好。如果为完全的机械阻塞，常造成视力永久丧失。

1．常规治疗

（1）眼球按摩：用两手示指于眼睑上面交替压迫眼球，可使眼内压急剧上升和降低，引起视网膜动脉管径的改变以解除阻塞。

（2）前房穿刺：使眼压突然降低以扩张视网膜血管，改善血液循环。

（3）通过局部和全身用药来降低眼压：如碳酸酐酶抑制剂的应用。

（4）二氧化碳混合吸入：一般吸入90%氧和10%二氧化碳，一方面可直接供氧，另一方面二氧化碳还有扩张血管的作用。另外，还可用高压氧舱治疗，因为在高压氧条件下，脉络膜能供氧给视网膜全层，从而利于视网膜功能的恢复。

（5）球后注射血管扩张剂：如阿托品或妥拉苏林。

（6）口服和吸入药物：舌下含硝酸甘油或吸入亚硝酸异戊脂，口服己酮可可碱改善视网膜血流。

（7）抗凝：可静脉滴注尿激酶。注射肝素钠或口服双香豆素等。但高血压和心功能不全者慎用。

（8）中医治疗。

2．最新治疗

（1）兴奋性氨基酸受体阻滞剂——右甲吗南（美沙芬）（Dextromethorphan）的应用：研究表明美沙芬可用于缺血性眼病的治疗，如视网膜中央动、静脉阻塞，NMDA受体拮抗剂可有效地减少视网膜受损的范围和促进受损视网膜神经元的恢复。Yoon等实验表明，缺血前给予美沙芬可保护视网膜组织避免缺血造成的损伤，同时也表明具有神经兴奋作用的NMDA的受体，在临床上与缺血性视网膜损伤过程有关。兴奋毒性损伤的机制似乎只适用于视网膜内部有突触连接的神经元。但组织学和电生理数据表明：光感受器和视网膜内部神经元均受到美沙芬治疗的保护，均未发生缺血性损伤。这可能是由于兴奋毒性突触连接也与光感受器紧密接触，或由于其他机制。光感受器或视网膜色素上皮细胞对兴奋性氨基酸敏感。这些物质一旦由受损的神经元释放，就能通过扩散到达视细胞外段。临床上，这些兴奋的神经元损伤似乎与细胞肿胀和细胞坏死有关。虽然美沙芬不是最强的NMDA拮抗剂，但由于此药已安全用于人，已有很好的临床效果。

（2）动脉导管向眼动脉注入纤溶剂：Schmidt等首次报道了关于视网膜中央动脉阻塞的对照研究，14例患者经股动脉导管向眼动脉注入尿激酶，其中4例视力有显著提高，5例轻度改善，其余5例无任何改变，对照组中4l例患者接受眼部按摩，眼前房穿刺和己酮可可碱（Fentoxifyiline）治疗，其中仅1例视力有提高。Schmidt等得出结论，若患者最初视力好于手动，视网膜中央动脉发生阻塞后4～6h内接受局部纤溶剂治疗（LIF），视力预后可得到改进。

（3）玻璃体灌注：玻璃体灌注是通过向玻璃体腔灌注，为视网膜供应养料 （氧和葡萄糖）和其他化合物 （维生素和药物），同时排除代谢物（乳酸盐）。B1air等发现玻璃体灌注在改善视网膜组织病理学和ERG结果方面起决定性作用。组织病理学资料表明，缺血所造成的严重损害通常发生在视网膜外层 （视网膜易发生缺血的部位），然而许多视网膜血管阻塞的实验动物模型显示视网摸内层也发生损伤，且这种损伤在缺血发生30min后开始进行玻璃体灌注时消失。这表明玻璃体灌注也可治疗视网膜内层缺血性损伤，机制是视网膜内层比外层易从玻璃体灌注液中吸取营养成分。玻璃体灌注可作为一种眼动脉或视网膜动脉阻塞的有希望的治疗方案，其疗效与灌注液的成分 （如氧气、葡萄糖和其他化合物）及温度（室温）代谢物的排除有关。故还需进一步研究促进视网膜存活的技术，此方法应用于临床还需克服一些实践和理论上的困难。玻璃体灌注应用于临床有无作用及起何作用仍需进一步研究。

（4）玻璃体内氧源的应用：Ben等提出一种为缺血的视网膜内层直接供氧的新方法，即玻璃体内的氧源 （是将由几束可透氧膜制成的导管插入玻璃体腔内）的应用。供氧后，ERG中b波部分恢复。视网膜血管阻塞的实验动物模型用100%的氧治疗时，b波振幅恢复。玻璃体氧源一旦停止供氧，其ERG中的b波振幅降低，低于阻塞后的水平。实验表明，通过玻璃体向视网膜内层供氧不仅可代替通过视网膜循环的正常供氧，而且还可避免对其他器官的影响。不管来自导管的氧扩散梯度如何，视网膜最缺血区域（视网膜内层），由于其靠近氧源，故其从玻璃体氧合作用中最受益。由于玻璃体内氧源为缺血的视网膜内层直接供氧，故可延长视网膜的存活时间，为其自发恢复或补救治疗显效提供机会且无任何全身或视网膜的氧毒性损坏的发生，Ben等建议此方法可作为视网膜中央动脉阻塞急性发作的临时处理方法。但在此方法真正应用于临床之前，还需进一步研究技术上的改进，如导管的设计及使用的方法等。

（5）神经按摩和球后埋线术：按摩可刺激视神经周围血管网，促进血管扩张，同时也可刺激视网膜中央动脉，改善局部供血功能；按摩还可刺激视神经，使其兴奋。球后埋线所用的羊肠线是一种蛋白质，对球后组织起刺激作用，使局部充血，血管扩张，缓慢吸收，可达到长期兴奋神经，扩张血管的目的，以期恢复视功能。

（6）氩激光的应用：视网膜动脉由于栓子造成的阻塞，尽管得到早期及时的治疗，但仍可导致永久性的视功能丧失，部分是由于栓子移位失败。Dutton等用低强度的氩激光长时间击射，成功地溶解预先推测的胆固醇栓子，恢复了视网膜的血流灌注。

（7）葛根的应用：谷万章等用葛根注射液肌注治疗视网膜动脉阻塞71例，通过治疗前后的视力、视野变化进行疗效分析发现有效率为71%。可能的机制是葛根改善视网膜微循环，缩短视网膜动脉阻塞眼的视网疾循环时间，改善血液流变学状态，降低血液黏稠性，从而使视网膜供血得到改善，使部分未完全坏死的神经元恢复功能。

视网膜动脉阻塞对视功能有毁灭性的损害，其治疗方法虽然近几年有了新进展，但仍需进一步研究。随着对视网膜缺血细胞水平研究的深入了解和周密的临床对照试验的进行，许多问题都将逐步得到解答。

【视网膜中央动脉阻塞的循证医学】　由于CRAO的视力结果非常差。Beatty等对采用局部动脉内纤维蛋白溶解（local intra－arterial fibrinolysis，LIF）治疗CRAO的16项非随机的回顾性研究进行了荟萃分析。接受治疗的患者共计100名，使用的纤溶剂为尿激酶（占42%）和重组的组织血纤维蛋白溶酶原激活物（占58%）。结果发现在急性CRAO患者中，LIF治疗后最终视力达1．0及以上的为14%（而在自然病程组仅为9%），视力0．5及以上的为27%（而在各种传统治疗组仅为18%～21%），最终视力在0．05及以下的患者达60．6%，其中4例患者出现严重的潜在并发症，但是没有一个患者出现永久性的神经损伤。结果表明，动脉内纤溶治疗比传统治疗获得的视力稍好，但应行进一步随机对照实验证实，并注意纤溶治疗的禁忌证和严重并发症。

