护士的风险沟通技巧

近些年来，不仅关于信息给予的概念有了长足发展，对计划和决策制定的医学职业方法也有了很大的转变。医学研究者、教育者、伦理学家以及患者群体越来越倡导“共同决策”模式，把伙伴关系、共同协商和双方相互合作等理念纳入其中。这种“共同决策”模式或合作式的制订医疗计划方式，需要在整个咨询过程中使用很多技巧。对护士而言，关键性的挑战是首先创造一个环境，让患者在合作过程中感觉舒适。有关伙伴关系的建设和发展等技巧参见第5章相关内容，在咨询的这一阶段，我们还能使用哪些其他的特殊技巧，能把关于共同决策的理论和研究转化成临床实践呢?

(一)适当分享护士自己的意见、思维过程和困境

对护士来说，一种有助于更具合作性制订计划的特别技巧，是适当地与患者分享他们自己的思维过程、想法和所面临的困境。这一技巧对沟通双方都有好处。

降低不确定性，建立相互理解的共同基础。患者开始理解护士建议背后所依据的原理，明白了特定情况下所面临的困境。患者不再被冷落一旁，独自猜想为什么护士正在沿着一条特定的路径走下去。

鼓励患者贡献他们的意见。当护士公开了所面临的困境后，患者往往会陈述他们的倾向，或者提供有助于护士决策的进一步的信息。护士分享自己的观点是一个信号，说明护士可能有兴趣听取患者的观点，从而鼓励更开放的沟通。

迫使护士在提供信息时条理分明、清楚有序。医务人员经常跳过疾病诊断、病因说明和疾病预后等问题，而直接探讨治疗安排——护士分享思想的做法有助于防止遗漏某些逻辑步骤，或者有效参与决策的患者所需要的信息。例如，“有两种可能解释您的症状：溃疡或者胆结石。但根据目前对您的检查还不能确定是哪一种。我打算从两种方法中选定一种：或者就把它当成溃疡治疗；或者可能先做一些化验检查，进一步明确诊断……”

(二)让患者参与

1.向患者提供建议和选择而不是指令　为让患者参与到决策过程中，护士需要列举出他们认为患者可以得到的治疗选项，而不要建议某一特定的行动方案。

2.鼓励患者提出他们的意见和建议　患者心中可能已经有了其他选择而护士没有考虑到。前已述及，许多患者不愿意直接向护士表达他们的看法，因此需要公开要求他们克服犹豫。如果护士明确表示对患者的意见感兴趣，那么将来患者就更有信心自发回应护士的建议。

3.与患者一起探讨治疗方案　对护士来说，接下来重要的事情是跟患者一起更深层次地探讨各种现有的治疗方案的选择，并提供有关每一种选择的风险和益处的信息。

例如，“我简要重述一下。我们现有3种您可以选择的治疗方法：首先考虑使用激素替代治疗；其次是暂时不用药物治疗，看病情随时间变化的情况，以后针对有关问题再定治疗方案；再次看看使用双磷酸盐的情况。如果我现在把每一种治疗的风险和好处逐个讲一遍，您觉得会有帮助吗?”

4.风险沟通　在与患者进行有关风险的沟通时，使用以下方法需要非常谨慎。①对风险的统计学表示：绝对风险和相对风险的使用，治疗需要的病例数以及自然频率。②“框架”效应：“框架”被定义为用不同方法表示逻辑上意义相同的信息。例如，“手术有98%的存活率”相当于有“2%的死亡率”。通过有选择地使用统计数字和表现信息的方法(框架效应)，有很大的可能向患者提供有偏差的信息。这些偏差可能是无意的，也可以是故意的。如果在共同决策的情况下看待风险沟通，信息偏差问题就特别重要。

另外，用什么方式展示治疗风险的统计数据，也需要考虑。如语言还是数字展示，视觉和图表展示格式。此处一个特别的问题是不同的患者在接受复杂信息时，每个人偏爱的表示方式有很大的不同，因此很难设计出适合每个患者的格式。在此我们再次强调开发一整套技巧和方法的重要价值，有了这些技巧和方法，我们在与个体的患者互动沟通时，就能更加灵活。

