§2 器官移植的伦理问题
随着器官移植技术的进展，有关伦理问题也日益凸现。毫无疑问，器官移植的最大难题就是器官来源问题，供体缺乏成为器官移植发展的瓶颈。而有关器官移植中的伦理道德争论又直接影响了器官移植技术的应用和发展。
改革开放以来，我国医学工作者在器官移植领域已取得长足进展，肾脏、肝脏、心脏、骨髓、小肠、肺等器官或组织移植均有不同程度的开展，近几年尤以肝移植发展最为迅速。尽管如此，我国器官移植从总体上看仍然发展较慢，与国际水平仍有较大差距，究其原因主要有：
第一，器官移植供体短缺的矛盾日趋严重，供体器官越来越不能满足人们的需要。据《中华器官移植杂志》报道，我国大约有150万尿毒症患者，每年新增12万人，每年约有50万患者需要肾移植，而每年全国可供移植的肾源仅有4500个，他们中的多数人，或过早地离开了人世，或依然只能依靠透析来维持生命，在苦苦的等待期间，每月的治疗费用高达7000—8000元。我国患角膜病的500万人中，有400万可经角膜移植重见光明，但每年只有1200个角膜供体，角膜数量远远不能满足实际的需要。我国有3000万晚期肝病患者，却只有3000位患者接受肝移植。我国有400万白血病患者在等待骨髓移植，对于他们中的大多数，骨髓移植是有效的治疗方法，而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液配型，而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的只是微不足道的3万人的登记。
第二，陈旧的思想道德观念成为供体器官匮乏的根本原因。受中国传统文化的影响，人们的“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”以及“生要全肤、死要厚葬”的观念根深蒂固。很多人对自己和亲属尸体的器官视为至宝，不愿贡献出任何一个可用的器官，这样，一方面造成供体器官大量浪费，另一方面带来器官移植供体来源严重短缺。虽然近年来人们对器官移植的知识在逐渐增多，但是，应该看到，大多数人对器官移植的认识尚处于启蒙阶段，有许多适合于或者必须做器官移植的患者不会主动提出这样的要求，还有更多的人受到守旧思想的束缚。
第三，器官移植费用高昂，患者经济承受能力非常有限。移植手术术前术后花费很大，动辄十几万、几十万元，一般工薪阶层难以负担。以肝脏移植为例，移植第一年就需要医疗费用约30万—40万元，以后服用免疫抑制剂每年需要10万元左右的费用，少部分患者因不能担负沉重的医疗费用，不得不放弃治疗。器官移植费用大部分用于昂贵的新免疫抑制剂和抗生素，这无疑会将经济不宽裕的患者拒之门外，严重妨碍着器官移植的发展。
第四，有关法律、政策的不完善制约了我国的器官移植事业的发展。凡器官移植开展顺利、发展较快的国家，都制定、实施了与器官移植有关的法律政策。
器官移植所涉及的伦理问题主要集中在器官的来源、摘取时机、分配方式、移植后可能出现的心理问题、潜在的远期并发症、存活时间、生存质量、排队与急救的矛盾等方面。其中，争议较大的问题包括：活体供者、尸体供者、脑死亡的确定、治疗性克隆以及有关器官移植的伦理原则等问题。
（1）关于活体供者的伦理问题。
活体器官移植手术是医师从活体供者身体获取一个器官或某个器官的一部分，将其移植给受者。目前医学领域可开展活体供者移植手术包括：肾、肝、肺、胰腺、小肠五种手术类型。其中，肾移植开展最多，其次为肝移植。肺移植因需要两个供者各捐献一叶肺而极少开展；胰腺移植由供者捐献胰腺的一部分也极少开展；小肠移植仍处于实验研究状态，需要供者捐献小肠的一部分。在器官严重短缺，许多患者在苦候器官的情况下，活体器官移植，尤其是亲属活体器官移植无疑为急需器官移植的病人带来了延续生命的希望。