二、视网膜静脉阻塞

【概述】　视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是临床比较常见的致盲性眼底病，仅次于糖尿病视网膜病变。其特点是静脉扩张迂曲，沿静脉分布区域的视网膜有出血、水肿和渗出。患者多为中年以上，男性稍多于女性。常单眼发病，左右眼无差别；双眼发病者较少，占3%～6．8%，且常先后发病，很少同时受累。

【病因及发病机制】　视网膜静脉阻塞常为多因素致病，主要与动脉供血不足、静脉管壁损害、血液流变性改变及血流动力学改变等有关，同时受眼压和眼局部病变的影响。老年患者较多，与心脑血管疾患、动脉硬化、高血压、糖尿病等关系密切，也有患开角型青光眼或假性表皮剥脱症。此外，外伤、口服避孕药或过度疲劳等均可为发病的诱因。

【分类及临床表现】

1．分类　 文献中有多种分类法：①按引起阻塞的原因可分为硬化性、炎症性两种；②按阻塞部位可分总干、分支及半侧阻塞三种；③按阻塞程度可分成完全和不完全两种；④按有无动脉供血不足可分非缺血性（淤滞性）与缺血性（出血性）两种，此种分类对临床上决定是否激光治疗有着十分重要的意义。

2．临床表现

（1）视功能损害：因阻塞程度及是否累及黄斑部而异。黄斑部一旦受到波及，中心视力突然或于数天内显著下降，严重者仅存眼前指数或手动。当静脉阻塞而仍保持一定视力时，周边视野常无影响或有与阻塞区相应的不规则向心性缩小；中央视野则常因黄斑部及其附近损害而有中心或旁中心暗点。

（2）眼底所见：眼底改变因病程早晚、阻塞位置、阻塞程度的不同而有所不同。

①视网膜中央静脉阻塞：视网膜中央静脉阻塞常分为缺血型及非缺血型。

非缺血型视网膜中央静脉阻塞：所有视网膜中央静脉分支轻度扩张迂曲，广泛点状火焰状出血、黄斑水肿伴视力下降，有或没有轻度视盘水肿。荧光血管造影显示视网膜循环时间延长，毛细血管通透性增加，少量视网膜缺血区。Zegarra等观察了23例非缺血型视网膜中央静脉阻塞眼，11眼（48%）完全缓解，5眼（22%）进展为完全阻塞，7眼（30%）部分缓解，前节新生血管极少。

缺血型视网膜中央静脉阻塞：严重、广泛的视网膜出血及水肿，静脉明显怒张，常有较多棉絮状斑，荧光血管造影显示广泛毛细血管无灌注（后极部视网膜缺血区＞10个视盘面积）及视网膜循环时间延长，视力预后不佳，仅约10%的眼视力在0．05以上。

②视网膜分支静脉阻塞：分支阻塞常发生于动静脉交叉处，以颞上支最常见，其次为颞下支，再次为鼻侧支。在分支阻塞时，上述各种眼底改变（出血、渗出、管径扩张、行经迂曲等）限于该分支引流区域，但颞上或颞下支阻塞可波及黄斑部。高血压、糖尿病、动脉粥样硬化或远视是发生视网膜分支静脉阻塞的重要诱因。

3．转归　静脉阻塞后，随着侧支循环的逐渐建立，血循环可有自行缓慢恢复的倾向。大约半年左右，视网膜水肿、出血逐渐消失，可见与血管平行白鞘或管状白鞘、微血管瘤、色素紊乱、视网膜前膜及下膜形成、硬性渗出、视网膜及虹膜新生血管以及新生血管性青光眼等。视网膜中央静脉阻塞研究组对725例视网膜中央静脉阻塞患者前瞻性随访3年发现，视力预后取决于发病时的视力。视力在0．5以上的65%患者其视力维持在相同范围内。视力为20／50～20／200者，19%患者视力提高好于20／50，44%维持在中间水平，37%最终视力低于20／200。就诊时视力低于20／200，不论其是否有无灌注区，80%最终视力低于20／200，最初4个月发生眼前节新生血管的几率最大，以后逐渐降低；1／3非缺血型最终转变为缺血型。而50%～60%视网膜分支静脉阻塞患者的视力1年后维持在0．5以上。

荧光血管造影：荧光血管造影显示静脉充盈时间延迟，管壁渗漏，毛细血管扩张迂曲，部分病例出现大片毛细血管无灌注区，并可见微动脉瘤（microaneurysm，MA），视盘荧光素渗漏。晚期可见视网膜或视盘侧支循环建立，部分病例视盘和（或）视网膜新生血管形成时，可见明显荧光渗漏。

【诊断】　对于较年长的患者，单眼突然视力障碍，眼底中央或分支静脉扩张迂曲，沿血管较多浅层出血，特别是患有高血压、动脉硬化和心脑血管病者，临床即可作出视网膜静脉阻塞的诊断。年轻患者，视网膜出血达到周边，须与视网膜静脉周围炎鉴别，后者的出血及血管伴白鞘或血管白线多位于周边部，双眼应充分散瞳检查，在患眼玻璃体浑浊不能检查眼底时，检查另眼周边视网膜可有血管炎症或出血表现。此外，应与糖尿病性视网膜病变鉴别，后者双眼眼底均有病变，可程度不同，多以深层出血点为特点，伴血糖增高。

【治疗评价】

1．保守治疗

（1）急诊处理：一经确诊，立即吸入亚硝酸异戊脂，每次0．2ml，每隔1～2h再吸入一次，连续2～3次；舌下含服三硝基甘油酯片，每次0．3～0．6mg，每日2～3次。球后注射阿托品或妥拉苏林12．5～25mg，以扩张视网膜动脉及解除痉挛。眼球按摩及前房穿刺，使眼压降低并加强视网膜动脉扩张程度。Hattenbach等认为早期（发病后≤11d）用低剂量重组血浆酶原激活剂（50mg）及静脉肝素化或血液稀释疗法能明显提高缺血型CRVO患者的视力预后。

（2）后期治疗：早期慎用纤溶制剂，减少血凝，但血黏度增高的患者可用，如尿激酶、链激酶、去纤酶和组织纤维蛋白溶解酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）等，另外血液稀释治疗能明显改善视力预后。并发现tPA玻璃体内注射能减少副作用的发生。有出血倾向者避免用，此类药效尚难完全确定。前列环素能降低视网膜新生血管的产生。使用降低血液黏度药物，如：静脉滴注低分子右旋糖苷，减少血液黏度改善微循环，同时可每日服小剂量阿司匹林、潘生丁减少血小板凝集。年轻患者多为血管炎症，可根据全身情况给予相应的抗生素，并给予糖皮质激素治疗。中药活血化淤类也有助于出血的吸收。另外，Opremcak EM等对视力在0．05或以下的严重CRVO的11例患者行放射状视神经切开术。结果发现82%的患者术后视力不变或有提高，73%的患者视力迅速提高，平均获得5排以上视力。故认为CRVO手术减压术安全可行，能使视网膜迅速再灌注并改善视力预后。

