胰腺器官移植

临床上胰腺移植大致可分为以下几类：①单纯胰腺移植（单纯全胰腺移植和单纯部分胰腺移植）；②胰肾联合移植（一期胰肾联合移植和二期胰肾联合移植）；③胚胎胰腺移植；④以及同种或异种胰岛移植。

临床上常见的胰腺器官移植主要包括单纯胰腺移植（pancreas　transplantation　alone，PTA）和胰肾联合移植（combined　kidneypancreas－transplant）两种方式，而后者又可分为一期胰肾移植（simultaneous　pancreaskidney，SPK）和二期胰肾移植（pancreas　after　kidney，PAK）两个类型，其中一期胰肾移植是将胰腺和肾脏同时移植，二期胰肾移植则是先移植肾脏，经过一段时间再移植胰腺。

一、供胰的切取和保存

胰腺作为一种低血流量的器官，在移植中保证供胰的质量是移植手术成功与否的关键一环，与手术后胰腺炎、感染、胰瘘和血栓等并发症的发生有关。新鲜尸体是绝大多数胰腺移植的供者来源，尚有部分来自亲属活体节段供胰。对于新鲜尸体供者的要求以脑死亡供者和非脑死亡供者热缺血在6min内为宜，用0～4℃的保存液经腹主动脉插管灌洗，灌洗量3　000ml左右，灌洗压力为100 cmH2O，切取器官包括整块的全胰腺、脾和十二指肠，以及节段胰腺切取两种，供胰的血管离断部位在腹主动脉、门静脉、肝动脉。而亲属活体节段供胰的切取包括胰腺的体部和尾部，供胰的血管是脾动脉和脾静脉，用0～4℃的保存液经脾动脉插管灌洗，灌洗量200ml为宜，灌洗压力为100cmH2O。在灌洗和切取的过程中，要注意避免灌洗压力过高，并遵循“不接触原则”，避免挤压胰腺组织，造成胰腺组织的损伤。

胰腺的内外分泌细胞对热缺血和冷缺血均较敏感，供胰的保存还应遵循低温原则，其降温方法通常采用UW液单纯冷保存法，即将特制的0～4℃冷灌洗液经重力灌注于供胰，使供胰中心降温保持在1～4℃，再保存在0～4℃的保存液中后迅速移至受体手术室，以备植入。此外，有研究结果表明，利用过氟化物（PFC）作为氧气的载体的双层保存方法，可以在冷保存的过程中给胰腺提供氧气，以提高胰腺保存的效果。

供胰的保存液主要有以下几种：①Collins液：是较早采用的保存液，可保存胰腺活力6～8h，但不能超过10h；②WMO－1液：是国内自行研制的保存液，保存的安全时限也为6～8h，不宜超过10h；③SGF血浆，即硅胶滤过血浆，器官保存的安全度较高，保存时限在6～12h；④UW（university　of　wisconsin）保存液，是目前保存胰腺活力时间最长的保存液，安全保存时限长达72h。

二、胰腺移植的供体手术

胰腺移植的供体手术种类有新鲜尸体供胰手术和亲属活体节段供胰手术，前者主要包括以下步骤。

1．选择切口　以腹部大“十”字切口最为常用。

2．原位灌洗　用0～4℃的保存液经腹主动脉插管灌洗，灌洗量3　000ml左右，灌洗压力为100cmH2O，使供胰降温达0～4℃。

3．脏器切取　整块切取带血管蒂的全胰腺、脾和十二指肠。

4．胰腺保存　取出的供胰应立即置入0～4℃的保存液中，并注意各种保存液的相应最长保存时间。

5．供胰运送　供胰放入充满保存液的无菌塑料袋中后，低温保存下迅速运送到受者手术室，实施移植手术。

亲属活体节段供胰手术的步骤与新鲜尸体供胰手术基本相仿，但先实施供胰的切取，此时要考虑保留胰腺的血液供应，供胰的血管为脾动静脉，待供胰切取后再用0～4℃的保存液经脾动脉插管灌洗，灌洗量以200ml为宜，灌洗压力为100cmH2O。

三、胰腺移植的受体手术

胰腺移植受体手术的主要目的是使受者重新获得分泌胰岛素和其他内分泌激素的功能，而胰液的分泌是影响受体手术成败的重要因素，其中胰管的处理是手术的关键所在。

1．胰腺外分泌处理的术式选择　胰腺移植的临床发展是一部胰腺移植手术方式的变迁史，各种胰管处理方式的改进是胰腺移植进步的体现。虽然胰腺移植的主要目的是建立有效的胰腺内分泌功能系统，但是胰腺外分泌功能的恢复可以给胰岛细胞提供良好的生存环境，建立必要的免疫屏障。迄今为止，胰管的处理方式主要有以下几种。

