明确医院定位，实行医药和管办分开

近年来，群众“看病难、看病贵”的问题十分突出，社会各方面对医疗行业诸多问题的反映也越来越强烈。虽然形成的因素很复杂，但医疗体制改革滞后是一个十分重要的原因，加快医疗卫生体制改革势在必行。我们认为，新医疗体制改革方案的总体思路应在原有改革文件精神的基础上继承和发展，坚持“一个结合、三项分离、三个联动”的基本方向，即市场配置资源与政府配置资源相结合，营利性医院与非营利性医院分离、医与药分离、管与办分离，医卫体改、医保体改和医药流通体改相互联动推进。但重要的是，要在方案的具体设计上加以改进和完善，更多地运用市场化的办法深化体制机制改革，在治本上下功夫。同时，必须统筹兼顾、整体设计、同步展开，推出一揽子改革方案。任何单一方面的改革或小修小补式的举措都不能根本解决目前存在的突出问题。为此，我们提出以下整体改革的基本思路。

一、实行营利性与非营利性分离，加大政府对非营利性医院的投入，鼓励多种所有制医院发展

由于医疗行业具有许多特殊性，如公共产品性、外部性、不确定性、信息不对称性以及垄断性等，特别是医患之间存在着严重的信息不对称，病人缺乏搜寻最低价格的能力。因此，必须充分发挥政府的主导作用，实行“稳住一头、放开一片”的基本思路。即明确不同医院的功能定位，进行营利与非营利医院的分离，在保证居民基本医疗的基础上，放开市场准入，引入市场机制，使营利性医院充分竞争。

（1）加强对营利与非营利医院分离难点问题的研究

在市场经济体制下，国家没有可能、也没有必要把所有医院的运行费用包下来。国外的实践和近年来我国的经验教训表明，实行营利与非营利医院的分离势在必行。对此，有关调研表明，医院管理人员和卫生行政人员都有极为清醒和一致的认识。只有留下少数非营利性医疗机构，由政府集中财力举办，才能使其成为名副其实的公益性医院，为平民百姓提供优质、低价的基本医疗服务。这是深化我国医疗体制改革的前提和关键。

目前实行两类医院分离的难点在于：一是营利与非营利医院的界定问题，即哪些医院应该由政府继续举办，哪些医院应该实行转制？有研究认为，政府举办的非营利性医院应主要包括：产品外部性比较大、公益性比较强的医疗机构，如传染病院、结核病院、麻风病院、地方病院、精神病院、戒毒所、性病和艾滋病的治病机构等；代表医学发展方向的示范医院、教学医院等；承担最基本医疗服务和医疗救助责任的公立医院（包括至少一所乡镇综合性公立医院）等。其余的医院应改制为营利性医院。二是营利与非营利医院的数量问题。这需要综合考虑多种因素、通过具体测算来定，并应因地制宜和做到与时俱进。有调查认为，一半以上的医疗机构可以通过不同形式的方法进行体制改革，现有的三级医院保留50%左右由政府举办，二级医院保留40%左右，社区卫生服务中心等政府举办的只要超过30%即可。也有专家提出在一个中等规模的城市（人口在100万左右），可以选择3家医院作为非营利性医院，其他医院均作为营利性医院。三是非营利性医院的管理体制问题。对政府继续举办的一部分非营利性医院同样存在着管理体制改革问题。比较简便的设想是，实行收支两条线的管理方式，经费和投资完全纳入政府预算，财政足额拨款；所有人员工资都由政府支付，可享受公务员待遇，属于公益性事业单位。如果条件成熟，可作进一步改革，实行“政府——委托管理机构——医院”的管理体制，在所有权与经营权分离基础上，建立法人治理结构，委托管理机构形式可以多样，如医院管理委员会、医院管理集团、医院管理中心、卫生投资公司、公共服务委员会等。同时，要改革内部管理机制，建立激励约束机制。四是营利性医院的管理体制问题。现有公立医院转制是医疗体制改革中最为棘手的问题。我们认为，可以先从国有民营形式（采用国有资产管理委员会——委托管理或授权经营机构——医院管理体制）进行改革，在此基础上，通过产权调整进行股份制、股份合作制或民办民营形式的改革。要成熟一个，转制一个，切忌一刀切、一窝蜂，更不能一卖了之。要建立现有公立医院转制的多元化产权结构和国有资产进退机制。值得高度重视的是，在这一过程中，一定要坚持有序、公平、公正的原则，在有关主管部门的严格监督下，按照有关法规公开、透明进行，坚决防止国有资产流失。五是医院分类改革的配套政策问题。目前财政税收、人事分配、投资融资和社会保障等方面相关政策的滞后是导致改革裹足不前的主要原因之一。新的改革方案必须同时出台两类医院在此方面不同的配套政策。诸如此类的问题都是我们在实行两类医院改革之前亟待加以认真研究和周密设计的。