（3）积极治疗原发病

2．激光治疗　激光光凝治疗的主要目的在于阻止病情的进展，促进视功能的恢复，减少或防止并发症的发生。不同类型的CRVO光凝目的和方法不同，光凝前应先行FFA检查以明确非灌注区和新生血管的有无，从而选择合适的光凝方法。常用的光凝方法有格栅状光凝和全视网膜光凝。

（1）格栅状光凝：黄斑囊样水肿尚无有效的药物治疗，格栅光凝治疗有一定的效果，但根据阻塞的类型不同疗效可有差异。美国分支静脉阻塞研究组发现对于发病3～18个月的BRVO患者，因黄斑水肿而使视力低于0．5者，行黄斑光凝后视力显著改善。对非缺血性CRVO的长期黄斑囊样水肿应用黄斑区栅格状光凝，据美国CRVO研究小组报告，此疗法对保存或改善中央视力方面并无帮助，但对年轻人的炎性CRVO在抗炎治疗下辅以格栅状光凝可以消除水肿。

（2）全视网膜光凝及象限性光凝（PRP）：BRVO阻塞区存在大片无灌注区时，需要光凝以防止新生血管形成。对于缺血型CRVO，一旦出现新生血管即应做PRP治疗；而对于视网膜有大片无灌注区的患者又不能经常来门诊追踪者，应做预防性全视网膜光凝治疗。美国CRVO研究小组的报告认为，预防性PRP后仍有约20%患者出现虹膜新生血管，因此做了PRP后的患者还需要予以追踪观察。此外该报告还强调：对所有发生CRVO的患者，至少每月在裂隙灯下观察虹膜及房角1次，如有新生血管应即行PRP。因此，所有患者在发病前3个月内应当每2周做1次裂隙灯检查。对于出现新生血管性青光眼的患者，除常规药物治疗外，即使房角关闭也应行PRP，这能增加将来青光眼手术的成功率。

（3）激光诱导视网膜脉络膜静脉吻合（laser－induced chorioretinal venous anastomosis）：在生理情况下，视网膜静脉与脉络膜静脉间存在压力梯度，当静脉阻塞发生后，这种压力梯度会增大。当激光击穿视网膜静脉壁及其下方的Bruch膜，使视网膜静脉与脉络膜静脉之间形成短路后，血流便顺着压力梯度从视网膜静脉流到脉络膜静脉，进而形成固定的吻合支，从而减轻视网膜静脉回流障碍，使视网膜静脉压恢复正常，避免了由视网膜缺血造成的一系列并发症。McAllister首先在实验动物中证实了激光诱导视网膜脉络膜静脉吻合的可行性，并于1995年应用于临床治疗24例非缺血型CRVO伴有进行性视力下降及黄斑水肿的患者，用氩－蓝绿激光，光斑直径50μm，时间0．2s，能量为1　5～2　5W，部位选择在颞下支或鼻下支，离视盘约3PD处，以防误伤睫状后动脉。结果由快速FFA判定，成功者显示血流在高强度激光烧灼部位从视网膜静脉流入脉络膜。其中有8例（33%）成功形成了吻合支，并有视力提高和眼底静脉阻塞表现的改善，且无1例进展为缺血型CRVO，从治疗到形成吻合支的时间是3～7周。其后Fekrat等也应用这一方法治疗非缺血型RVO患者，但目前成功率很低，可能是因为在吻合口处形成脉络膜新生血管膜或视网膜新生血管膜引起视网膜下、视网膜或玻璃体出血，对视力造成威胁。此种方法有效率一般为30%～50%，能明显促进积血的吸收，改善黄斑水肿，提高部分视力，但由于存在视网膜及玻璃体出血等并发症，而且激光的能量、治疗时间、病例的选择均没有统一的标准，因此，该方法目前尚有争论。为提高视网膜脉络膜静脉吻合的成功率，Koizumi采用玻璃体切割、视网膜静脉以及邻近部位视网膜、视网膜色素上皮、Bruch′s膜切开，可以达到这一目的。

（4）分支静脉阻塞激光治疗的指征：BRVO有以下四种情况需要光凝治疗。

①当中心凹周围毛细血管网扩张渗漏造成黄斑水肿时应予光凝。国外学者主张应在发病3个月后进行治疗。因为发病早期中心凹及其周围有较多出血，掩盖微血管形态，治疗范围不明确。研究发现对血管完整的黄斑水肿，光凝效果较好，随访3年，治疗组60%眼的视力维持在0．4～0．5，而未治疗组视力在0．3左右。

②当阻塞区大片无灌注区形成时，需要光凝以防止发生新生血管。文献统计：治疗组新生血管的发生率为12%，而未治疗组高达61%。

③颞侧的分支静脉阻塞常在黄斑颞侧水平缝毛细血管区形成侧支循环。晚期病例在此处所出现的扩张血管或形成的动脉瘤，可造成反复出血，应予光凝。

④在上下血管弓区域的微小静脉阻塞，早期常无症状，出血吸收后残留小范围的毛细血管扩张区，不断有渗漏，日久在渗漏区周围形成一个环形 （脂肪）渗出。常造成诊断上的困难。如将环的中心，扩张的毛细血管予以光凝，则环形渗出物将在数月之后逐渐消失。光凝视网膜缺血区能促进视网膜或视盘血管消退。Erdol等研究发现，应用动脉钳夹加格子样光凝治疗70例视网膜分支静脉阻塞并平均随访23个月，与单独格子样光凝相比，能明显改善视网膜黄斑水肿、中央30度视野以及荧光眼底血管造影表现。但Battaglia等研究77例黄斑部分支静脉阻塞所致的黄斑水肿进行格子样光凝，3个月及1年后治疗组及对照组视力均明显改善，但2年后，两组相比无明显差别，因此，黄斑部视网膜分支静脉阻塞所致突然缺血对感光细胞的损伤引起永久性视力下降，而非黄斑囊样水肿所致。光凝后的视野改善，氩蓝－绿激光最好，氩绿激光次之，氪红激光最差。

（5）中央静脉阻塞的激光治疗：激光光凝能减少毛细血管渗漏，特别是阻止渗漏液进入黄斑部引起囊样水肿；光凝无灌注区，可预防新生血管形成或封闭已形成的新生血管，以减少出血及出血进入玻璃体的机会。由于早期视网膜面出血较多，因此较难区分是否存在缺血，因此，早期鉴别缺血型与非缺血型视网膜中央静脉阻塞对早期激光治疗预防新生血管的发生十分重要。Hayreh等分别用4个功能性检测［视力，视野，相对传入性瞳孔阻滞（relative afferent pupillary defect，RAPD），视网膜电图（electroretinography，ERG）］，两个形态学检查（眼底检查及荧光眼底血管造影）对128例140眼的早期急性期缺血性、非缺血性视网膜中央静脉栓塞进行鉴别，随访1年以上（非缺血性CRVO平均311d及缺血性CRVO平均508d），发现：没有一个检查有100%的敏感性及特异性，因此没有一个检查能作为金标准，然而综合6种检查结果基本能可靠地鉴别，而且四个功能性检查结果远远优于两个形态学检查结果，其中RAPD，ERG结果在单眼视网膜中央静脉阻塞的鉴别中最可靠，两者结合可鉴别97%的病例。视野、视力其次。荧光血管造影及眼底检查作用有限，甚至会给出错误的结论。主要是因为：①广泛视网膜出血遮蔽视网膜毛细血管；②屈光间质混浊（玻璃体出血或浑浊、晶状体浑浊）、瞳孔不大（原发性开角型青光眼或高眼压需缩瞳）、全身情况差、不合作等所致照片质量不佳；③不能行荧光眼底造影。

