什么是医务人员的治疗特权

案例5.2－5.5　什么是医务人员的治疗特权?

☞案例5.2案情简介

一路人在广州昌岗中路昌岗大街发现路边倒卧一中年男子，神志不清，口吐白沫，赶忙拨打120。救护车将该男子接到附近一家三甲医院的急诊科检查。该院急诊内科医生称，44岁的刘某送来时已陷入深度昏迷，有明显酗酒迹象，紧急CT检查发现，他的大脑右侧颞叶正在出血，出血量约为60毫升，血液流入脑室系统及蛛网膜下腔，情况危急，“必须马上进行手术，否则有生命危险”。随后，刘某的两个姐姐赶来医院。她们表示，弟弟没老婆、没工作、长期酗酒，家人多次劝阻仍我行我素，终于出事。医生对两名家属详细介绍了刘某的病情，她们听完后，拒绝医生进行任何救治，甚至不同意办理入院手续，最终还签字放弃治疗。无奈，医生按常规给予刘某保守治疗，但因病情过重，刘某挨到第二天凌晨2时后死亡。^[1]

☞案例5.3案情简介

《健康报》报道，近日一名29岁的临产孕妇被转送至暨南大学附属第一医院进行抢救。此前，该产妇被广州某医院诊断为“无胎心”，并怀疑有胎盘低置。医生检查发现，胎心很微弱，产妇下体一直在少量流血，却没有痛感。医生分析认为，产妇已有胎盘早剥症状，如果不尽快手术，将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血，造成“一尸两命”的严重后果。但产妇却情绪激动地表示:“要自己生，不要手术。”医生反复说明情况的严重性，产妇始终没有“松口”。后来，医院相关负责人出面解释，其丈夫同意手术，并在手术知情同意书上签字。但产妇本人仍坚决拒绝签字，甚至在手术台上大喊“要自己生”。眼看再不手术，产妇就有性命之虞，医院本着“生命权第一”的原则，在征得其家人同意，并由医院相关负责人签字同意的情况下，行使医生处置权，强行为其进行剖宫产，挽救了产妇生命。遗憾的是，由于延误手术时机，宝宝一出生就出现重度窒息症状，出生数小时后不幸夭亡。产妇则因出现心衰症状，仍在医院进行抢救。^[2]

案例5.2中患者家人的冷酷和无情很难令人理解，但法律工作者的理性要求我们质疑，这是一起简单的民事纠纷吗?显然，这是一起刑事犯罪，患者家人以期盼和放纵心态，主观故意剥夺了一名公民获得救命的机会。而第二则报道，则让我们意识到不仅患者家属可能在急危抢救中作出不利于患者的意思表示，即使是患者本人也可能作出不利于自己的意思表示。那么，在这种情况下，医务人员到底该何去何从?在案例5.3中的情况下，我们会发现，患者自己的意思表达已经存在明显冲突和不一致，即一方面要求确保她的生命安全，另一方面又要求自己分娩，之所以患者持此观点是因为她没有医学常识。而根据主治医生的判断，其两方面要求是不可能同时实现的，也就是说，如果想确保生命安全就必须剖宫产，由医生进行手术抢救。果然，2010年12月10日，卫生部回应此事件称医生的做法完全“合法”。^[3]但看到卫生部的答复后，我们对下面这2007一案例却越发产生困惑:

☞案例5.4案情简介

2007年11月21日，已有9个多月身孕的李某到北京朝阳医院待产，接诊医生诊断其感染了重症肺炎，导致心肺功能严重下降，产妇和胎儿都有危险，必须马上剖腹产。按照相关法律法规规定，由于李某陷入昏迷，自称是其“丈夫”而事后证明系同居男朋友的肖某成为唯一有权决定是否手术的签字人，但肖某不同意手术，阻止医院实施相应的手术抢救，最终导致李某死亡。此案法院的最终判决是医院行为合法，不承担责任。^[4]