在美国，随着公众对活体肾移植认识的不断加深，越来越多的人选择活体肾移植。美国目前活体肾移植约占50%以上。我国活体肾移植由于受传统观念以及医疗费用等因素的影响，开展的例数很不理想。2004年我国肾移植数量约有7000例，活体肾移植的数量占所有肾移植的比例只有约4%，不仅远远低于欧美国家的比例，而且低于日本、韩国及我国的香港和台湾地区（均20%左右）。当务之急，应该大力发展亲属活体肾移植。因为亲属活体肾移植除了具有移植肾存活时间长（目前世界上活体肾移植的最长存活时间为40年，高于尸肾移植的存活时间34年）的优势外，还有供肾质量好、等待时间短、手术成功率高、免疫抑制剂用药少等优点。
活体器官移植中必须遵循的伦理原则有：
①自愿原则。这意味着供者是在没有任何威胁利诱以及任何附加条件的情况下，自觉自愿同意捐献器官的。
②尊重原则。应该尊重患者的自主权、知情同意权、保密权和隐私权，所以，医生应该向病人提供作出理智决定所必需的信息，包括干预措施或实施的目的、程序，可能的预知结果和面临的风险，让病人对器官移植有充分的理解，并尊重病人自主作出的决定，对已经实施器官移植的病人应该注意其保密权和隐私权，不得随意将其作为宣传的对象。
③有利原则。活体器官的捐献应该保障供体的生命和健康，所以，必须对供体进行充分评估，要做到对供体无害。为了保证移植手术的成功，对供体健康的筛查和排除同样重要。同时，必须维护和促进患者的利益，不能给病人带来更大的伤害，所以，一定要认真选择适应症，选择所植器官的合适规格和质量，选择最佳手术方式，作好手术前的一切准备，对术后抗排斥、抗感染等治疗和互利措施均应有详细方案。总之，活体器官移植力求做到既不对捐献者造成致命伤害，又能救助病人的生命。
④互助原则。一个人生活在现实社会中应该与人为善，友爱待人，团结互助，和睦相处。就活体肾移植来说，一个功能正常的肾脏足以满足人体的正常生理需要，所以，一个健康的人捐出一个肾脏是不会影响其以后生活的。活体供肾是一种奉献，是一种值得敬仰的崇高的牺牲精神。此外，在开展器官移植时，不同医疗机构应该互相团结，协作攻关，促进器官移植技术的发展。
（2）关于尸体供者的伦理问题。
尸体供者不仅是器官移植的主要来源，而且是医疗教学和病理解剖的重要手段。每年有许多患肝癌、肝硬化、尿毒症等的患者等待器官移植来挽救生命，但却只有少数人能成为幸运者。因为移植器官供体的不足，已经有许多人因没有及时找到供体而死亡。
为了解决器官紧缺匮乏之矛盾，世界上已经有许多国家颁布了《器官移植法》、《器官捐献法》、《脑死亡法》等一系列法规，将捐献遗体和器官列为每个公民应尽的义务。前苏联1937年立法规定，不用死者家属同意，就可提取遗体的眼球；英国国会1952年通过的器官移植法规定，只要死者或家属事前不反对，医生就可以提取器官；在美国，每个公民在申办驾驶执照时被问及“如果你遇到车祸或因其他原因死亡后，是否愿意捐献你的器官”，如果同意，则签字认可，然后就在你的驾驶执照上印上一个“红心”标记，表示你已经同意死后捐献器官移植供体。一旦发生车祸身亡，医生可以根据本人遗愿，在瞬间合法提取你的器官供给需要的病人，以挽救他人生命。
我国的上海市于2001年3月1日率先出台了《上海市遗体捐献条例》，之后，我国各地陆续有类似的法规出台，但尚未出台全国性的遗体捐献法规。5年来，上海市遗体捐赠者的数量和登记注册的志愿者人数在全国均名列前茅。据报道，目前全国登记在册的遗体捐献志愿者共四万人左右，上海约占三分之二。然而，在全国和上海的遗体捐献登记者中，真正捐出遗体的比例却较小，约占登记者的15%左右。上海市全年死亡人数约10万人左右，每年却只有300人志愿捐献遗体。