综合以上检查认为，当符合以下条件时可诊断为缺血型视网膜中央静脉阻塞：

①明显的视网膜内层缺血特征：视网膜中央静脉阻塞研究组发现：在缺血性CVO眼，预防性全视网膜光凝并不能完全防止2个钟点方位的虹膜新生血管／房角新生血管形成，而以前未接受治疗眼，全视网膜光凝更有可能引起虹膜新生血管／房角新生血管快速退缩。因此对缺血性CVO早期应密切随访，在虹膜新生血管／房角新生血管形成眼应迅速行全视网膜光凝。

a．眼部新生血管，主要为眼前节新生血管，常常发生于头7个月。

b．明显的视网膜毛细血管无灌注。

c．RAPD≥1．2对数单位。所有眼部新生血管眼和（或）广泛视网膜毛细血管无灌注眼其RAPD≥1．2对数单位。

d．大量棉絮状渗出斑。

②若没有其他眼部异常，下面指标从未在非缺血性CRVO中出现，因此，可作为缺血性CRVO的确定指标：

e．视力指数／1～2英尺。

f．视野检查发现，CRVO眼仅能看见V4e视标或者根本看不见视标。

视网膜中央静脉阻塞研究组通过随机对照研究格栅样光凝对155例155眼、视力低于20／50患者的治疗效果，随访3年，发现格栅样光凝对两组的最终视力无明显差别，但能明显改善黄斑水肿的造影表现，因此，一般不主张对视力低于20／50的黄斑水肿眼进行格栅样光凝。

3．手术治疗　新生血管性青光眼，如房角已有360°闭塞，眼压居高不下，角膜水肿，观察不到眼底，无法行全视网膜光凝，那么，对此种晚期患者，只能以减低患者痛苦和保存眼球为目的。目前，除药物减低眼压外，可以行睫状体冷凝手术。冷凝睫状体180°，视网膜360°。手术成功者可降低眼压，但与视功能的增进无补。对于BRVO施行动静交叉处 （即阻塞点）的动静脉分离手术，曾报道效果颇佳。此手术目前国内亦有开展。对于术后静脉阻塞的解除情况及远期效果，仍需要作前瞻性的观察研究。手术适应证 （如阻塞期的长短，手术部位的选择等）需有严格的限制。至于那些阻塞已久，已有大片无灌注区出现与长期黄斑水肿的病例，仍以常规光凝治疗为妥。新世纪伊始，国外有人开始对CRVO患者进行视盘的切开手术，由于供视神经和视网膜中央动脉、视网膜中央静脉进出的巩膜孔以及其邻近的组织巩膜环和筛板，对视神经及视网膜血管来说犹如瓶颈，该处的挤压与压迫是形成CRVO的原因之一。切开视盘，可以解除巩膜孔对视网膜中央静脉的压迫，从而有利于静脉的回流，达到治疗CRVO的效果，但具体疗效可能还需要积累大量病例才能得出正确的结论。已发生玻璃体积血，半个月后仍不吸收或已发生牵拉性视网膜脱离者，应行玻璃体切割术，术中同时行病变区或全视网膜光凝术，防止术后复发出血。

三、视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎（retinal periphlebitis）亦称青年复发性玻璃体出血，又名Eales病。多见于20～30岁男性，两眼多在1年内先后发病，且易复发。本病的特点是反复发生视网膜玻璃体出血。病因不明，曾认为与结核病史有关，又有认为与自身免疫反应增强有关。

【病因】　尽管进行了一系列临床和基础研究，本病的病因和发病机制尚不明确，可能与某些全身疾病有关，尤其是结核，但到目前为止还没有确切的证据证明结核与本病的关系。

1．结核　Biswas等对1　005例结核患者进行眼部检查，无1例并发Eales病。而印度学者Madhavan等采用聚合酶链反应（PCR）检测Eales患者玻璃体切割液中结核杆菌DNA，阳性率高达20．8%（8／24）～41．7%（5／12），明显高于对照组，而玻璃体标本培养却没有结核杆菌生长，结核杆菌基因在Eales病的发病机制中作用尚不能肯定。推测美国及其他西欧国家Eales病发病率低与人群中低结核感染有关。过去许多学者认为对结核杆菌蛋白产生过敏反应是本病致病原因，Biswas等的对照研究表明：Eales患者与正常对照组PPD阳性反应无显著差别，这一结果对Eales患者结核杆菌蛋白高敏性提出了质疑。

2．自身免疫因素　正常眼组织中含有多种抗原如视网膜S抗原、光感受器间结合蛋白等，在机体免疫功能紊乱时或在外来因素影响下，可出现对这些抗原的免疫反应。

3．氧化损伤机制　Bhooma等检测出Eales患者的玻璃体及红血球中抗过氧化物酶、谷胱甘肽氧化酶含量明显减少，氧自由基代谢产物、过氧化脂质增加，导致视网膜损伤及炎症。

4．其他原因　有人认为HLA　B5（B51），DR1及DR4抗原与本病有关。维生素E、维生素C缺乏、糖尿病、凝血异常等亦有报道与本病有关。

【临床表现】　本病具有典型临床特征、荧光素造影改变及自然病程。

1．症状　大多双眼（50%～90%）受累，初期多无自觉症状，常于视网膜出血后始引起患者注意，如少量出血侵入玻璃体时，患者眼前常有条索状黑影，随眼球转动而飘动；出血多时，可有红视，无痛性视力极度下降，甚至仅辨指数、手动或光感。

2．体征　临床特征是具有三个基本病理改变：炎症 （周边视网膜血管周围炎）；缺血 （周边视网膜毛细血管无灌注）；视网膜或视盘新生血管，新生血管常导致玻璃体积血。

（1）前房：Eales病很少发生前部葡萄膜炎，只有在活动性静脉周围炎很严重时，可出现非肉芽肿性前部葡萄炎。如果为肉芽肿性前部葡萄炎，应怀疑类肉瘤病性葡萄膜炎。前房积脓不会在Eales病眼发生，可能是Behcet′s病。

（2）眼底：眼底改变随疾病发展时期而异。活动性静脉周围炎，静脉周围有渗出，受累静脉附近有浅表视网膜出血。这时眼底改变和分支视网膜静脉阻塞相似，但Eales病病变可累及多个象限。其他血管改变可见血管不同程度扩张、弯曲，沿静脉有色素，异常血管吻合，静脉被牵拉向玻璃体腔突出。静止性静脉周围炎，静脉周围常有白鞘包绕。Eales病不伴活动性或陈旧性脉络膜炎症，如果有活动性或陈旧性脉络膜炎症病变，应怀疑类肉瘤病、结核、梅毒等。新生血管约18%可发生黄斑病变，最多见是黄斑水肿，其他包括渗出、出血、黄斑前膜。36%～84%病例发生周边视网膜新生血管，视盘新生血管明显少见，约9%病例发生视盘新生血管。

（3）玻璃体：活动性炎症静脉附近玻璃体轻度浑浊，复发性玻璃体出血是该病特点，出血原因是视网膜或视盘新生血管出血或者活动性炎症阶段静脉破裂出血。新生血管膜可向玻璃体生长，产生玻璃体视网膜异常粘连，导致牵拉性或裂孔源性视网膜脱离。