☞案例5.5案情简介

某甲，女，23岁，因失恋服用了大量安眠药。送到医院的时候，已处于深度昏迷，呼吸浅慢且不规则，四肢强直。医务人员立即对某甲进行了抢救，在洗胃导泻的同时，每日补液3 000－4 000ml，并给予正压补氧。伴随着医务人员的救治，某甲的状况明显好转，意识逐渐清醒。令人没有想到的是，某甲此时突然拔掉氧气管和输液针。医务人员不得不将某甲强行按在病床上，用绳子将其手脚固定在病床上。

☞案例分析

在通常情况下，医师的一般权利常服从于患者的权利是实现患者自由、自治的基本要求。但在极其特定的情况下，需要限制患者的自主权利，实现医师职业(profession)对患者应尽的义务和对患者根本权益负责之目的，这种权利就称为治疗特权(Therapeutic Privilege)，或医师治疗豁免权、医疗干预权。

1993年的Korman V.Mallina案件中，阿拉斯加州最高法院的Moore法官在判决中明确了治疗特权情形:(1)对可行的替代疗法和其结果进行完全、彻底的披露，会对患者的生理、心理健康产生不利影响(detrimental effect)时;(2)患者因精神失常或未成年人(mental disability or infancy)，缺乏意思表示能力，无法作出同意表示时;(3)医师的告知义务因某种特大或紧急情况的出现受到阻却(suspended)，此时获得患者的同意是不切合实际的。

1.保护性医疗措施

在某些特定的情况下，如医师认为告知某些信息会对患者有害，则医师有权对患者隐瞒这些信息。这样，如果有合理的现象表明向患者的说明会使患者如此不安，以至可能对他的健康或利益造成威胁，医师即可保留此信息或限制此信息的范围。此时，适用治疗特权的标准是“合理的医师”标准。这是1970年在美国夏威夷州Nishi v.Hartwell案所确立的标准。^[5]1972年联邦上诉法院哥伦比亚特区巡回法庭在Canter-bury v.Spence案中也裁判适用治疗特权。法院认为，只有从医学角度看，告知患者治疗的危险会带来对伤害患者的威胁而使告知不可行时，适用治疗特权才是适宜的。并指出，即使可以适用治疗特权，医师也必须向患者提供与治疗有关的对治疗无害的信息。^[6]所以这并不是普遍适用的特权。

适用此例外的范围在州与州之间是不同的。一些州允许医生根据病人身体、精神状况判断，如告知会引起损害则可不告知。其他一些州规定只有告知会使治疗危险时方可不告知，任何医生都不许利用医疗特权而不顾患者的反对对其进行治疗。

但是，医师治疗特权的适用范围也在扩大中。例如1993年的Korman V. Mallina案件中，美国阿拉斯加州最高法院的Moore法官在判决中明确了治疗特权的适用情形:①对可行的替代疗法和其结果进行完全、彻底的披露，会对患者的生理、心理健康产生不利影响(detrimental effect)时;②患者因精神失常或是未成年人(mental disability or infancy)，缺乏意思表示能力，无法作出同意表示时;③医师的告知义务因某种特大或紧急情况的出现受到阻却(suspended)，此时获得患者或家属的同意是不切合实际的。

1981年世界医师协会第三十四次会议通过的《关于患者权益的里斯本宣言》中，就明确提及了类似问题的处理方式:“(1)患者意识不明或因其他理由不能表明意思的场合，应该尽可能地获得法定代理人的同意。(2)当没有法定代理人，且对患者的医学侵袭为紧急且必要的场合，推定为患者同意。但基于该患者事先的明确表示或信仰，明确且毫无疑义拒绝此种状况下的医学侵袭的除外。但是，医师应该尽量尝试挽救因自杀企图而失去意识的患者的生命。(3)如果患者的法定代理人或者从患者处获得授权的人，禁止了从医师的立场来看是患者最佳利益的治疗时，医师有义务基于有关的法律或其他惯例提出异议。在危急时刻，医生应以患者的最佳利益为准则从事医疗行为。”

