正确的诊断来自对临床资料全面和细致的分析

1.7　正确的诊断来自对临床资料全面和细致的分析

汤钊猷：中国实验诊断学，1997，1（2）：7

在医学即将进入21世纪的今天，医学各个方面的突飞猛进已非几十年前的情况可以同日而语，不少方面已进入分子水平。我从事肝癌临床研究30年，当年最难诊断的肝癌，已成为实体瘤中较易诊断者。不仅大多数肝癌可以获得正确的临床诊断，且没有症状、体征的亚临床肝癌也可获得诊断，当前诊断出1厘米甚或更小的肝癌已非难事。肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）的发现和医学影像学（超声显像、CT、磁共振成像等）的突飞猛进无疑是导致这个转变的重要因素。然而，临床上对肝癌的误诊仍不时发生。这些误诊，有些是难以避免的，有些则是可以避免的。

正确及时的诊断对肝癌病人而言是生死攸关的大事。但时至今日仍不时看到把小肝癌误诊为肝血管瘤而耽误治疗，甚至因此使病人丧命。对肝癌的诊断，不单是肝癌本身，还应包括合并的肝炎、肝硬化的情况，以及全身情况等。

要获得肝癌的正确诊断，特殊检查至关重要。甲胎蛋白对肝癌诊断有相对特异性，但不少医生对其重要意义至今仍未得到足够的重视。上面谈到的小肝癌误诊为肝血管瘤，不少是由于对甲胎蛋白诊断肝癌的重要性半信半疑，从而宁可信其无，而不敢信其有。

特殊检查固然重要，但常规检查也不能或缺。常规检查因病而异，对肝癌而言，包括肝功能、乙型肝炎和丙型肝炎背景、血糖等，均属常规检查的内容。有人一看到肝内有占位性病变就诊断为原发性肝癌，殊不知中国的肝癌绝大多数有乙型肝炎或丙型肝炎的背景，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒检验均阴性，则原发性肝癌多可排除。又如甲胎蛋白阳性理应高度警惕肝癌，但如肝功能明显异常（如谷丙转氨酶等），超声显像又阴性，则因肝病活动引起的AFP升高可能性较大。

血和大、小便三大常规在电脑时代是不是可有可无的呢？否！曾遇一病人，第二天要手术，发现尿糖强阳性而推迟了手术，查血糖高达正常的2倍。如不查三大常规，非出事不可。同样，认真的体格检查也是必不可少的。CT绝不能代替体格检查。

正确的诊断还来自对各种临床资料的去粗取精、去伪存真的认真分析。还是上面的病人，等血糖控制，正待手术，发现占位性病变明显缩小，再进一步分析，尽管超声显像和CT均酷似肝癌，但甲胎蛋白及乙型肝炎病毒均阴性，最后证实为肝脓肿已逐步吸收，根本就不需要手术。

为此，正确的诊断来自对临床资料全面和细致的分析。首先要重视常规资料的完备，有时漏查一种也会出问题。要重视各项检查的质量，对重要的项目，必要时要亲自去做。例如超声显像对从事肝癌临床的医生而言，如同内科医生的听诊器一样重要，自80年代初以来，我已形成习惯，对每一位新病人和准备手术的病人，均亲自参与看超声，以获得第一手感性认识。更重要的是重视对临床资料的分析，而不仅是检查而已，查是为了用。而且分析要细，要将各项资料联系起来进行细致的分析。总之，正确的治疗来源于正确的诊断，而正确的诊断则来源于对检查资料的全面和细致的分析。医生的工作关系病人的生命，必须十分认真对待。