3．荧光血管造影检查　炎症活动期，荧光素造影静脉早期，病变静脉荧光染色，晚期荧光渗漏，而静止期病变静脉壁只有荧光染色，晚期无荧光渗漏。荧光血管造影表现尚可见微血管瘤，异常交通支，小血管节断或不充盈以及相应区域的无灌注，新生血管呈毛刷样或扇形，动－静脉期呈高荧光，静脉后期大量荧光素渗漏。

4．B超检查　玻璃体积血眼底情况须行B超检查进行判断，了解有无玻璃体后界膜脱离，玻璃体后皮质劈裂，玻璃体视网膜异常粘连牵引及视网膜脱离等情况。

【诊断】　青年男性有以下之一临床特点应考虑本病：①单眼或双眼周边视网膜血管周围炎；②单眼或双眼出现视网膜或视盘新生血管伴周边视网膜血管周围炎；③玻璃体出血伴周边视网膜血管周围炎。详细地进行全身体检及必要的实验室检查如胸部照片、结核菌素试验等，判断有无结核病或结核病病史，或排除其他原因所致的视网膜血管炎。

【预后】　本病进展一般由炎症活动期过度到缺血期及随后视网膜新生血管期和复发性玻璃体出血。玻璃体出血常4～6周吸收后，反复出血，积血终难吸收，最终可形成多发性玻璃体视网膜异常粘连及牵拉性视网膜脱离。尽管广泛眼内炎症和长期玻璃体出血，晶体仍可保持透明。另外，视网膜静脉周围炎有明显的年龄易感性的因素，即患病主要限于青春期至成人这一阶段，是一种有年龄自限性而有自愈倾向的疾病，若能在患病期中积极进行包括药物、激光光凝或手术等方面的适宜治疗和监护，有可能使患眼少留或不留严重损害视力的并发症与后遗症而保存一定的有用视力。Nagpal对800例Eales病1　214眼进行统计，仅4例（0．33%）视力低于0．1。

【治疗】　本病应根据病变不同时期采取不同的措施。

1．观察　非活动期血管炎的患者应每隔6个月～1年进行复查。新鲜玻璃体出血亦应观察6～8周，因为这种新鲜玻璃体出血常6～8周吸收。

2．药物治疗　活动期，应给予皮质激素，剂量根据炎症累及象限确定；一般口服泼尼松（强的松）1mg／kg，每周减量10mg，6～8周。部分患者需每日15～20mg，维持1～2个月；合并黄斑水肿者，可联合眼周注射激素。研究已证实激素治疗Eales病有效，因此免疫抑制剂很少使用，除非患者对激素治疗无效或不能耐受激素副作用时，可推荐使用免疫抑制剂如环孢霉素等。

许多学者认为，对结核杆菌蛋白高敏性是本病致病原因，所以进行抗结核治疗，异烟肼每日300mg，利福平每日450mg，维持9个月。因该病具有不同的病程及自限性，是否抗结核治疗目前尚有争论，须进行随机对照试验，以明确哪种Eales患者抗结核治疗有效。

3．激光疗法　大片毛细血管无灌注区或视网膜出现新生血管，可作扇形视网膜光凝。发生视盘新生血管，须行全视网膜光凝。当晶体浑浊或轻度玻璃体出血，应选择氪红激光。炎症活动期不宜行激光治疗，因激光释放血管生长因子，促进新生血管增殖。炎症活动期应先用激素抗炎，待炎症减轻后再行激光治疗。

4．手术　病程初期反复玻璃体积血，多迅速吸收，但当最后一次积血超过3个月无明显吸收者，应考虑玻璃体切割手术。Kuma发现在玻璃体积血3～6个月期间进行手术比玻璃体积血6个月后进行手术，视力明显较好。如果出现牵引性视网膜脱离、广泛玻璃体膜、黄斑前膜，应尽早手术。B超显示完全玻璃体后脱离，则手术难度降低，手术并发症减少。玻璃体切割手术后77%～88．6%患者视力改善。术前玻璃体积血时间短、并行激光治疗，术后视力更好。

四、Coats病

Coats病（Coats disease）又称为外层渗出性视网膜病变（external exudative retinopathy）或视网膜毛细血管扩张症（retinal telangiectasis）。好发于健康的男性青少年，90%于20岁前发病。多单眼受累，病因多为炎症、弓形体病、代谢及内分泌紊乱、血管异常、遗传等因素。本病起病隐匿，常被忽视。

【临床表现及诊断】　病眼在黄斑部未受损害之前，视力不受影响。典型表现为：①眼底呈现大量白色或黄白色渗出灶，呈扁平或隆起，多位于视网膜血管下。周围视网膜可见水肿及出血，渗出累及黄斑可见星状或环形硬性渗出。②有成簇的胆固醇结晶沉着和出血，偶有色素沉着。③血管异常，多在视网膜血管第二分支后，呈现扭曲、囊样扩张或串珠状，并可伴新生血管形成。④某些病例最后产生视网膜脱离、继发性白内障、虹膜睫状体炎、继发性青光眼而丧失眼球。⑤患者多为青年男性。⑥很少在全身找到病灶。

1．临床分级　按Morales分级及补充分级可分为5级：

1级：仅有白色或黄白色孤立性渗出，伴有血管异常。

2级：渗出病灶呈大块状隆起，伴有出血。

3级：出现黄色或暗绿色局部视网模脱离。

4级：出现黄色或暗绿色全部视网膜脱离。

5级：在4级基础上伴有并发症，如虹膜睫状体炎、青光眼、白内障等。

2．分型　根据眼底荧光血管造影的改变分为两型：

Ⅰ型：荧光血管造影静脉期即见病变区视网膜末梢血管普遍渗漏，后期形成一片强荧光，说明病变区血管渗透性普遍增强是本病的重要体征之一。

Ⅱ型：比较常见。眼底荧光血管造影显示视网膜血管改变就在视网膜大片渗出和增厚区。大血管扩张，管壁呈串珠状。有时静脉有阻塞，并出现与静脉阻塞后相应改变的体征。动静脉短路很突出，往往该处血流迟缓。偶而见到新生血管，末梢呈毛刷状。微血管改变多显著，首先是病变区的毛细血管扩张，微动脉瘤形成，此外尚有毛细血管的无灌注区出现。动静脉短路常见于无灌注区内，如有出血，则有相应部位的荧光遮蔽。荧光血管造影可确定异常的视网膜血管病变范围，对诊断和治疗有很大价值。

3．超声波检查　已形成包块状隆起时，超声波检查对鉴别诊断有一定帮助，Coats病典型的超声图为玻璃体弱光团，光点细，均匀及特殊的闪烁后运动，本病导致继发性浆液性视网膜脱离，亦可显示虚性视网膜脱离波型。Coats病由于脂样渗出物的积存，继发视网膜脱离，回声图上可见视网膜下液平段内有微波出现，在声像图上可见视网膜光带下点状回声，这些微波或弱光点则是类脂体的界面回声。临床与超声波检查未能诊断者，CT扫描可见高密度钙化斑。因此，CT扫描对疑难病例有帮助。

4．鉴别诊断　本病应与视网膜母细胞瘤、化脓性眼内炎、残存性原始玻璃体增生症（PHPV）、晶体后纤维增生等鉴别，此外应与糖尿病性视网膜病变、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、弓形体病性视网膜炎，外伤性脉络膜破裂等鉴别。