日本《医疗法》第1条第2项规定:“医师、牙医师、药剂师、护士及其他医事人员，在提供医疗时，必须对患者作适当说明使其明了相关事项。”不过，若患者患有癌症等重症时，医师应否尽告知义务呢?由于患者对其病情有知的权利，理论上医师应尽说明、告知义务。但是，如果据实告知，致使患者情绪低落，或是有自杀的念头，则是否应全部告知呢?在日本，最高法院最近就医师对于疑似患有肝癌的患者，未对患者及其家属尽告知义务所持的见解认为，癌症病情的告知是属于特殊医疗领域的说明问题，不同于感冒等一般病症的说明、给药，或是手术内容、看护方法等日常诊疗活动的说明问题。原则上，医师应将患者所患的病症、病情及医疗行为的性质、结果，可能伴随的副作用或危险性等据实告知患者，这样才能使患者作出合理的决定。唯若患者罹患不可治疗或治疗率偏低的病症时，倘据实告知病况或治愈率的结果，将使病患承受重大打击，致深陷不安、恐惧、悲伤或自暴自弃或自杀，当医师与患者的沟通越深，则越了解患者，并能得到患者高度的合作时，不但可提高其个人判断的敏锐度，同时亦能为患者将科技的功用，利用至最大极限，发挥医疗最高的效能。此对医疗显有不利影响说明的保留，即上述“医师的治疗特权”。不过，治疗特权的使用，影响到医师及患者的权益，为避免争议，故至少应在病历表加以明确记载，以作为未履行告知说明义务的凭证。

关于知情对癌症患者的心理影响。是我们为隐瞒病情找的理由，往往还是第一个理由。有学者通过研究发现，癌症患者的心理健康水平较正常人群明显降低，同时其负性心理反应升高，影响癌症患者的生活质量。负性心理影响因素中包括了对诊断是否知情，癌症患者的压力与癌症分期密切相关，癌症期患者的压力相对较大，这与癌症晚期患者有较多并发症，但有效治疗方案较少而导致焦虑有关。但也有研究显示，癌症诊断知情并未对患者产生大的影响。Cazzaniga发现，告知患者诊断结果并未导致患者焦虑和抑郁的增加，其生存质量水平也未下降。^[7]Aoki发现，被告知诊断、病理、预后的患者，去世前的平均承认期明显短于未被告知者，且被告知者心理趋向平静。这对他们顺利渡过临终阶段是很重要的。^[8]

有调查显示:医务工作者以及患者家属，面对重症患者，大多数趋向于不将病情如实告知;与此相反，同一群体，如果作为患者，则绝大多数要求了解包括诊断、治疗、疗效及疾病的转归等方面的真实情况。如果一位胃癌患者的家属与医务人员经术后商讨，想方设法向其隐瞒了真实的病情，那么患者势必会在猜疑、绝望和痛苦中很快走完人生旅程。医务人员往往过多考虑的是患者疾病，却忽视了患者的社会性，使其对自己的工作、家庭、财产乃至爱情，会因病情的故意隐瞒而很可能作出错误的判断和决择。同一个体，分别处在医师(或患者亲人)、患者这两个不同群体中时，对是否有必要隐瞒病情作出的截然相反的表示，恰恰凸显了患者对其知情权的主张。

在尊重人权，保护人权的当今社会，患者要求获得知情同意权利，了解自己的病情，作出适当决定，这种反应无疑是一种进步。20世纪50年代后期，美国司法界就逐渐接受“知情同意原则”，并应用于医患关系和临床领域。60年代以后，无论英美法系，还是大陆法系，尊重患者的知情同意权已成为通例。如美国堪萨斯州地方法院认为，对医师来说，必要的义务包括:合理的告知患者，被启示、被推荐治疗的性质和结果，以及告知医师所认识到的可能伴随的危险状态等。通过对堪萨斯州大学医疗中心门诊2 500名患者的调查，结论是，大多数患者希望医师告知所用药物的所有不良反应，而不赞成医师对其有所保留。^[9]

医疗服务活动中患者的知情同意与医师的告知已经成为法律赋予的权利和义务。但是，我国现行法律规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。^[10]在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。^[11]《侵权责任法》也规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。^[12]

