什么是医务人员为取得患者

案例5.8　什么是医务人员为取得患者 有效承诺的说明告知义务?

☞案情简介

未婚女青年某甲，因腹部不明肿块性质待查收入住院。入院初步检查考虑为子宫肌瘤，在妇产科治疗。但以后经B超和CT检查却提示为腹膜后肿块，转普外科治疗。经会诊讨论和术前讨论后，普外科按照“腹膜后肿块(性质待查)”的临床思维和手术准备拟订好治疗方案，并以“剖腹探查术”的手术名称给某甲及其家属进行术前交代和手术签字。手术中发现，肿块不位于腹膜后，而系子宫肌瘤。结果，手术医师临时更换，改由妇产科医师进行手术，手术医师在未告知某甲家属的情况下，行子官全切除术。术后，某甲向法院提起诉讼，以医疗行为不当所致子官切除为由要求医院给予损害赔偿。

☞审判结果

法院委托司法鉴定之后，经审理，认为医院侵犯了某甲的权利，存在一定的医疗过失，判令医院给予损害赔偿。

☞案例分析

为取得患者有效承诺的说明告知义务，是指医务人员为取得患者对其将对患者实施的医疗法律行为的有效同意，而对该医疗法律行为有关事项进行说明告知的义务。此种说明告知义务的对象是医疗过程中具有严重侵袭后果的行为，即该医疗法律行为可能带来危及生命、损害身体机能及对身体外观发生重大改变等后果时，医师对患者就该医疗法律行为的侵袭范围、程度以及危险发生的可能性等进行具体的说明告知。而一般医疗过程中常常实施的没有严重侵袭后果的医疗法律行为，则可不作说明告知，如对症状较轻的疾病的检查、注射和用药等。

医务人员在履行说明告知义务时，一定要注意说明告知所要针对的对象，合法的说明告知对象包括:①成年患者本人。按照《民法通则》第十一条规定原则和有关法律法规的规定，年满18周岁，神志清楚的患者，以及16周岁以上未满18周岁，但以自己的劳动收入为主要生活来源的，具有完全民事行为能力的患者，应是可以向其说明告知的对象;②法定代理人。按照《民法通则》第十二条和第十四条的规定，对于未成年人患者，医务人员实施说明告知的对象应为双亲;对于精神病患者、神志不明的患者，医务人员实施说明告知的对象是配偶、双亲、成年子女或其他近亲属等;③委托代理人。《民法通则》第六十三条规定，公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。在医疗服务中，常有患者通过口头委托的形式委托所在单位帮助代理行使决定权。例如，请单位领导在手术单上签名，请单位领导了解病情等。

医务人员在履行说明告知义务时应注意:①不应过分强调对患者家属的说明告知义务，轻视对患者本人的说明告知义务。②履行说明告知义务不可忽视履行法定程序。目前的说明告知往往是口头的。除手术之外，进行侵袭性检查、诊断活动、探查手术中发现术前讨论未预想到的疾病情况、开具特殊药品和进行实验性、教学性诊疗活动等情况时，一般缺乏全面、正确的告知，也缺乏能够成为有效法律证据的告知文书。从管理制度上，至今我国尚缺乏符合国际化要求的、统一标准的医学检查。诊断、手术、治疗的告知文书样式。实际上，由于情况紧急、患者家属的文化素质和理解能力，以及医师口头提供的情况可能缺乏真实性、准确性等因素，口头告知经常得到质疑。特别是口头告知后缺乏文字性材料、补充记录说明告知以及患者的签字证实，都将成为导致医疗纠纷的隐患。③杜绝医务人员不能真正给患者提供全面真实信息的现象。医务人员的说明告知义务，重要前提是保证提供的信息具有真实性、全面性和准确性，这些都有赖于医务人员全面的专业知识、高尚的医德观念。目前的说明告知通常较为简单，或者仅是只言片语，或者尽量从最危险的结果立场告知患者和家属，从而形成一种恐吓型告知结果。这些告知都明显影响了患者对疾病的正确认识，损害了患者的认识能力、理解能力和判断能力。使得患者对医务人员全面依赖，全部委托医务人员作出决定。这种情况，对于医务人员来说，是极其危险的，也是导致医疗纠纷的潜在因素。一旦患者对于治疗结果不满意，将会把责任全部推向医方。④目前的手术告知往往成为一种形式上的告知，并没有将手术中发生的一些问题如实向患者告知，而且有些医师尽量将手术过程中出现的问题掩饰。⑤医务人员应当向患者客观地告知其疾病情况，而非掩饰或夸大的告知。⑥医务人员应当采用通俗的语言，详细解答患者的病情信息，告知疾病发展的规律，可能出现的预后情况及意外情况;⑦对于治疗和方法，医务人员应当如实地告知药物治疗的必要性、存在的毒副作用、药物治疗效果等。