（1）单纯胰管结扎：这种方法的操作简单，但手术后可以导致胰腺炎、胰瘘、胰腺坏死和假性囊肿形成等，使糖尿病复发，故逐渐被淘汰。

（2）胰管开放于腹腔：该法无需处理胰管，操作最简单。一般在无腹腔污染和感染的情况下，胰酶不会被激活。但手术后可引起腹水和腹痛等不适，也渐渐被放弃。

（3）胰管－输尿管吻合：此术式是胰管－膀胱吻合手术的初期吻合方式，具有一定的效果，但该手术需切除受者的同侧肾脏，术后吻合口瘘的发生率较高，已被放弃。

（4）胰管堵塞：适用于全胰腺移植和节段胰腺移植。即将某些胰管填塞剂（如氯丁橡胶、硅橡胶和氰基丙烯酸等）注入胰管内，使胰腺外分泌腺萎缩，阻断胰液分泌。这种手术方法的优点是手术操作简单，手术后近期内供胰的存活率达60%左右，但远期疗效观察显示部分患者的胰岛B细胞功能减退。

（5）胰管胃肠吻合：该法适用于全胰腺移植和节段胰腺移植。即将胰管与胃吻合，或行胰腺断端空肠Roux－Y吻合，或十二指肠空肠侧侧吻合，或十二指肠空肠Roux－Y吻合等，均是胰管胃肠吻合的方式，该肠内吻合（enteric　drainage，ED）的吻合方法由于其符合生理解剖，移植胰腺存活率较高和胰管外引流对胰外分泌的监测作用等特点，是目前临床采用的原因。据UNOS的统计结果显示，1996年以来，这种肠内引流的方式越来越被人们所接受，在一期胰肾移植（SPK）手术中约85%采用肠内引流式，但该术式将面临肠瘘、肠穿孔、肠梗阻和腹腔感染等并发症对移植胰的威胁。

（6）胰管膀胱吻合：主要适用于全胰腺移植和部分节段胰腺移植。该术式将十二指肠节段或节段胰腺断端与受者膀胱吻合。术式相对简单、安全和并发症少，特别是通过监测尿淀粉酶的变化可以早期诊断排斥反应，或通过膀胱镜实施十二指肠黏膜活检。也是目前采用较多的一种吻合方式，该胰腺移植的存活率也较高。但该方法有可能导致膀胱出血、排尿困难、尿路感染和代谢性酸中毒等并发症。目前虽然采用肠内引流术式有增加的趋势，但是对于接受单纯胰腺移植（PTA）和二期胰肾移植（PAK）的患者，膀胱引流（bladder　drainage，BD）仍可作为首选的手术方式。

2．胰腺内分泌处理的术式选择　胰腺移植成败的一个重要因素是移植胰腺血管的重建，这也是胰腺内分泌功能建立的重要基础，是胰腺移植的最终目的。新鲜尸体供胰的节段胰腺移植多采用脾动静脉相连的腹腔动脉和门静脉片与受者的髂动静脉行端－侧吻合。而取自亲属活体节段供胰的节段胰腺移植多采用脾动静脉与受者的髂内动静脉行端－端吻合，或与肠系膜下动静脉行端－侧吻合。对全胰腺移植的动脉血管重建通常采用含有腹腔动脉或肠系膜上动脉的腹主动脉袖片与髂总动脉或髂外动脉行端－侧吻合。静脉血管重建采用门静脉与肠系膜上静脉、髂静脉或下腔静脉行端－侧吻合。前者是门静脉引流方式（portal　venous　drainage，PVD），后者是体循环引流方式（systemic　venous drainage，SVD）。其中PVD是最符合人体生理的术式，一方面可以避免胰岛素未经肝脏代谢直接进入体循环，造成高胰岛素血症，另一方面可以通过机体脂肪和蛋白质代谢，预防动脉硬化的发生，同时PVD术后抗原和抗原抗体复合物经肝脏代谢后还可以减轻移植后的排异反应。但PVD的问题是这种引流术式限制了胰腺外分泌引流术式的选择，PVD术后只能选择胰腺外分泌肠内引流，手术操作难度相对较大。

