提升人的可靠性

企业变革的关键在于人。以往企业进行流程改造时，往往只着重于流程，而把人当成是附带的，认为人是增加成本的，而不是创造效益的。以流程为主而以人为辅的概念，造就了很多企业的改造把人员看成是一种多余的成本，流程才是关键的错误。

企业变革进行组织再造，首先是再造“人”。“人”的再造有三个关键点，我们可以用瓶子的概念来说明。当我们要喝瓶子里面的饮料或者是要往瓶子里注入饮料时，我们看到有三个关键点。第一个关键点是瓶盖，瓶盖一定要打开，这个瓶盖象征高层领导，高层领导掌握着组织养分要不要进来、要不要让人员吸收养分，高层领导扮演一个开关瓶盖的人的角色。第二个关键点是瓶颈，当资源可以进来时，如果中层领导无法承上启下，无法扮演一个良好的桥梁，没有办法把上下之间做一个有效的整合的话，那么瓶盖即使已经打开，再造的效果仍将无法发挥。第三个关键点是瓶身，这也是很重要的部分，如果再造最后无法在第一线的员工中发酵而生根的话，则一切再造仍将流于形式，半途而废。

此外，如前文所述，随着科技的发展，系统及设备自身的安全与效能得到不断提高，人－机系统的可靠性和安全性越来越取决于人的可靠性。一个复杂的人－机系统会对一个人的全面素质和职业适应性提出非常高的要求。从安全的角度看，正是大量人为失误的存在，才导致了各类事故的发生，因此，提高人的可靠性是复杂人－机系统避免事故发生的根本途径。

人的可靠性是在20世纪50年代发展起来的一门综合性的边缘学科，也是可靠性学科的重要分支，越来越多地受到人们的重视。人的可靠性是指人在规定的时间内、规定的条件下，无差错地完成规定任务的概率，可定义为“人不发生差错的概率”或“成功完成一项任务或作业的概率”。研究人的可靠性，从而找出产生人为失误的根源所在，可以为人的可靠性管理提供有利方案。

3.1.1 人类活动的分类

人类活动是人类为了生存发展和提高生活水平不断进行的一系列不同规模、不同类型的活动，包括农、林、渔、牧、矿、工、商、交通、观光和各种工程建设等，这些活动大致可分为以下三类。

1.基于技巧的活动

基于技巧的活动一般是指人在非常熟悉的环境中进行的高度熟练的物理活动，通常不需要有意识的思考就可以执行。人在执行这类活动时占主导地位的是平时训练或积累的经验，较少依赖外部环境的支持。在执行这类活动的过程中，人常常是不假思索的，人的本能就会驱使人完成相应的动作，如敲键盘、签自己的名字或是开车等。

在基于技巧的行为模式下，个人可以利用事物规划好的次序来有效地履行相应职能，不需要有意识的思考，因而在从事该类活动时，导致出错造成人为失误的原因往往是粗心大意，注意力不够集中。失误示例如下所述。

备用机泵盘车是一线生产员工基本的工作任务之一，工作内容及目的是防止轴抱死，检查轴承运转和叶轮是否脱落，运行前检查以防止电动机过载。然而在精神状态不佳的时候，有发生失误去触碰运行机泵的可能性，给个人安全造成严重的威胁。这就要求从事简单的盘车操作时务必要确认机泵的停运状态，时刻保持清醒的头脑，注意个人防护。

2.基于规则的活动

当人意识到其所处的环境与原计划的活动次序不相符时，会依据某种行为调整规则进行自适应的调整，其所执行的活动就被称为基于规则的活动。由于工作环境的改变，人们原定的活动不再适合。也许是因为之前碰到过类似情形，或是在平时训练中接触过，又或者是在活动规程中有提及，无论怎样，人们在做这一类活动时，是借助于其脑海中存在的某种规则。这些规则可能是在正规培训中建立起来的，或是从有经验的同事那里学来的。基于规则的活动建立在“如果……那么……”这样的逻辑之上。在应用这些规则时，人们会匹配现场环境的各种信号与现存的知识结构。基于规则的活动能否顺利执行，在于人们提升其对于工作环境的解读能力及反应能力。很多操作指南就是用来指导人们在发现某些特定信号后采取正确的应对措施。当人的技巧不是太熟练时，这些操作规则是非常有用的。

由于人们在完成这类活动时通常是基于“如果……那么……”的逻辑，因此其发生失误也大多是因为错误的推理。人们在可能没有完整理解或是感知设备及设施的状态时，就进行了错误的应对。常见的错误包括背离规范的操作流程、面对工作环境做出了错误的反应、在错误的环境中执行了正确的程序。失误示例如下。