究其原因，一方面，多数人对自己死后的身体仍持有传统守旧的观念，宁愿埋葬腐烂或烧成灰烬，也不愿意捐给他人，另一方面，还没有形成一个有效的运作机制来保障供体的合法来源。
鉴于遗体捐献仍受到伦理和法律的制约，有必要在全社会进行科学知识和科学观念的教育，鼓励领导干部、专家学者、社会名流率先垂范，自愿捐献出自己的遗体及器官，支持并促进器官移植事业的发展。1997年8月31日，英国王妃戴安娜弥留时作出了捐献器官的决定，她的肺、肝、肾、胰、眼角膜和部分皮肤成功地移植给法国、比利时、英格兰、芬兰等国家的8名病人。戴安娜的行为已成为国际社会赞不绝口的美谈。事实表明，提倡遗体捐赠，是社会文明进步的标志之一。同时，严格遵守遗体捐赠的伦理原则，界定遗体捐赠的权利和义务，加强并完善法律法规体系。知情同意是尸体供者的首要伦理原则。因此，要充分尊重公民的自由选择权，允许其有随时更改和撤销意愿的自由权；医疗机构从尸体上摘取器官，一定要有死者生前自愿捐献的书面或口头遗嘱。只有遵循自愿的原则，不带有任何强制性，才能保证充足的供体来源。
说到尸体供体，还有一个关于死刑犯尸体或尸体器官的问题。1984年，我国最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部、民政部颁布了《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》，规定以下几种情况可供利用：无人收殓或家属拒绝收殓；罪犯自愿将尸体交医疗单位使用（需签名）；经家属同意的。由于器官来源的缺乏，我国目前通过这种方式获取器官仍然是主要途径。出于救死扶伤的目的，对于一部分犯有严重罪行的死刑罪犯自愿并签名或者其家属同意捐献的器官，在有关部门的严格审查批准后，才可利用死刑犯的尸体或器官进行器官移植。这与公民自愿在去世时捐赠器官性质是一样的，要求也是一致的。但是，如果没有死刑罪犯自愿并签名同意，或经其家属同意，并经有关卫生行政部门和司法部门严格审查批准，随意进行死刑犯器官移植，那么，这就是不道德的行为，也违反法律规定的行为。
（3）关于异种器官移植的伦理问题。
异种动物器官移植也是解决人类移植器官紧缺的一种方法。建国以来，我国有学者对异种角膜移植进行了大量的动物实验研究，如应用鸡、鹅、猪、牛、猴等动物角膜进行异种动物间的实验研究，包括有少数应用经过处理的鱼角膜等进行非常紧急状态下人体眼角膜移植手术的报告。
由于猪器官的大小与人相似且繁殖能力很强，因此进行猪器官移植就成为异种器官移植的最佳选择。可是，猪体有人类和一些灵长目动物身上所没有的一对特殊基因，名为GGTA1，由它们协助产生一种依附于猪细胞表面的奇怪的酶，当猪器官移植到人体后，这种酶可以使猪器官在数小时内死亡。目前科学家正运用基因排除和克隆技术来培育出体内完全没有GGTA1基因的小猪。
1997年，英国伦敦大学的罗宾·韦斯等就曾报告说，他们在猪体内发现了两种新型病毒。这两种病毒不仅不损害猪的健康，而且一定程度上还能增强猪的机体功能。然而它们却能使猴子、猫和某些鸟类患上白血病。从其结构推断，科学家认为它们也可能会让人类患上白血病。英国PPL医疗公司从2000年初就开始培育基因改造猪的工作。基因改造的小猪被科学家去除了会引发人体排斥的基因，大大增加了人体移植猪器官的可行性，从而解决捐赠器官不足的问题。但是，目前的技术只去除了两个排斥基因中的一个，因此猪器官移植到人体内还是会发生强烈的排斥反应。