四、胰腺移植的围手术期处理

1．胰腺移植受者的术前检查　胰腺移植受者手术前的准备工作主要有以下三个方面。

（1）选择合适的供受者配对，是减少同种异体移植出现排斥反应和术后其他并发症的重要环节。①ABO血型配型：应按照临床输血时的血型相同原则和血型相容原则选择适当的ABO血型配型，这是减少同种异体移植胰腺排斥反应的首要环节。②人类白细胞抗原（human　leucocyte　antigen，HLA）分型测定HLA系统在临床同种移植中的重要意义已被证实。按照移植免疫学特点，该系统可以分为Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原，前者包括HLA－A、B和C抗原，也称SD（serologically defined　antigen）抗原，而后者包括HLA－D、DR、DP和DQ抗原，也称作LD（lymphocyte defined　antigen）抗原。目前普遍认为HLADR和D抗原最重要，其次为HLA－A和B抗原。根据国际标准，一般选择HLA－A、B和HLA－DR中各两个位点，共6个位点测定，检测其符合的程度，尽量选择多个位点符合，错配少的供受者之间实施胰腺移植手术。③淋巴细胞毒试验：该试验用于检测受者血清与供者淋巴细胞间的配合，是胰腺移植前必须检测的项目。若同种胰腺移植前受者血清中即存有抗供者淋巴细胞抗体时，70%的患者将出现手术后超急性排斥反应。淋巴细胞毒试验阳性是胰腺移植的禁忌证。④混合淋巴细胞培养（mixed　lymphocyte　culture，MLC）：该测定是将供者和受者的淋巴细胞混合一起在体外培养，观察其淋巴细胞的转化和增生情况。可用作胰腺移植前组织配型。一般认为MLC反应在10%以下为阴性，移植的效果较理想。但MLC的不足之处是培养时间较长（5～8d），方法不够稳定，在临床上的应用受到一定的限制。

（2）胰腺移植前需进行一系列的常规评估，具体包括以下项目。①详细询问病史：胰腺移植作为腹部特大型手术，要仔细全面采集病史，特别要注意患者心、肺、肝、肾、胃肠和泌尿生殖系统的状况，了解既往有无慢性病病史，有无结核、肝炎等感染病史，有无其他病毒或细菌等感染病史。②全面体格检查：对准备实施胰腺移植的患者需仔细检查全身状况，准确记录患者的心率、脉搏、呼吸和血压等生命体征变化。③常规检查：包括血、尿和粪常规，血电解质，血糖，血胰岛素，血C肽，血淀粉酶，葡萄糖耐量试验，肾功能，肝功能，肺功能，心电图和心功能，血气分析，凝血机制全套，肝炎全套，血、尿和粪细菌及真菌培养，胸部X线片，B超（心、肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、残余尿等），眼底检查，周围神经传导等。④心理咨询：对接受胰腺移植的患者要给予必要的心理咨询，解除患者对手术的畏惧，以求得患者的配合。

（3）对某些患者需实施特殊的检查，如消化道内镜检查、冠状血管造影、髂血管造影和肾组织活检等。

2．胰腺移植受者的术中监测　胰腺移植受者手术中的监测应该注意以下几点：①生命体征的监测，包括心率、脉搏、呼吸和血压等；②动态监测血电解质、血pH、动脉血气分析和血常规的变化；③注意血糖的检测；④手术中应按时给予预防性抗生素治疗；⑤既要防止大量输血输液，造成心肺功能不全，也要防治渗血或出血较多造成的有效血容量不足；⑥防治血栓的形成，可适量应用右旋糖酐－40预防。

3．胰腺移植受者的术后处理　胰腺移植受者手术后要注意以下数个方面的问题。①加强手术后的全面监测：包括血、尿和粪常规，血电解质、血糖、血胰岛素、血C肽、血淀粉酶、葡萄糖耐量试验、肾功能、肝功能、肺功能、心电图、血气分析和凝血机制等，注意定期血、尿和粪细菌及真菌培养，胸部X线片，必要时B超和CT检查等。②营养支持：通常在手术后应给予完全胃肠外营养（TPN），直至胃肠道功能恢复。③预防性应用抗生素：原则是早期、联合和广谱。④抗凝治疗：胰腺移植后通常要采用抗凝药物，不宜使用止血药。这些药物有右旋糖酐－40、肝素、川芎和阿司匹林等。⑤抑制胰腺的外分泌：可选用生长抑素类似物（如奥曲肽等）。⑥保持引流通畅。⑦使用免疫抑制剂：胰腺移植后的排斥反应发生率相对较高，早期经典的治疗通常采用环孢素A＋硫唑嘌呤＋类固醇激素的联合用药方案，目前多数移植中心采用免疫诱导加三联用药免疫维持，免疫诱导的药物包括ATG／OKT3和抗CD25等，而主要的免疫维持方案是他克莫司，骁悉和激素。其他常用的免疫抑制剂有、MMF、Zenapax和抗T细胞制剂（ATGAM）等。⑧胰腺排斥反应的诊断和治疗：早期排斥反应的诊断比较困难。患者的临床表现包括发热、腹痛、白细胞升高和移植胰压痛等。实验室检查提示血糖增高而C肽值降低。胰液膀胱内引流术的患者尿淀粉酶可明显下降。若有胰液引流管的患者还可以直接观察胰液量、胰液淀粉酶和胰液细胞学的变化，当出现胰腺排斥反应后，胰液分泌减少，淀粉酶浓度降低，胰液中出现较多的单核细胞。胰腺排斥反应的预防和治疗主要是采用免疫抑制剂的治疗，使用中宜多药联合的小剂量用药。