在实行了两类医院分离之后，广大病人根据需要和可能，既可以选择到非营利性医院就诊，也可以到医疗设施水平相对较高的营利性医院就诊，以满足不同收入水平和消费层次人群的医疗服务需求。同时，要做好非营利性医院与营利性医院的衔接工作，完善社区医院与大医院的“双向转诊”制度和社区医院的首诊制度。但职工医疗统筹部分对医保对象在这两类医院就诊费用要提供不同的起付标准和支付比例，通过政策引导居民到社区就医。

（2）加大政府对非营利医院的投入

增加对非营利医院（医疗机构）的投入，一是提高人员工资收入水平和福利待遇，使其达到社会中等生活水平，特别是医生，要使之过上在社会上较为体面的生活。二是确保正常设施更新和运行费用。非营利医院由政府统一采购药品和医疗器材，根据医院用药需要每月发放。对医疗设备，不能盲目追求“高精尖”，不能脱离国情，与发达国家盲目攀比。三是增加预防保健投入。加强预防保健工作，切实提高人民群众身体健康水平，减少整个社会的医疗费支出总额。据有关资料显示，疾病预防的投入产出比是1：100。为此，国家应制定相关政策（包括医保促进健康检查政策等），鼓励公民定期检查身体，使疾病得到早发现、早治疗；非营利医疗机构要密切结合自身业务积极开展预防保健工作，特别要发挥社区卫生服务组织开展预防、保健、健康教育和心理咨询等方面的作用。

（3）鼓励民营、外资医院发展

从本质上看，医疗卫生产业是一个可竞争的产业，其微观基础完全可以由各种所有制的营利或非营利性组织构成。例如，在美国的医疗机构中，民间非营利性的占60%，民间营利性的占30%，而政府非营利性的只占10%。但目前我国国有医疗机构仍占绝对的垄断地位。据2003年的统计表明，全国国有医院占医院总数的96%，社会办医院仅占4%。因此，在推进由非营利性医院转向营利性医院的改革过程中，要扩大市场准入范围，鼓励外资和民营资本进入，既可以是“资产重组式”，参与国有医院改组改造；也可以是“新增投资式”，直接投资建设新的医疗机构，包括鼓励创办社区医疗门诊和私人中小型医院等。例如，作为民营资本最活跃的浙江省，就大力支持发展多种形式的民营医院，实行国有、民营一视同仁。在此情况下，相互竞争的营利性医院将主要靠优质服务、优良技术、优美环境和优厚待遇办好医院，实行优质优价，提供多种形式的医疗服务，以满足广大人民群众对医疗服务的多元化、多层次和个性化需求。此外，由于公平竞争机制的形成，各种所有制的医院将会自觉控制成本，提高服务效率，改善服务质量，善待病人，重新赢得公众信任。这对于扭转目前医疗服务中的行业不正之风具有根本性的作用。

二、实行医药分家，调整医疗服务价格，重建医生激励约束机制

（1）实行医药分家，是十分必要的

医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对提高医疗技术、保证合理用药和减少医疗费用行之有效。世界卫生组织的研究表明，在医药合业与医药分业的两种不同条件下，医生的处方行为有着截然不同的表现。医生的处方量在合业情况下要比分业情况下多13%，平均每个病人的年处方费用多10%—13%。欧美大部分国家实行医药分业，其药费占卫生总费用的比例在10%—14%；而没有实行医药分业前的日本、韩国和台湾地区，这个比例达到30%。目前我国更是高达52%，有的医院药品收入占医院总收入的比重甚至达到70%—80%，形成了我国“以药养医”的特有体制。