不同于欧美国家，上述关于对知情权保留的状况目前仍为我国社会承认并接受，而且很多医务人员也都认为这是实施了一种“善意”的欺骗，这不能不说是一种对医疗正义的误解和歪曲。告知患者本人真实病情，保障患者知情同意权利，于法、于理、于情都是大势所趋。我们不仅应当如实告知重症患者本人其真实病情，还应冲破社会阻力和传统观念，缩短社会承认医师告知与患者知情同意权利实现的过程。我们认为医务人员应当对“不宜向患者说明的”进行比较严格的限制，最好限制在曾书面作出愿意接受保护性医疗措施患者的范围内。^[13]

2.对急症(emergency)^[14]抢救治疗中的默示同意(Implied Consent)

美国学者Beauchamp将对急危情形下的医师强行实施干预性医治解读为医师行善的范畴，认为医师的行善应以积极方式进行，包括下列作为:保护及捍卫患者的权利、预防患者遭受伤害、解除对患者有害的情况、帮助陷于困难中的患者、拯救急难中的患者。另外在急危情形下，可以实行强医治的情况，必须要具备以下条件:①患者正冒着重大不可避免的伤害;②为了防止患者遭受进一步的伤害;③强医主行动的好处，远超过患者自己作决定的风险。^[15]

当患者的生命受到威胁或如不实施某一治疗将因此导致患者受到严重或长期的损害时，就需要紧急的治疗。在急症中，无论患者或其近亲属是否作出同意，医师都可以对患者进行挽救生命的治疗。急诊中允许医师在没有得到患者表示出来的同意时进行治疗，是法律上假定的“默示同意”。所谓“默示同意”，是指即便不存在事实上的或明示的同意，在某些特殊场合下(例如紧急抢救)，可以推定当事人同意接受某些(在其他场合是侵权的)行为。在这些场合下，法律认为当事人的同意是默示存在的。因为这些行为给当事人带来的利益(如救护生命或保全肢体)比给他造成的损失(如身体的完整)更加重要。^[16]在这种情况下，同意的确不存在，无论是事实上的还是明示的同意均不存在，默示同意只是法律上的假设。“默示的同意”理论也被视为是为了公众的利益，使医师对生命处于危险状态的患者提供抢救治疗，而不必害怕触犯法律。直至患者的状态稳定下来之前，都被视为有默示的同意。

有学者认为，应当用正当职务行为解释。^[17]但是，我们对用正当职务行为解释医疗行为合法性的观点不敢苟同。因为医师的正当职务行为应当严格限制于公权力的立法委托行为。^[18]还有学者将此种急救手术情形，应当用紧急避险来解释医疗行为合法性问题。我国《民法通则》第一百二十九条确立了此种违法阻却事由，但是传统理论一般认为紧急避险对于有法定义务的职业群体不应当适用。

为什么有些时候对急症的抢救治疗，医师可以干预患者家属的意见呢?《侵权责任法》也规定，因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。^[19]究竟该如何理解“不能取得患者或者其近亲属意见的”呢?

患者没有同意能力时，通常由其近亲属或者监护人代为同意，这基本上是各国的共同规则。德国实务认为，子女无同意能力时，医生不能无视其父母不同意的表示，即使其父母是因继承或者财产利益等不合理的理由拒绝同意，但是，可以请示法院给予变更，强令同意治疗。美国1990年Curran v.Bosze案的判例也表明，如果父母的决定不符合孩子的最终利益，法院可以否决其决定。而英国的一个判例则认为，危急时即使监护人不同意，医生也应当及时施行救治。在该案中，一个13岁女孩患扁桃腺肿，急需手术治疗，但其父母拒绝手术，结果造成女孩耳聋。法院认为，为了保护患者的生命健康，如果疾病已危及患者生命或者无充分时间取得代理人或者监护人的同意，即使未经同意也应当进行治疗。我国台湾地区“医疗法”第46条规定，医院实施手术时，应取得病人或其配偶、家属或关系人之同意，签具手术同意书;在签具之前医师应向其本人或配偶家属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，在其同意之下，始得为之。但如情况紧急不在此限。^[20]

案例5.2－5.4都让我们不约而同地关注2010年7月1日生效之《侵权责任法》的第五十六条。《侵权责任法》第五十六条规定:“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”那么，究竟该如何理解《侵权责任法》规定的“不能取得患者或者其近亲属意见的”呢?^[21]实际上，在《侵权责任法》颁布前，1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》就规定有类似的内容，即无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。那么，究竟哪些属于《医疗机构管理条例》规定的“或者遇到其他特殊情况”呢?

