十年医保，成绩斐然

一、十年医保，成绩斐然

（一）制度覆盖面越来越广

1994年，职工医疗保障制度改革首先在“两江”（九江、镇江）试点拉开了基本医疗保险改革的序幕。1995年，天津市医保改革率先在塘沽启动试点。1996年，国务院转发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，将塘沽纳入国家医保改革试点范围。1998年，国务院又下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）。天津市进一步在开发区、大港区启动医保试点工作。2001年11月，市政府转发《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发［2001］80号），天津市城镇职工基本医疗保险制度正式实施，天津市社会保险基金管理中心具体负责基本医疗保险的经办工作。2008年，塘沽区和开发区医保制度与全市并轨，基本医疗保险实现了全市统筹。

2003年，国务院转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，天津市遂启动了新型农村合作医疗工作。2007年，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号），天津市政府下发《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》（津政发［2007］64号），建立了城镇居民医保制度。2009年，天津市政府出台《天津市城乡居民基本医疗保险规定》（津政发［2009］21号），将城镇居民医保和新型农村合作医疗进行整合，率先在全国建立了省级城乡统筹的居民医保制度，城乡居民医保的经办工作也由天津市社会保险基金管理中心负责。

十年之间，天津市陆续实施了大额医疗救助、一到六级伤残军人补助、公务员医疗补助、民政救助、城乡优抚和意外伤害附加险制度，作为对基本医疗保险的补充保险，将各类困难群体、特殊群体纳入了基本医疗保障范围，建立起了筹资多元化、保障多层次、服务多方面的医疗保险体系。各类补充保险的经办工作也由天津市社会保险基金管理中心负责，其中大额医疗救助和意外伤害附加险按商业保险模式运作。

期间，市社保中心逐步落实“人人享有”医保的宏伟目标，参保人群逐年增加。目前，全市基本医疗保险参保总数达到965万人。其中，城镇职工医保从启动之初的182万人增长到现在的474万人；城乡居民医保从2009年的449万人（城镇居民医保和新农合医疗之和）增长到现在的491万人。

（二）基金收支规模不断扩大

十年来，基本医疗保险基金收支规模逐年增加，2010年度的基本医疗保险统筹基金收支总规模达到177.4亿元。其中，城镇职工医疗保险统筹基金收入8年涨了7倍，从2002年的10.7亿元增长到2010年的79.7亿元；同期，统筹基金支出涨了11倍，从2002年的6.5亿元增长到2010年的79.0亿元。2010年，城乡居民医疗保险统筹基金收入9.1亿元，支出9.6亿元，分别比2009年增长了10.2％和15.5％。

2011年，预计基本医疗保险统筹基金支付将超过100亿元大关，参保人员基本医疗需求得到有效保障。

（三）费用报销越来越便捷

自2001年11月城镇职工基本医疗保险启动后，市社保中心一直致力于建立快捷高效的经办服务模式，逐步推进与全市的各级各类定点医疗机构联网结算。

2003年，我市启动了住院医疗费的联网结算，当年即实现了227家定点医疗机构住院联网结算，患者治疗完毕只需缴纳个人负担部分金额便可出院，解决了参保人员因住院而产生的巨额资金压力。

2006年，市政府把门诊联网结算列为二十项惠民政策之一重点推进，对于联网结算所需的软硬件投入，市财政按照医疗单位的不同级别给予一定经费补助。此项工作在社会保险经办机构的推动下，定点医院联网进程进一步提速，截至目前，已有760家定点医药服务单位实现了门诊联网结算。

2007年，在普通门诊联网结算的基础上，又把门诊特殊病纳入联网结算范围，同时启动了门诊特殊病联网登记制度，实行“定登记医院、定诊断医师、定诊断标准”的三定管理，患者到指定医院便可办理门诊特殊病登记手续，免去了在医院和经办机构间的往返奔波之苦。