实行医药分家，是我国医疗卫生体制改革的核心和难点。由于医生与病人之间存在严重的信息不对称，病人用药只能听医生的，是被动消费，基本没有选择权。在现行体制下，医院的利润中心来自于药品，而不是来自医疗服务，所以医院不可能把主要精力放在医疗层面。如果不解决“以药养医”的机制问题，医疗体制改革还是治标不治本。这是因为，以药养医机制的存在使医生的处方药费收入与科室收益、医院效益挂钩。药费越高，从加价率中抽取的金额越多，医生、医院、药企、药商皆大欢喜，从而形成“利益同盟”。于是，这种药价格降了，医生会开另一种药，来个“药品替代”，使大处方、贵处方屡禁不止；药企和药商也有办法，来个“改药名”、“换剂型”，实在不行就干脆“放弃生产”、“不予经销”，使药品招标采购屡屡被扭曲。在“养医”的掩护下，滋生出医药合谋抬高药价、产生回扣提成等商业贿赂和腐败现象。这就是国家发改委19次明令医药降价而收效不理想的根本原因。只有切断医院、医务人员收入与药品销售收入之间的联系，才是改革的关键环节和解决“药价虚高”的治本之策，也是从源头上治理医药行业商业贿赂的有效之策。目前已有一些地区进行了医药分家的试点，有效地抑制了药价虚高。例如，2006年1月10日，武汉市江汉区民权医院开始实施“医药分家”，将药房交由平价药品连锁企业经营。该市卫生局表示，平价药房取代医院药房的模式将在武汉市社区医院全面推广。据了解，自该市医院药房由平价药店取代后，药价平均降幅可达45%左右。

此外，实行医药分家，也有利于促进我国药品零售市场的发育、成熟和医药产业的发展，有利于提高医药企业参与国际竞争的能力，并为完善医疗保险制度提供良好的医药环境。例如，现在很多医院和医生为了多赚钱、多拿回扣，大量使用进口药品（据统计，一些大医院使用进口药品和“三资”企业药品费用高达70%以上）和医疗器械。这些医院和医生就像是为外国医药公司打工，十分不利于我国医药制造企业的发展。

（2）把医院的门诊药房改造为社会药品零售企业，还病人药品消费的自由选择权

把医院的门诊药房从医院中分离出来，可以单独成立药品零售企业，直接改造为社会性药店，实行独立核算、照章纳税；也可以与社会上的医药零售企业合资、合作成为股份制公司，进而走连锁化、规模化的发展道路。至于医院所需的常用药和急救药等，则需经由省级卫生、药品监管部门审定后进行招标外购，进入医院库房，但不得向外直接销售药品。

医药分家后，最关键的是要保证医生处方的流动性，即保证病人购药的充分自由选择权。医生应写明病人的诊断情况及处方药物的具体名称，病人可以拿着处方到任何一家社会药房去购药。因同一药品在不同的药店里的价格往往有很大不同，病人可以去选择价格较低的药房购买（当然，要辅之以公费医疗和医保的报销制度改革）。由于社会上的药房竞争比较充分，尤其是大量平价药店的出现，对降低药品价格起到很大的推进作用，从而通过有效的市场竞争使药品价格降下来，以解决“药价虚高”这一顽症，并大大缓解“看病贵”问题。据有关部门调查表明，城市病人就医费中药品支出占62%以上，农村更是高达70%—80%。

（3）调整医疗服务价格，提高体现医生价值的技术性收费标准

实行医药分家、改革以药养医体制之后，对非营利性医院来说，主要是通过增加财政投入来保证其医院的发展和医生收入的提高，因此不会产生大的影响。

但是，对营利性医院的影响却很大。这些医院既存在自身生存与发展的问题，也存在提高医生收入水平的问题。目前，我国医疗技术服务收入只占医院收入的25%，而西方发达国家这一比例达50%左右。为此，需要改革医疗服务价格，实行政府指导价和市场调节价相结合，特别是要提高医疗技术服务价格，充分体现医务人员的技术劳务价值。可考虑调整诊疗费、护理费、挂号费，适当提高手术费、床位费等，适度放宽特需医疗服务价格，适当提高中医、民族医的技术服务价格等。但同时，要通过规范服务项目和服务价格，坚决降低过高的大型医疗设备检查费，并拉开不同级别医疗机构的医疗服务价格档次，引导病人合理分流，从而完成医院由以药养医向以医养医体制的转换。这里的关键是，如何控制医疗设备检查费的提高或变相提高（如实行大检查和多检查等），遏制目前检查过多过滥的现象，解决检查费用增长过快问题。否则，将是“按下葫芦浮起了瓢”，就医费用仍然很高。当然，在新的医院体制改革之后，由于营利性医院是相互竞争的，通过竞争机制也会保证总体医疗费用不会涨得太高；否则，就不会有更多的病人到这家医院就医，而会选择较便宜的医院。此外，医疗保险机构和政府医疗主管部门也会发挥约束和监督作用，防止医疗服务费用涨得过高。