【治疗评价】　对早期病例有人主张用皮质类固醇治疗，近年来多提倡激光治疗。激光治疗的目的为封闭或破坏异常血管，以减少或控制由它引起的渗出和出血病变；破坏病变部位的循环障碍区或缺氧区，以保护和促进黄斑区的血循环和营养供应，提高或延长黄斑部的功能。因该病本身是慢性病程，故治疗后的有效反应出现较慢，微动脉瘤和新生血管的闭塞过程至少需几周时间，渗出的吸收也较慢，一般在1个月后开始吸收。光凝治疗的效果与病程、病变范围的大小和黄斑区受累的程度有关，光凝应在病变早期施行，即出现毛细血管扩张和微动脉瘤时即可光凝治疗，如果病变范围很广，黄斑区受累较明显，治疗效果也欠佳，即使病情好转或稳定，视力也难以恢复。因Coats病的病变可交替出现，需追踪观察5年。

—些学者认为，激光治疗最好采用高能量、宽光束及长时间，以造成严重的局部烧伤；也有人主张用中等能量、短时间治疗出血及渗出，每次治疗中应尽量减少不必要的照射，各次治疗应有2周的间隔期。如果病变范围近周边部，可行巩膜冷冻治疗，如果已发生视网膜浅脱离，且视网膜毛细血管扩张不明显，应采用光凝、冷冻或两者并用使扩张的毛细血管闭塞，渗出性视网膜脱离减轻或消失。对发生浆液性视网膜脱离的患者，一些学者主张做后巩膜切开放出视网膜下液或冷凝、放液、巩膜扣带术，尽管术后视力很低，但可稳定病情并使视网膜复位。Jasman对4例视网膜脱离很高的Coats病患者行冷凝或光凝治疗均未消除异常血管，施行巩膜缩短术后治愈。Silodor等认为如果能排除视网膜母细胞瘤和白瞳症而确诊Coats病，即使患眼已经失明，为了美容也应尽力保存眼球。Coats病的自然过程中可能均要发生球状渗出性视网膜全脱离和继发性青光眼，有摘除眼球的可能，应采用眼内灌注，排除视网膜下液体和冷凝疗法，虽然不能使患眼复明，但可保留无痛的眼球，在美容上有一定价值。

五、早产儿视网膜病变

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP），以往称晶体后纤维增生症，于1942年由Terry首先描述，1951年Campbell发现该病与患儿大量吸氧有关。ROP是发生于早产儿及低体重出生儿的一种增殖性视网膜病变，多见于胎龄少于32周、体重不足1　251g的早产儿。无明显性别差异，双眼受累，在早产儿中发病率为10%～20%，但发生于白种人的ROP较黑种人严重。因此，对有过吸氧史的早产儿或低体重儿，眼科医师应在其出生及出生后3～6个月对其进行常规检查以早期发现此病，一旦发现有早期发病的迹象，应每周定期随访。目前，ROP已成为世界范围内儿童致盲的主要原因，据统计ROP占儿童致盲原因的6%～18%。

【发病机制】　一般均有出生时在温箱内过度吸氧史，体重越低、吸氧时间越长，发病率越高。出生时体重1　000g者的发病率为40%，低于1　000g者发病率可高达70%～80%。早产儿患本病的机制与视网膜血管发育有关。正常胎儿视网膜发育由玻璃体动脉和脉络膜供给营养。在6～7个月时，血管增生显著，8个月到达鼻侧锯齿缘，9个月到达颞侧锯齿缘。早产儿视网膜血管尚未发育完善，以周边部最不成熟，对氧特别敏感。高氧环境下，脉络膜血液中氧张力增高，提供给视网膜高浓度的氧，致使视网膜血管收缩、阻塞，当停止吸氧时，氧张力降低，脉络膜血管又不能供应足够的氧到视网膜造成局部缺血、缺氧，诱发视网膜血管异常增生，从而引起渗出、出血、机化等一系列病理改变。异常增生的视网膜血管，穿过内界膜向视网膜表面发展并深入玻璃体内，由于渗出及玻璃体内血管机化，在晶体后形成结缔组织膜，也可因牵引出现视网膜脱离。除氧外，其他因素如：体重低、孕期短、二氧化碳分压及体内其他疾病也与ROP有关，如ROP也可发生在一些未吸氧的足月婴儿及某些先天性心脏病患儿。

【临床表现】　分为急性活动期、退行期和瘢痕期。

1．急性活动期　又分为血管阻塞期和血管增殖期。病变最早发生在视网膜周边部，尤以颞侧最常见，重症者鼻侧也受累。本病特征是周边部血管异常扩张，不易区别动静脉。血管突然终止于一条平行于锯齿缘的分界线，在界线之前和锯齿缘之后的视网膜无血管，呈灰白色不透明的条带区或新月形区。随着病情的进展，进入血管增殖期。此时分界线变厚变宽，并隆起形成视网膜内嵴，终止于此处的动、静脉扩张、迂曲并形成动静脉短路，有新生血管、微动脉瘤及无灌注区形成，引起玻璃体出血、渗出性或牵拉性视网膜脱离。1984年和1987年，早产儿视网膜病变分期委员会对急性活动性早产儿视网膜病变制订了国际分期和分类，根据病变的部位、范围和严重程度分类如下：

（1）部位

Ⅰ区：以视盘为中心60°圆周范围内的后部视网膜。

Ⅱ区：以Ⅰ区圆周外缘向前至鼻侧锯齿缘内的范围。

Ⅲ区：其余的颞侧周边视网膜区域。

（2）范围：受累范围的钟点数。

（3）严重程度

1期：血管化与非血管化视网膜之间有一条清楚的分界线。

2期：分界线变宽变高形成嵴。

3期：嵴伴有视网膜外纤维血管增殖。（由增殖组织的量判定轻、中或重度）

4期：次全视网膜脱离，包括：①视网膜脱离中心凹外；②视网膜脱离包括中心凹。

5期：完全视网膜脱离。

3～5期可出现玻璃体出血及渗出性视网膜脱离。严重的病例出现视网膜血管扩张、迂曲、玻璃体浑浊、虹膜血管扩张和瞳孔强直，称为Plus病变，可出现于急性早产儿视网膜病变的任何一期。若Plus病位于Ⅰ区或后部Ⅱ区则是疾病迅速进行的明显危象（Rush病）。阈值病变是指连续5个钟点或累积8个钟点的3期病变，并伴有“Plus”病变，是早期治疗的关键时期。

2．退行期　大多数婴儿（85%）随年龄增大病变自然停止而进入退行期。分界线由灰白色变成粉红色。荧光血管造影可见动静脉短路的前沿有芽状毛细血管往前伸展，周边视网膜由浑浊逐渐变透明，不留后遗症。有20%～25%的患儿病情继续进展而进入瘢痕期。

3．瘢痕期　根据病变的部位和程度有不同表现，可分为5期。

1期：病变较轻，对视力影响不大。约80%的患者发生近视，通常大于6屈光度，原因尚不清楚。其次为视网膜后极部和周边部有色素沉着，周边玻璃体有膜形成。

2期：视网膜从视盘处形成皱褶向颞侧牵拉，80%患者的眼底结构向颞侧移位，以至视盘移位，黄斑偏向颞侧，形成假性斜视。周边部有新生血管机化膜形成，视网膜在玻璃体牵拉处常有格子样变性或破孔形成。视力常有中等程度下降。