某日，空压机开车，机组岗位首先对透平进行暖管，开S100进出口导淋进行暖管升温，由于升温速率较慢，故开S100放空阀进行升温。此时突然一阵轰鸣声，放空管线从中间破裂，机组厂房玻璃被震碎。事故原因为管线材质腐蚀变薄，不能承受高压，当放空阀开太快时，管线压力不能迅速卸掉而造成放空管线憋压。这就要求化工操作的每个单元均应按照操作规程来执行，不应该追求效率而忽视了效果，对于长期裸露在外面的设备管线，要定期检测并对其进行防腐处理。对管线充卸压都不能过快，严格按照充卸压速率进行。

3.基于知识的活动

基于知识的活动指的是我们并不真正理解我们正在做的事情。在开发合适的工作程序时，并不是所有的危害、危险和可能的意外情形都是可以被准确预测的。培训也无法预测作业人员会遇到的所有情形，在某些情形发生时，可能在操作程序指南中根本找不到对应的说明或与之相适应的技术，人们只能在不断的尝试中找到应对的妥善方案。

因此，基于知识的活动本质上是人们对于完全不熟悉的情形进行的反应，人们在做出反应时只能依赖其之前的经验和知识。他们在感知当前情形相关数据的情况下，将其与之前曾经遇到的类似情形进行对比，然后依据科学原则和基础理论来进行尝试应对。当人们意识到他们处在一个对做什么不确定的环境中时，事实上他们就在着手基于知识的活动了。如果不确定性很高，那么他们就迫切需要信息的支持。为了有效地获得关于他们正在做什么及下一步要做什么的信息，人们必须保持高度警惕。

基于知识的活动所处环境对于个人来讲往往是让人迷惑且不同寻常的，人们对于问题的理解往往是不完整、不充分的。在许多情形中，人们获得的信息资源中存在大量的内部冲突和矛盾，要么是数据量特别大，要么就是数据不足，这些都会增大解决问题的难度。由于这种不确定性的大量存在，人们在完成基于知识的活动时，常常会感到压力巨大。

基于知识的活动需要人进行分析和问题求解，因此对于人的信息处理能力提出了更高要求。人们在巨大压力且不熟悉的环境中往往无法完成得很好，这一点都不稀奇，因为他们缺少相应的应对规则且没有可供参照的方案和程序。人们往往只是利用那些可得的有限信息来对环境进行评估。有时候，人们对他们所拥有的知识的正确性也会变得过于自信，从而产生盲目的自信，往往失之偏颇。在不精确的信息支持下，很多决策都潜藏着巨大风险。因此，在基于知识的活动中，主要的失误模式是人们对于系统、流程或是设施体系建立起来的不准确的心智模型。在这种情形下，犯错的机会特别高，几乎达到20％～50％。

某日，岗位人员发现102－E筒体与保温层之间以及保温层处泄露脱碳液，进一步确认筒体局部发生泄露。经检修后，检修人员堵漏时焊渣将靠筒体附着脱碳液的保温棉引燃，后联系消防人员将火扑灭。事故原因为未严格控制焊渣及火花，使其与燃烧物隔离；对有机物和脱碳液混合后在高温下可以燃烧的风险识别不到位。这就要求在进行风险识别时不能想当然，要依据作业现场的实践情况进行分析，确保掌握足够完整的信息，在信息不充分的情况下不要贸然采取行动。

弄清楚人的行为模式对于提高人的可靠性具有重大的价值。一方面，一线工作人员在执行基于技巧的活动时则需要正确的工具来使得活动偏差最小化，并且避免中断或是干扰，因为这些情况会分散他们的注意力并有可能导致人为事故的发生，当人们在基于技巧的活动过程中时，必要的工作辅助或是提醒对于工作人员来说是非常有价值的。另一方面，在一个组织中，管理者有责任建立并维持有效的控制，必须充分利用信息，同时，一线工作人员需要获得精确、完整且清晰的作业流程和指南作为完成基于规则的活动的参考，他们在利用规则进行选择时，可能也需要求助于领域问题专家。此外，处在基于知识的工作模式中的人们，对于问题的理解往往是不全面、不精确的，因此，让活动慢下来并进行尝试性活动是必需的，同时最好是与一个由多个有经验的人组成的团队合作，以便于更好地求解问题和制订决策。

3.1.2 不可靠的人分类

组织内部有着不同类型的员工，他们的个人能力和素养问题直接影响组织的可靠性程度。结合上文分析，当组织中存在以下情形的员工时，组织将面临不可靠的危机，可以将这些人归纳为以下几类。