由此可见，异种器官移植比同种移植更为敏感和复杂，而且引起激烈的道德争议，使人们陷入进退两难的尴尬境地。
虽然把猪的心脏植入人体，取得了较好的效果，但是，如果某项技术给人类带来某种不可测的后果，那么，是否还要发展这种技术呢？我们不能不考虑病菌通过猪器官进入人体的巨大风险。不同动物体内有不同的微生物群，对一种动物无害的病毒，在另一种动物身上可能造成严重危害，这并非没有先例。科学家担心，人类对猪体内的各种病毒还了解得太少，将猪器官移植给人存在风险，甚至有可能引发新型大规模传染病，产生不堪设想的后果。
如果将来人类专门饲养某种动物以提供人类进行器官移植，这是否侵犯了动物的生存权利呢？动物保护主义者认为，动物作为生命也具有生存的权利，不能欺负“无辜”的动物。印度教和佛教认为，动物和人都是生物界的一部分，因此，不能随意虐待或扼杀生命。
如果将来有一天，人的身体被植入“猪心、狗肺、牛胃”等异种器官，那么，这个人是否成为一种人和动物的“嵌合体”？这个人是否会受供体物种的影响，进而在意识、心理、情感或行为方面发生变异？这个人是否还能算原本的那个人呢？
尽管病毒问题给异种器官移植带来了不少麻烦，但许多科学家仍赞成继续进行异种器官移植研究。因为，异种器官移植具有极大医疗潜力。
（4）关于脑死亡标准的伦理问题。
器官移植与死亡标准息息相关。一般来说，器官越新鲜，移植的效果就越好，所以，重新研究并确定死亡标准关系到能否摘取新鲜的器官，促进器官移植事业的发展。传统的死亡标准是心跳停止，这个标准不利于摘取并移植鲜活的器官，而确定脑死亡标准，无疑有利于缓解目前的器官供求矛盾并提高了移植器官的质量。
世界上已有不少国家公布脑死亡标准或颁布脑死亡法。1968年，美国哈佛医学院率先公布脑死亡标准，确定不仅呼吸和心跳不可逆性停止是死人，包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人也是死人。1983年美国通过脑死亡法令，随后英国、法国、德国等相继确定脑死亡标准。1997年，日本《脏器移植法》施行，其中规定：“脑死判定后提供脏器”，同时必须在有家属同意的情况下才能实施。目前，联合国192个成员国中已有80个国家承认脑死亡的标准。据报道，《中国脑死亡诊断标准》草案已经拟订，正在征求各界意见。
应该看到，脑死亡作为一种死亡判定标准，是人们根据医学的发展，对死亡作出的另一种新的定义，它的确立具有广泛和深刻的社会意义；同时，脑死亡判定标准的确立能够推动器官移植事业的发展。由于脑死亡者的呼吸、循环尚未完全停止，各脏器仍然维持最低的血供，此时摘取其脏器用于移植是最佳时机，可以大大提高器官移植的成功率。此外，确认脑死亡观念和实施脑死亡法，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源的消耗和浪费。
毫无疑问，确立脑死亡概念是21世纪医学、伦理、法律发展的重大进步，代表着生物医学领域中先进文化的方向。由于传统文化及其他因素的影响，我国多数民众尚未对脑死亡形成全面科学的认识，错误地认为，确立脑死亡概念就是为了“引诱”人们捐献器官。显然，这是影响中国器官移植技术发展的障碍之一。
鉴于此，除了加强有关脑死亡观念的宣传和普及外，还要加快脑死亡立法工作。相信随着社会意识的进步和法律体制的健全，人们会越来越接受脑死亡概念的。不过，在目前的特殊时期，不妨采取心跳停止标准和脑死亡标准，以便尽可能获得可移植的器官。
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