3期：见于比较严重的病例，瘢痕组织牵拉视网膜形成皱襞。通常位于颞侧，经过黄斑往周边部走行，最后终止于玻璃体基底部的胶质组织内。该处玻璃体增厚并与皱襞粘连，但视网膜血管并不进入此皱襞。此期视力重度损害。

4期：瘢痕期最严重的并发症之一是视网膜脱离。可为破孔性视网膜脱离，也可为渗出性或牵拉性脱离。破孔性者发病年龄较大、周边部有裂孔。此期多为部分性视网膜脱离，晶体后部有部分机化组织增生，可查见一部分眼底结构。视力降至数指或手动。

5期：由于广泛结缔组织增生和机化膜形成致视网膜全脱离。整个玻璃体内充满白色机化组织直达晶体后，表现为白色瞳孔，为此病的最后阶段，视力仅存光感或无光感。

【诊断】　根据早产儿体重轻，吸氧和缺氧史以及眼部改变一般诊断并不困难。但应与其他原因所致白色瞳孔的眼底病变鉴别，如视网膜母细胞瘤、Coats病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、陈旧玻璃体出血、转移性眼内炎和先天视网膜皱襞等。

【治疗评价】

1．严格控制早产儿用氧时间　本病重在预防，首先应严格控制早产儿用氧时间，并应充分考虑用氧的利弊，在保证患儿正常生理需要的情况下，尽量短期使用。但Askie等研究发现早期或延迟停止供氧对早产儿视网膜病变的发病率并无明显的影响，目前还未完全弄清最佳给氧浓度及最佳给氧时间。此外，维生素E早期大剂量使用，也有一定的预防作用。比较出生12h和39h服用维生素E的效果，前者无一人发病，故建议所有低体重早产儿需给氧者应在出生后12h内给维生素E预防。Raju等通过荟萃分析认为维生素E能降低极低体重婴儿（＜1　000g）3期早产儿视网膜病变的发病率，但对于1或2期ROP的发病率无明显影响。Phelps等研究发现对出生时体重低于2　000g的婴儿，应用D－青霉胺能明显降低早产儿视网膜病变的发病率，危险系数降低90%，而且无明显副作用。补充肌醇也能明显降低严重早产儿视网膜病变的发生率。然而，给低体重婴儿补充红细胞生成素及铁不仅不能减少输血的需要，反而能增加早产儿视网膜病变的发病率。在后极部视网膜有早产儿视网膜病变迹象时立即行光凝治疗能大大降低ROP的进展。通过研究5岁半的早产儿视网膜病变患儿的视力及神经生理发育功能发现，早产儿视网膜病变不仅影响患儿的视力，而且对于患儿今后的神经生理发育，如：自我保护能力、运动能力、自我约束能力及社交认知能力等也有较大的影响。

2．冷凝治疗　据美国ROP冷凝联合治疗小组建议，1或2期病变仅需要观察即可，当ROP发展至阈值病变时则须行冷凝治疗，冷凝治疗要在心率、呼吸、血压、血氧监护下，全麻后进行。治疗的方法是在视网膜无血管区形成连续的冷凝瘢痕，最好在直视下进行，以避免冷凝过度或重复冷凝。治疗后局部应用类固醇激素、睫状肌麻痹剂和抗生素等。美国多中心ROP冷凝研究小组研究发现冷凝治疗可以使ROP后极部视网膜皱摺和视网膜脱离发生率减少50%，并发现冷凝治疗长期疗效安全、可靠。他们对234例ROP进行随机对照研究，随访12个月发现治疗组和对照组出现视网膜脱离、视网膜后极部皱褶及晶状体后纤维增殖等病变的比例分别为26%和47%，进一步随访显示治疗组和对照组的致盲率分别为31．5%和48．0%，两组对比有显著性差异。目前，虽然ROP冷凝治疗的短期疗效已得到肯定，但冷凝治疗须在全身麻醉下进行，操作复杂，对Ⅲ区病变操作困难，易引起新生儿窒息、心动过缓、玻璃体出血等并发症。另外，冷凝治疗的远期疗效还未完全确定，Greven等对冷凝治疗患儿随访了1～4年，发现冷凝区边界出现3例裂孔源性视网膜脱离。Quinn等研究发现冷凝治疗早产儿视网膜病变眼与对照组相比，在最初3～12个月，高度近视的发病率增加，12个月～10年，冷凝组中800度及以上的高度近视发病率高于对照组，而其他屈光误差分布两者相似，但如果没有冷凝治疗，这些患者将会发展为视网膜脱离。

3．光凝治疗　关于光凝的疗效，多数研究发现光凝与冷凝效果一致。Hammer等对比冷凝和光凝疗效进行了大规模的研究，Ⅱ区病变者共30例56只眼，33只眼行冷凝治疗，其中成功32例，失败1例；23只眼行光凝治疗，成功21例，失败2例。Ⅰ区病变者共10例20只眼，7例行光凝治疗，5例成功，2例失败；3例行冷凝治疗，全部失败。结果证明，治疗ROP患者的Ⅱ区病变时冷凝与光凝效果相似，而对Ⅰ区病变则光凝效果更好。另外，光凝比冷凝更精确，治疗时可更接近分界嵴，并能减少玻璃体出血的并发症。早产儿视网膜病变研究组通过研究冷凝和光凝对阈值早产儿视网膜病变的影响，并随访10年，发现冷凝或光凝均能提高患眼的对比敏感度、视力、阻止病变的发展和并发症的发生；但光凝治疗眼最佳矫正视力明显好于冷凝治疗眼，并且近视度数、视网膜增殖程度也明显降低，而且发现冷凝治疗使其视野大约减少6度，因此，光凝治疗优于冷凝治疗。

（1）氩离子激光治疗：光凝治疗最好在全麻或镇静状态下进行，通过间接检眼镜激光输出系统，在20D或28D非球面透镜下进行，用非连续光凝斑治疗视网膜无血管区，20D透镜可以产生480nm光凝斑，28D透镜产生363nm光凝斑，光凝能量可以从150～450mW，一般200～300个光凝斑即可覆盖整个无血管区。光凝在避免损伤分界嵴的同时光凝斑要尽量靠近分界嵴。另外，光凝术中要注意不要误伤虹膜，术后局部用睫状肌麻痹剂和类固醇滴眼液。

（2）二级管激光治疗

①经瞳孔二极管激光：二极管激光通过间接检眼镜直径为200μm的光导纤维输出装置，用28D透镜在视网膜上可产生600μm光斑，从320mW、300ms开始逐渐增加能量和时间直至在视网膜色素上皮产生乳白色反应。每个光斑间隔150～300μm，周边部可以行巩膜压迫后光凝。根据病变的位置和范围，光斑数可达200～1　000个。Hunter等认为二极管激光与冷凝治疗疗效相似，但二极管激光治疗对患儿刺激轻，易被接受。他们对33例阈值期ROP眼进行了冷凝和二极管激光光凝对照研究，双眼有对称病变者一眼行814nm或815nm二极管激光光凝治疗，对侧眼行冷凝治疗，非对称病变眼随机分配两个治疗组，结果冷凝组术中2例发生窒息，5例进行了重复治疗，随访3～15个月，两组病例均发现1例病变进展到5期视网膜脱离。Seiberth等用810nm二极管激光通过间接检眼镜激光输出系统对24例（42只眼）3期伴有“Plus”病变的早产儿进行治疗，第一次术后39眼（93%）发生病变回退；1眼（2%）经第二次光凝，1眼（2%）经视网膜复位术后病变回退。除了5眼（12%）产生了少量视网膜或视网膜前出血，1眼（2%）有轻微前房积血外，未发现其他并发症。Fleming等通过二极管激光治疗使9例早产儿的“Plus”病变全部回退。研究发现：二极管激光能够安全地通过晶体后纤维血管膜，并且对视网膜色素上皮细胞和血眼屏障的破坏较冷凝治疗小得多。但二极管激光属于近红外光，它在视网膜的吸收特性不同于氩离子激光，低能量时它通过视网膜内层直接被色素上皮或脉络膜毛细血管层吸收，而以往研究表明产生血管内皮生长因子的梭形细胞恰恰位于视网膜内层，所以低能量二极管激光不能有效地去除病变刺激因子。要破坏视网膜内层结构就必须增加激光能量，但增加能量的同时也增加了视网膜下出血和Bruch膜损伤的危险。