5.决策辅助　决策辅助所关注的，是如何通过提供额外的书面材料或其他格式材料，补充既有的护患沟通，以提高患者决策的质量。有些决策辅助被设计成一个讨论平台，供患者自己在进一步的咨询中使用，有些决策辅助则设计为在咨询中使用。决策辅助提供有关各种可能的选择和不同治疗转归可能性的信息，但是比单纯的信息散页传单更进一步，有助于明确患者自己的价值观念，并为如何决策提供指导。它们还有助于患者在已知的利害之间找到平衡点，所谓的利/害之比取决于循证医学、科学的不确定性、个人价值观和偏好。

决策辅助已被证实，其能够促进患者了解自己的疾病、治疗选项以及治疗转归，减少不知所措的患者的人数，建造对治疗结果更现实的期望，减少抉择冲突(不确定性)，激发患者在决策中更积极而不增加他们的焦虑。

(三)设立患者愿意参与的水平

在咨询的这一部分，关键目标之一应该是让患者在他们所希望的水平上参与决策的制定。研究表明，将近70%的患者希望参与选择，但有30%的患者更愿意将决策权留给医务人员。因此，对医务人员而言，重要的是查明每一个个体患者参与选择的意愿，并相应地剪裁合适的方法，而不是不加验证地进行假设。

同时，每个患者的这种意愿可能随时间而变化，因此，有必要定期地重复这一过程。有两种途径可以实现这一目标。当存在真正的选择时，护士可以委婉地鼓励患者参与其中。“有几件事情我们可以尝试，每一件事情如我所说的，各有其利弊。您有什么清楚的优先选择吗?”

患者可能回答：“好的，总体说来我不是一个常吃药的人，既然您已经说了这些，我想我宁愿克服喉咙痛，顺其自然吧。”或者回答：“我不知道，您有什么可推荐的吗?”

在此患者可能不直接表达他们是否愿意参与决策。更直接地发现患者对他们的治疗进行选择的意愿的方式是明确地询问。

护士：“在治疗帕金森病时有几种选择：什么时候开始治疗，使用什么药物治疗，是否看专科医师。一些患者愿意参与这些决定，我也欢迎这样做。也有些患者偏爱让我们做主。您希望怎样做呢?”

患者：“那么，我真的希望知道有哪些选择，然后再与您讨论什么是最好的选择。”

(四)商议一个双方共同接受的计划

1.标示出平衡的位置或护士自己的选择　在共同参与决策模式中，对护士而言，探讨了各种可能性，陈述优先选择，只要他或她清楚地表明这一点并且指出患者的地位与护士一样重要，就完全可以接受。同样可能的是，护士处于一种“平衡”的位置，而且对患者在几种治疗中选择什么的确没有偏向。

“在这种特定的情况下，从纯粹的医学立场出发，我个人更支持一方。我认为，鉴于您的家族非常强的缺血性心脏病病史，以及您患病的风险因素，您最好服用药物来降低血压。但是这里我们也需要考虑您的观点：还是一个风险和收益的平衡。”或者“总而言之，我认为我的位置极其均衡，对于您是否应该服用降压药，我并没有强烈感受。我想其结果还是在于您对我们讨论的各种事情相对重要性的权衡”。

2.设立患者的优先选择　与患者制订计划的方式也分各种层次，从家长式的指示和命令(“你必须做下列……”)到消费主义式的将所有的决策制定权都交给患者(“您想怎么做都行”)。在本章所主张的共同参与决策模式中，护士和患者双方的观点都能被表达得恰到好处，但护士既要小心地提供意见建议以供患者参考，又要仔细地倾听患者自己的意见和反应：“您总体上怎么想?您的优先选择是什么?”

3.协商分歧　护士可以让患者明白他或她希望共同决策、解决分歧并协商一个双方共同接受的计划。

“我的建议我清楚……但对您是不是合适?我们需要再想想……告诉我您怎么想。”或者“我对采取您所建议的方法有些保留。我能向您解释一下吗?然后，或许我们两人可以找出一个解决办法。

(五)向患者进行核对验证

在制订计划阶段的末尾进行最后验证，是一种很好的习惯，以证实患者对已做出的治疗决策是否满意，是否接受计划以及她的担忧是否都已经被提及：“现在，我可以核对一下您对这个计划还满意吗?”