我国目前关于手术、特殊检查和特殊治疗知情同意的规定可以概括为以下三种情况:

1.本人的同意

在一般情况下，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。

2.法定代理人、被授权人或近亲属的代替同意

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

3.医疗机构负责人的代替同意

实际上《医疗机构管理条例》第三十三条就规定了两种特殊情况下医疗机构负责人的代替同意制度:其一，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;其二，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。而《侵权责任法》第五十六条实际上也明确了医师治疗特权制度中的一种最重要的情况——医师在急危病症(emergency)抢救中的治疗特权问题。但是，针对《侵权责任法》第五十六条规定的:“不能取得患者或者其近亲属意见的”究竟包括哪些情形?各方观点却不尽相同。全国人大常委会法制工作委员会副主任王胜明在全国人大法律委员会上指出，不能取得患者或者其近亲属意见，是指患者不能表示意思且难于取得患者近亲属的意见。例如，汶川大地震，许多从废墟中挖出的重伤员已经生命垂危、神志不清，不能表达自己的意思，且难于联系、找到其近亲属以征求意见。在这种情况下，应当经医疗机构负责人(医院负责人)或者授权的负责人(医疗队负责人)批准，对处于生命垂危状态的患者实施救治措施。^[22]但是，也有观点认为，在患者、医疗机构和患者近亲属三角关系之间，不能过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权，如果不能取得患者的意见，只能取得其近亲属的意见，医疗机构如何采取紧急救治措施应有一定的判断余地，在患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时，医疗机构应当拒绝接受患者近亲属意见。^[23]我们赞同后者观点，即“不能取得患者或者其近亲属意见的”应该包括患者或近亲属不作出意思表示，或作出了法律上无效之意思表示，这包括:

①患者意识不清，又无家属或者关系人在场。《医疗机构管理条例》就规定，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。在临床实践中，主要是一些不明身份的患者或是昏迷、醉酒的患者。

②患者意识不清，家属不作出明确的意思表示。患者家属的知情同意权在某些特定的情况下可以认定为弃权(waiver)，例如当患者意识不清，患者家属因对治疗知之甚少而犹豫不决，或决定不必由自己作判断或受伤很重不能作出判断或语言障碍(不能通过翻译克服)时，美国一些判例中的法官会认为患者家属放弃了知情同意权。放弃知情同意权，前提是患者必须知道他的知情同意权，他须知道医师有告知的义务，知道自己有作出同意或拒绝的决定权，知道医师不能做未经其同意的治疗。比如急诊室一名服毒自杀的少女，如果不立即清洗胃就会死亡，但其母亲由于生气女儿第三次轻生，遂赌气不签署洗胃术的知情同意书，不做任何表态。医院应按照有利于患者的原则采取抢救措施。

③患者意识不清，家属作出不利于患者的意思表示。根据《民法通则》的规定，亲权人和监护人的利己行为属于代理权限之范畴，如果实施不利于行为能力欠缺人却有利于自己的行为，应属于无效。家属作出不利于患者意思表示的原因往往是由于其认识能力原因，以致作出不利于患者的意思表示。家属作出不利于患者的意思表述主要有两种原因:

第一，由于医患知识不对称造成，家属作出不利于患者的意思表示。

在医学领域中，如果医务人员没有充分、通俗的告知病情，可以选择的治疗措施或各种措施的利弊后果，患方作出的同意或不同意当然在法律上无效。但是，此时我们必须严格把握是否医务人员明知表意人的意思表示发生了动机错误。如果医务人员不能判断患者的意思表示有误，则应当免除其民事责任，反之则应追究其民事责任。意思表示可以以书面、口头、行为作出，一个理智的人其意思表示应当是一致的，不冲突的。但是，由于专业知识的欠缺或生活阅历的缺少，有时理智的人也可能做出明显冲突、不一致的意思表示。此时具有告知提示义务的职业者，应当作出正确理解和判断。例如案例5.4中产妇丈夫见妻子身体不适遂立即送其至某医院，根据急诊接诊医师的判断，产妇急需实施剖宫产，否则危及生命。产妇丈夫拒绝手术，并在《手术知情同意书》上明确书写:“拒绝剖宫产手术，后果自负”。但是，产妇丈夫始终要求抢救妻子和孩子的生命。产妇丈夫认为妻子并不需要做手术，而只是一般的感冒，给些感冒药对症治疗，好好休息一下就会好了。这时医务人员应当能够非常明显地判断出患者的意思表示非“理解”而系“误解”。此时，如果剖宫产术是挽救患者的唯一举措，医师当立即实施剖宫产手术。而案例5.3中的孕妇也是明显存在认识上的误区，她一面要求不剖宫产，一面又同时有要求保证她能生下孩子，所以医师也是应该立即实施剖宫产手术。其实，此种情况下，患者或其家属的意思表示往往存在明显自我矛盾之处，这是由于医患信息不对称造成的。所以，如果是在紧急病症的情况下，医师应当秉承对患者生命安全最佳利益负责的职业责任感，作出有利于患者的临床决策，拒绝接受明显不利于患者抢救的意思表示和要求。

第二，由于家属有意加害患者，遂作出不利于患者的意思表示。案例5.2即属于此种情形。目前，在临床上此种情况并不少见，例如面对病魔缠身的患者，家属要求医院不要实施有利于患者的治疗和抢救。此类意思表示当属无效意思表示范畴。医师应立即报警，并按照最有利于患者之原则实施抢救治疗。

④患者或近亲属的意思表示有悖于社会公序良俗。例如患者自杀被送达医院急诊。如果从患者自杀行为表面判断，其具有拒绝治疗的当然表示，但是医师对此类急危患者必须予以充分及时的抢救。案例5.5即属于患者拒绝治疗的情况，医务人员所实施的特殊干预行为是正确的。一般情况下患者有权拒绝治疗，但这种拒绝必须在患者有理智决定、法律允许、医师讲明利害之后，符合社会公序良俗的情况下始为有效，才能得到医务人员的尊重。

这里要特别注意“自杀”与“基于宗教信仰而放弃抢救”间的区别。美国耶和华见证人案例是第一宗耶和华见证人激发医学界注意的事件。由于耶和华见证人基于个人信仰理由，所采取的不输血的坚定立场，引起了医学界的注意，其后便出现了无血手术、微创手术、显微手术、人造血液。有国内学者认为，此类案件是非常典型尊重患者或家属意思自治的案例，而这实际上是一个非常大的误解。法官之所以在耶和华见证人案中裁决医务人员尊重患者的意愿，是因为在法律所保护的利益之中，生命要让位于信仰，即当我们权衡生命权与信仰自由权时，我们要意识到，有虔诚信仰的人，是可能舍弃生命而捍卫信仰的，是可能因为违背信仰而生不如死的。这有别于一般患者在紧急情况下，其本人或家属不作出有效或有益意思表示时，医师要为捍卫患者生命而径直予以干预，按照患者利益最大的原则实施合理的抢救措施。所以，尽管在给孩子治疗时父母的意愿应得到尊重，但是如果受伤的孩子未成年，即使父母出于宗教原因拒绝输血，法庭也会下令给孩子输血。