②经巩膜二极管激光：由于经瞳孔激光 （氩离子和二极管激光）受到瞳孔散大情况、晶状体浑浊和晶状体后纤维血管膜的限制，且易烧伤虹膜、被晶状体吸收产生白内障。另外，与冷凝相比，经巩膜二极管激光治疗对巩膜损害较小，刺激PVR产生的危险性也比冷凝小。经巩膜二极管激光光凝一般在全麻下进行，对Ⅲ区或Ⅱ区视网膜周边部病变不须剪开球结膜，Ⅰ区和Ⅱ区视网膜后极部则须要切开球结膜暴露巩膜，光凝斑的直径以1　000μm为宜，能量从200mW开始逐渐增加，直至直视下视网膜色素上皮反应变白。光凝术后特别是有结膜切开者应联合应用抗生素、激素眼水及睫状肌麻痹剂。二极管激光经巩膜和经瞳孔两种光凝方法的对比表明，两者疗效一致，但前者似乎并发症较多。Seiberth等对25例（50只眼）阈值期ROP双眼分别进行二极管激光经巩膜和经瞳孔治疗，随访2～22个月发现：经过一次或两次治疗后，经巩膜治疗组24眼（96%）病变回退，1眼发展到4B期，而经瞳孔治疗组25眼（100%）病变回退。经巩膜治疗组9眼（36%）、经瞳孔治疗组5眼（20%）发生嵴上视网膜出血或视网膜前出血。

4．巩膜扣带术　ROP如果阈值期病变没有得到控制，病变进一步发展将发生牵引性视网膜脱离（4和5期），4期ROP是指部分视网膜脱离者，这部分病例必须采用巩膜扣带术治疗。巩膜扣带术治疗ROP有两个目的：①解除视网膜牵引，促进视网膜下液吸收及视网膜复位；②可以阻止4A、4B期病变发展到5期。手术方法与成人巩膜扣带术基本相同，有活动病变者要冷凝或光凝视网膜无血管区，直肌下放置环扎带，根据情况决定是否放置局部硅胶带。对是否放液目前仍有争论，主张放液者认为放液可以促进视网膜复位、软化眼球利于手术嵴的形成；反对者则认为视网膜下液可以自行吸收，放液太危险，易造成视网膜穿孔或视网膜嵌顿。由于ROP患者具有眼球较成年人小、巩膜薄、眼部血流易受眼压影响等特点，术中环扎带要避免收得太紧；另外为了不影响患儿眼球和眼眶的发育，ROP巩膜扣带术1年后要常规取出硅胶带，有发生视网膜脱离危险者拆除时间可适当延长。为了确定巩膜扣带术的解剖疗效，Trese等对44例（70只眼）4A、4B、5期ROP施行巩膜扣带术，6个月后它们的视网膜复位率分别为12／17眼（70%），29／43眼（67%），4／10眼（40%）。Greven等对21例（22只眼）牵引性视网膜脱离ROP患者行巩膜扣带术联合冷凝、放液，结果视网膜复位率为13／22眼（59%），其中，18个月后视力达0．05者为4／10眼（40%）。

5．玻璃体手术　当ROP发展到全视网膜脱离时，巩膜扣带术成功率很低，Trese报道5期ROP巩膜扣带术后视网膜解剖复位率仅为40%。目前，5期ROP的治疗主要依靠玻璃体手术。通常大部分患者须同时切除晶状体，当视网膜脱离位于视网膜后极部时，可保留晶状体。Fuchino等对49例5期ROP患眼行闭合式玻璃体切除术，结果29例（59%）视网膜复位，除8例因神经发育异常不能检查视力外，视力在手动以上者共16例（32%）。另有一组临床报道，严重ROP闭合式玻璃体切除的视网膜解剖复位率为48%，而经6个月随访，仅31%的患眼获得视功能。Cherry等对5期ROP患儿进行ERG检查时发现，即使视网膜复位成功后仍存在严重的视网膜功能异常。因此，5期ROP患儿行闭合式玻切术后，视力恢复都不理想。治疗晚期ROP的有效方法仍是一个值得探讨的问题。采用二极管激光治疗Ⅰ区及Ⅱ区早产儿视网膜病变，若经瞳孔激光有加速白内障发展的危险时，可进行经巩膜激光光凝治疗。研究表明：近融合光斑治疗后视网膜病变继续进展率为3．6%，其中Ⅰ区眼进展率为0%；Ⅱ区眼进展率为3．8%；而相隔1或1．5个光斑直径的光凝治疗后病变继续进展率为29%，其中Ⅰ区眼进展率为44%；Ⅱ区眼进展率为21%。因此，近融合光斑光凝及及时补充光凝能显著减少ROP的继续进展。

【有关循证医学方面的治疗进展】　早产儿视网膜病变冷冻治疗合作组关于多中心冷冻治疗早产儿视网膜病变的10年研究。

1．目的　评价一个多中心随机选择对早产儿视网膜病变患儿进行冷冻治疗和对照观察10年结果。

2．方法　本研究是随机队列研究，共有291名出生体重小于1　251g，单眼或者双眼有明确的早产儿视网膜病变的婴儿进入研究。双眼均为临界早产儿视网膜病变的240例患儿随机选择一眼进行冷冻治疗，另眼不做处理观察。另一些（51例）一侧眼早产儿视网膜病变不太严重不到临界状态的眼，随机选择有临界病变的进行冷冻或者不冷冻。10年以后由一名不知道治疗分组情况的研究者检查患儿的远近视力，如果视力不超过20／200即认为结果不良。同时一名本研究认证的眼科医师检查患儿的眼底后极部早产儿视网膜病变残余物情况，如果后极部有皱褶或更差者认为结果不良。

3．结果　一共检查了247名儿童，初步结果显示不论功能还是结构结果治疗组与对照相比结果不良者更少，远视力44．4%比62．1%（P＜0．001），眼底检查27．2%比47．9%（P＜0．001），近视力与远视力结果类似42．5%比61．6%（P＜0．001）。对照眼中视网膜脱离持续发生，患病率从5年半38．6%增加至10年时41．4%，而治疗眼的视网膜脱离患病率一直稳定在22．2%。早先在5年半随诊时还存在的对照组视力好于20／40的偏差趋势在10年随诊时已经不复存在。10年后冷冻治疗组的视力好于20／40的至少与对照眼相似。

4．结论　10年后，冷冻治疗眼与对照眼相比更不容易盲。不能证实早先更多的视力在正常范围的眼进入了对照组而非治疗组。本研究结果显示了冷冻治疗临界早产儿视网膜病变的保护视力的长期效用。