为充分保护病员的知情权，医务人员应当忠实地履行如下说明告知义务:(1)如实向患者或其家同告知病情和诊断计划、方案，但应注意避免对病员产生不利后果;(2)详细向病员介绍医院规章制度中与病员权益相关的制度;(3)详细向病员告知在诊疗过程中其应当自行配合的方式、方法;(4)如实回答病员就其疾病的治疗方法的利弊、临床转归、预后等方面的咨询;(5)详细介绍药品的服用方法、医疗器械的使用方法;(6)详细告知病员出院后应注意的事项及院外治疗的方法、复诊时间和需携带的资料;(7)如实告知诊疗措施和药物的毒、副作用;(8)如实告知不能为病员提供约定医疗服务的原因;(9)如实告知病员手术过程中可能出现的并发症和意外情况，以及可以采取的预防、避免和补救的措施，术后的并发症及后遗症及预防、避免和补救的方法;(10)在实施新的实验性临床医疗方法时，应如实告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险几率、其他临床实验的结果等信息;(11)如实告知病员可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由。(12)详细告知药品的保存方法，避免误服和失效。

但对下列情形可以作为例外，免除医务人员的告知义务:(1)即使不告知，患者也能知悉的传统医疗、常规性医疗的固有危险，如感冒药服用后有嗜睡等副作用;(2)由于病员的体质特殊，无法预测病情变化或不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，因其难以预料，所以不必告知;如病员对无过敏试验要求或未注明、报道有过敏副作用的药物过敏，发生过敏反应，即同病员体质特殊，事先无法预料，自不必告知;(3)医疗行为的危险性极其轻微，而且发生的可能性极小，没有告知的必要;(4)病员本身非常清楚自己的症状而不必说明告知;(5)病员自愿放弃医师的告知、说明告知义务;(6)情况紧急，为抢救病员而无法先行告知;(7)根据医疗目的，作出说明告知对病员不利的，如患者患有癌症，从稳定其情绪以利于治疗的角度看，不宜告知实情，但仍应告知其家属;(8)法律法规特别规定，如法律规定的结核病防治、性病治疗、预防接种等强制治疗措施。

本案医务人员的过失主要在于未履行说明告知义务，并在治疗上超出了医学伤害“可允许的范围内”的原则，导致扩大性医学伤害，给某甲造成了身心损害的结果。由于医院的临床诊断、治疗思维和手术准备都是按照“腹膜后肿块(性质不明)”的检查结果进行，给某甲家属的告知也是基于这种判断进行，因此，某甲在手术通知单的签字同意，表明某甲授权医务人员对“腹膜后肿块”的性质通过手术探明，并给予相应的手术治疗。在本案手术发现某甲疾病不属于腹膜后肿块，而是腹腔内脏器子宫肿块时，也就是出现临床检查结果、诊断思维与手术发现出现不相符合情况时，经治医师应当及时告知某甲家属知晓疾病性质与治疗子宫肌瘤存在的几种手术方案，以便让某甲或其家属能够根据某甲年轻未婚的情况决定取舍哪种治疗方法。这实际上是因为手术诊断的结果发生了变化，因此，术前的手术通知单签字的授权也要发生新的变化，医务人员必须获取某甲家属对新的疾病治疗方案的理解、认可和治疗授权。况且，在时间上，由于本案手术并非急症手术或出现了危及生命安全的情况，完全可以给某甲家属说明告知及征求意见，并在手术记录上注明。遗憾的是，本案医师未履行说明告知义务，而是单方面决定了手术方案，以最简单的方案切除了患者的子宫。

☞法条链接

《中华人民共和国执业医师法》

第二十六条　医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。