⑤患者的意思表示有悖于医师职业操守。如果患者的意思表示或选择明显与医师的职业道德、职业操守相悖，这时医师可以实施治疗特权或称干预权。例如一个没有任何剖宫产手术指征的产妇，原本完全可以自然分娩试产，但是由于她和家人希望今天就生下来，所以要求必须立即给她做剖宫产，并愿意签署知情同意书，医师是否可以实施手术?显然，如果医师实施没有手术指征的手术就会违背其职业操守，此时医师当有权干预患者的选择。再比如一些高度危险的试验，一些可能致死致残的试验，即使患者出于某种目的同意，如渴望通过虽有高风险但也可能有很好疗效的试验，使疾病特别是某些缺乏有效治疗方法的疾病得以痊愈;或纯粹出于经济目的等，但如果医师通过检查认为，患者的健康状况不适宜进行这些高度危险的医学试验，则可以适时干预。即使试验已经开始，必要时也应停止或中断试验，以保护患者的利益。世界医学大会《赫尔辛基宣言》也有类似规定，只有当医师确信能够充分地预见试验中的风险并能够较好地处理的时候才能进行该项人体研究。如果发现风险超过可能的受益或已经得出阳性的结论和有利的结果时医师应当停止研究。^[24]

实际上，我国亟待建立急危病患委托授权制度。鉴于目前我国医患关系紧张，医患信任危机的实际情况，针对临床急诊的急危病患，我国医疗机构应该尽快建立急危病患委托授权制度。所谓急危病患委托授权，就是通过委托授权书之形式授权急诊医师按照病患利益最大之原则实施紧急抢救。因为对于急危病患往往很难用简短的时间向家属详尽阐述清楚具体的抢救措施和方法。而如果将宝贵的抢救时间花费到讲解和教育上，势必意味患者生命权利的伤害。

在建立急危病患委托授权制度过程中应该注意:首先，急危病患委托授权制度仅适用于接受急症手术的患者。临床医学上根据病情需要和患者的状况，一般将手术分为急症手术、半急症手术和择期手术三种类型:所谓急症手术，就是说手术非得马上做不可或者仅有1～2小时的最佳抢救时机，如严重创伤引起的大血管或内脏破裂，气管异物引起的窒息等，手术必须在几分钟或几小时内进行。此时，时间就是生命，患者的生命有可能在一瞬间失去，只有立即制止出血或解除呼吸道梗阻，才能挽救患者。而半急症手术，就是说这种手术非做不可，但由于条件尚未具备，可以在1～2天内进行，让医师进一步观察，更充分了解病情，并纠正患者体内的机能紊乱，创造条件，使之能适应手术。如肠梗阻，因患者常伴有水电解质紊乱，手术前适当补充水和盐类，可减少手术的危险性;股骨颈骨折多发生于老年人，而这些老人又往往患有心脏病、高血压、糖尿病等，在手术前进行适当治疗，可保证手术安全。当然，紧急手术也是非做不可的，只宜稍稍延迟一些时间。择期手术，就是说手术的时间并不急，可以任意选择最适当的时间来进行。如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，一般不受时间限制，在手术前可对患者进行全面检查，选择最佳的麻醉和手术方案，患者在思想上和物质上也可作充分的准备。鉴于急危病患委托授权制度一旦没有合理的适用范围限定，可能会对患者家属之自主决定权利造成侵害，并产生医师专权的现象，所以应该仅适用于急救手术范围。而对于半急症手术和择期手术的患者一般不应当适用急危病患委托授权制度，而应当以沟通交流、教育帮助患者家属理解手术方案为原则。

其次，病患利益最大原则的判断。急危病患委托授权制度并不是意味着医师绝对享有对患者实施手术的权利，如果存在过错当承担相应之民事责任。但是，此时判断医务人员是否存在过错应当有别于半急症手术和择期手术。由于针对急危病患的急诊抢救活动往往具有急迫性，一般不允许医师进行非常周密的思考和准备，在此种情况下，就不能以普通临床医师的高度注意义务来严格苛求急诊医师。在世界各国的司法实践中，对于急诊医师注意义务的要求一般都较普通临床医师的注意义务为低。

☞法条链接

《医疗机构管理条例》

第三十三条　医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

《中华人民共和国侵权责任法》

第五十六条　因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。