（4）重建医生激励约束机制，建立医生和病人在市场条件下形成的长期合作关系

合理的医生激励机制应使医生有动力为病人提供最大价值的医疗服务，同时从病人的满意中获得其自身的最大利益。要达到这个目的，就必须让医生和病人在市场条件下形成长期合作关系，从而避免信息不对称带来的负面影响。在目前的医疗体制中，医疗服务难以在价格上拉开差距，某些病人为了得到更好的服务，私人给医生“辛苦费”，导致医疗上的“红包”现象难以遏制。要通过医院管理制度和医疗收费制度改革，拉开医疗服务价格差距，让医生的收入应与其服务质量和收治病人的数量紧密联系起来，让口碑好、水平高的医生获得高收入。这就需要建立完善的医生信息系统和就诊预约系统，确保病人能够十分方便地找到自己想看的医生，采取各种措施帮助病人与医生建立起长期合作关系。当医生和病人之间存在长期的合作关系时，声誉将成为一个医生最可宝贵的财产。一旦收受“回扣”和“红包”之事暴露，医生将面临失去病人的风险，还会受到监管部门取消其执业资格和被医院开除的惩罚，因而“回扣”和“红包”对医生的吸引力也就大大降低。

在此基础上，对营利性医院而言，进行人事分配制度的企业化改革。这也是推进医药分家必不可少的重要举措。要取消医院行政级别，改变医生事业单位的身份，实行企业化的聘用合同制，使人员进出自由，促进人才合理流动，特别是使大中型医院的医生能够到社区医院兼职或分流到社区医院工作。要打破现有职级工资制度，实行工资总额制和岗位工资制，使收入分配向高技术、高风险和高贡献等优秀人才和重要岗位倾斜。同时，实行医药分家，还可以大幅减少非医护人员（如从事药品销售人员及相关管理人员等），以降低医院人员费用总开支，提高医院运行效率。

三、实行管办分开，促使监管切实到位

管办分开是指政府主管部门要切实做好整个医疗卫生行业的规划、流程、规则、标准设置和总量控制，而不是具体干预医院的运营。实行管办分开、放开市场、公平竞争是医疗体制改革的重要保障。各地政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，更不能只当国有医院的“总院长”。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。例如，在市场经济条件下，药品采购是医疗机构的自主权益，但目前很多地方主管部门干预的现象十分严重。只有实行真正的管办分开，才能减少在药品集中招标采购中的地方保护、行政干预和招标行为不规范等诸多负面影响。

实行管办分开，政府医疗卫生主管部门应该作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。特别是要切实履行其作为医疗卫生全行业监管的职责。目前出现的一些重大医疗事故案件，都与当地主管部门监管不到位有关。除此之外，还应在公益卫生事业领域，通过财政补贴购买服务的方法调控价格。最近一些地方已开始探索“管办分开”的办法，并取得了积极进展。例如，无锡市已将9家市属医院、卫生学校和汇生公司整建制地从卫生局剥离，统一编入医管中心旗下。今后医管中心将代表市政府经营管理市属医院的资产和业务。北京市海淀区也已成立了公共服务委员会，将卫生局等下属事业划入该委，实行管办分开，统一经营管理其国有资产和代表政府购买公共产品服务。

值得一提的是，实行管办分开后，政府卫生主管部门对非营利医院的一个重要职责是，要规范和监督其收支管理，严格实行收支两条线管理，切断医疗服务收费与医务人员收入的联系。同时，要对非营利性医院的财务收支情况进行审计，最好是每年审计一次，至少每年都要实行抽查审计。一旦发现问题，必须严惩不怠。对营利性医院，政府主管部门要加强监管，包括价格、信息披露、医疗质量等方面，建立健全监管体制，完善监管手段，打破现有医疗机构的行政隶属关系，实行卫生全行业监管，保证营利性的医院作为医疗卫生产业进行有序竞争。

（此文刊于国务院研究室《研究报告》2006年9月6日第20期，之前有关内容以笔名“烽言”发表于2006年3月8日、3月9日的《第一财经日报》）