1.不知道要做什么

这类人主要指那些无法正确观察识别自身所处空间环境是否处于正常状态的人，他们不能主动识别和判断工作中是否存在安全隐患。

2.知道要做什么，但不知道怎么做

这类人主要是指那些能够正确观察识别自身所处空间环境状态，但是对于空间环境存在的潜在隐患以及后果危害没有能力判定，更不知道如何应对的人。

3.知道怎么做，但是做不了

这类人主要是指那些能够正确观察识别自身所处空间环境状态，也能够明了空间环境存在的潜在隐患及后果危害，也知道应对的方法，但是有心无力，在现实中无法真正将想法正确地付诸行动的人。

4.做得了，但是不愿意做

这类人主要是指那些具备识别、分析、应对风险及实施控制措施的所有能力，但是由于侥幸心理或其他利益的驱使而自拆防线，选择铤而走险的人。

这些类型的人可依次组合为表3－1所示的情形。

表3－1 组织内部不同类型员工组合

续表

现在越来越多的企业走向大型化、连续化、自动化的道路，企业员工接触各种大型设备的机会越来越多，一旦员工出现上述不可靠的行为，便可能发生重大事故，造成重大人员伤亡和财产损失，也很可能造成环境污染。因而，对不同类型的人要加以针对性的培训和教育。对于安全技能不足的员工，通过培训提高其安全意识，提升其安全行为能力；对于掌握技能而态度不端正的员工，通过培训教育，帮助其树立正确的安全观念，使其走上安全行为之路。

3.1.3 影响人可靠性的因素

影响人可靠性的因素，主要包括以下几个方面。

1.人的自身因素

人的自身因素主要包括人的生理因素、心理因素和知识技能因素。

（1）生理因素，如疲劳、厌倦、患病、伤痛、生理周期、饮用过量酒精或滥用药物等。当人体处于不适的生理状态时，就会造成注意力不集中，对事物的判断力减弱，进而造成人为失误。如果员工在工作时间内饮酒过量，势必会反应迟钝，容易因误操作而引发危险。

（2）心理因素，如认知能力、情感、意志力、个性倾向等。认知能力主要是指人的感觉、知觉、记忆、想象和逻辑思维能力等。如果人的认知能力较强，就会具备良好的判断力，不易造成人为失误。但在很多情况下，我们都是用一种焦虑、消极、犹豫不决、先入判断或者是坚持固有思维的态度去判断自己所接收到的信息，增大了失误的概率。

（3）知识技能因素。必要的安全知识和技能也是影响人的可靠性的一个重要因素。人在进行生产操作活动时，需要一定的安全知识技能来识别所处环境、所进行的操作存在的风险，需要对危害因素进行预防与控制，当危害发生时，需要采取及时的应对措施进行处理。一个人的安全知识和技能没有达到相关的要求时，便很容易引起失误。

2.环境因素

环境因素包括工作场所的设计布局、照明、温度、湿度、音响、振动、粉尘、高空、气味及色彩等。环境因素对人的可靠性影响很大，一个不良的工作环境，比如工作场所设计不合理，照明太亮或太暗，温度、湿度太高或太低，强噪音，高空作业等都会降低人的可靠性。而颜色也是环境的重要组成部分。如果在工作场所及操作设备上运用合理的颜色，便可构成一个良好的色彩环境，从而提高人的可靠性。研究表明，不同色彩对人起着不同的心理作用，如：红色在生理上有增高血压及加快脉搏跳动的作用，心理上有兴奋作用，适用于一些警示性标志，提醒操作者注意；黄色在生理上近于中性，有暖感，适用于一般工作场所；绿色在生理上有降低血压和减缓脉搏跳动的作用，心理上有镇静作用，适用于休息场所。

3.操作对象的设计、使用规程等因素

若操作对象的设计不合理或没有防错设计，极易造成人为失误。如某航空公司机务维修人员在排除苏制图154飞机自动驾驶系统的故障过程中，误将正、负插头插反，起飞后不久即空中解体，发生特大飞行事故。这起因人为失误造成的事故除了因为维修人员未按程序操作、检查人员未按要求进行检验外，还由于该插头安装位置隐蔽，目视检查难度很大，而且两个插头的规格形状完全相同，没有防错设计。

4.管理方法及规章制度方面的因素

管理方法确定了，规章制度制定了，而且人员也按制度执行了，是不是就一定能够避免人为失误的发生呢？也不一定。因为管理方法是不断发展变化的，如现在飞机维修行业普遍应用的可靠性维修管理方法，就是在传统的维修方法中发展起来的。而规章制度也是人定的，本身可能就存在缺陷和错误，有时甚至成为造成人为失误的直接原因。