五、胰腺移植的手术并发症

胰腺移植术后出现并发症的机会较高，但随着移植技术的日益成熟，其发生率已由原来的25%～35%，下降到7%左右。常见的并发症有以下几种。

1．胰腺炎　移植胰腺炎的发生率约3%～6%。早期移植胰腺炎的原因与胰腺切取、灌洗、保存等环节中的缺血和再灌注损伤有关。晚期移植胰腺炎的发病机制主要涉及肠液或尿液的反流、病毒感染和药物损伤等。临床表现有腹痛、腹胀，移植部位局部压痛、反跳痛和肌紧张等，血尿淀粉酶升高。CT发现胰腺增大。治疗原则与急性胰腺炎相似，包括禁食、胃肠减压、静脉高营养、抗感染和抑制胰腺分泌等。

2．胰漏和吻合口瘘　胰漏是指胰腺移植术后胰液经离断的胰腺淋巴管、胰管或胰腺表面渗出，引起移植胰周围的积液。在胰管结扎和胰管堵塞式术后发生率较高，可达20%～50%。大量的胰液漏出可以形成胰瘘、胰性腹水、假性囊肿等并发症，严重者还能继发感染，合并腹膜炎和败血症，导致胰腺移植失败。其原因与渗出过多和引流不畅等因素有关，除与手术技术有关外，胰酶激活产生的消化作用也是其重要因素。肠内引流术式后的胰瘘多与吻合有关，而膀胱引流术式后4周内出现的胰瘘多因吻合口瘘直接造成，4周后出现的胰瘘则与十二指肠溃疡穿孔有关。吻合口瘘发生后治疗上应采取积极的保守治疗，主要采用抑制胰液分泌等措施。多数患者在数周后可以自行封闭，但对于经久不愈的胰瘘应实施手术治疗，同时一旦继发感染，应考虑切除移植胰。

3．血栓　移植胰血管术后血栓的发生率为12%左右，常发生于手术后1周内。动脉血栓的发病一般较急，可出现血糖突然增高和血清淀粉酶的下降，而症状较少。静脉血栓发生后常可伴随局部的疼痛和压痛，血糖逐渐升高和血清淀粉酶的增加。移植物血栓的形成与移植技术关系不大，其机制与手术后血流动力学的变化以及血液流变学的改变有关，通常来说，移植后胰腺血容量灌注不足，胰腺微循环障碍和机体高凝状态是发生胰腺移植后血栓并发症的主要原因。治疗中重在预防，胰腺移植后通常要采用抗凝药物，如右旋糖酐－40、肝素、川芎和阿司匹林等，不宜使用止血药。

4．感染　胰腺移植后感染的常见类型包括移植胰腺局部感染，腹腔感染，尿道感染和切口感染等。由于接受胰腺移植患者的机体抵抗力低下和移植手术创伤较大，无论哪种感染均可能发展成为致命性的败血症，或诱发排斥反应的出现，造成移植胰腺的功能丧失。因此，对于胰腺移植后感染治疗的关键是预防为主，并注意早期诊断和治疗，在围手术期应加强各种支持治疗措施，根据致病菌的种类选择有效的抗生素，一旦出现感染要适时充分引流。

5．出血　出血是胰腺移植后的早期并发症之一。出血的部位常见于各吻合口、手术创面、手术切口和消化道应激性溃疡等。在治疗中应注意以下几个方面：①一般不主张使用止血药物；②对出血患者应及时调整抗凝药物的剂量；③通常可暂实施保守治疗，④对治疗无效者应急诊手术探查。

6．排斥反应　排斥反应是导致胰腺移植失败的重要因素，分为可逆性排斥反应和不可逆性排斥反应，前者的原因与是否选择合适的供受者配对有密切的关系，后者的主要危险因素是在6个月内发生反复的排斥反应。按照排斥反应累及脏器的情况，又可分为仅累及肾脏、累及胰腺和肾脏和仅累及胰腺三种类型，三种排斥反应的发生率分别为55%、34%和11%。防治的原则是要正确的选择合适的供受者配对，并合理的使用免疫诱导药物和免疫抑制剂。

7．血尿　血尿是膀胱引流术式后常见的一种并发症，发生率为11%～35%。治疗则以保守治疗措施为主。