2008年开始，又将医保网络延伸到城区社区定点医疗机构的社区站和农村基层医疗卫生服务机构，实现了医保网络向最基层医疗机构的延伸。目前，全市242个基层社区医疗机构（含乡镇卫生院）及其下属的547个社区卫生服务站，开通了医疗费联网结算，实现了全市基层医疗机构的联网全覆盖。参保患者不出社区便能享受就医和报销的即时便捷服务，从根本上解决了参保患者就医的垫资问题。此举得到了广大参保人员的一致好评，新闻联播和我市各大媒介都对此事进行了报道。

目前，除夜间急诊或因外伤住院等特殊情况外，参保患者在天津市就医的联网结算率达到了100％。

同时，我们还致力于解决异地就医报销难的问题。一方面，以唐山、秦皇岛和沧州地区等铁路沿线为试点，自2005年开始，通过医院为患者垫付住院医疗费用并以报盘方式向市社保中心申请支付的办法，实现了出院患者医疗费的及时报销；近年来，我们还积极推动与铁路沿线定点医院医疗费用的联网即时结算。另一方面，我们还积极推动与异地医保经办机构之间的协议合作，解决参保患者异地就医报销难的问题。2010年11月10日，我们与海南省等七省市的医疗保险经办机构签订了《医疗保险参保人员异地就医经办合作协议》，通过建立统一的异地就医结算平台，实现参保患者在就医地医保经办机构的代管报销，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

联网结算大大减轻了参保患者的就医负担：联网结算前，患者就医先垫付后报销，报销流程涉及参保单位、社保经办机构和银行等多个环节，报销周期一般在两个月以上。联网结算后，参保患者在联网医院发生的门诊医疗费用，可实现即时报销；住院医疗费在出院7日内即可结算。报销周期的缩短，大大减轻了参保患者就医的垫资压力，提高了医保基金使用效率。

（四）协议管理越来越完善

在对定点医药机构的服务和管理上，自联网结算启动以来，一直以服务协议内容作为行为准则。随着医疗保险经办管理和服务工作的推进，医疗服务协议的内容由最初的只涵盖城镇职工医保到现在的城镇职工医保、城乡医保、生育保险和工伤保险的四险合一；由最初针对定点医院的管理到现在的医院、药店全覆盖；由最初对定点医药服务机构的管理到现在向医保服务医师（药师）的延伸；由最初围绕住院医疗费的结算管理拓展到现在的住院、门诊、门特全方位管理，签署医疗服务协议的医疗机构从最初的200多家到现在的764家。十年来，协议内容越来越完整，协议条款越来越细化，协议管理越来越完善，有效促使医疗机构加强了自身医保管理，提高了其为医保患者服务的主动性。

目前的服务协议分主协议和附加协议，其中主协议涵盖了四个险种共同部分，有六章七十九条；城职医保的结算方式、考核指标和工伤、生育、城乡统筹和医保服务医师等各具特点的规定，以附加协议形式体现，充分体现了天津市五险合一、城乡统筹的经办管理特点。

为进一步规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为，2011年在滨海新区启动了定点医疗机构分级管理试点，根据定点医疗机构的各项管理和服务情况，进行等级评定，建立年终评级自动升降和末位淘汰退出机制，激励医院加强自我管理，抑制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效能。

（五）结算方式越来越丰富

基本医疗保险启动初期，住院、门诊、门特医疗费均采用按项目付费结算方式，这种结算方式属于“后付制”，即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最为传统的支付制度。随着医疗保险的逐步推进，按项目付费结算方式的弊端逐渐显现，主要表现为对医疗费用开支约束性弱，医疗费用难以控制；医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量、为病人提供过度服务等达到增收的目的，造成医疗费用的迅速增长。

为有效控制不合理医疗费用支出，保障参保患者基本医疗需求，确保基金收支平稳运行，在原有项目付费结算的基础上，陆续推出了住院医疗费总额预付、按病种付费结算，门诊医疗费总额预算和社区医疗机构预付制结算等四种结算方式。其中，以推行社区基本药物制度为契机，对243家社区卫生服务中心实行社区预付制结算，协同各区县卫生行政主管部门加强管理；对医保管理相对规范的39家定点医院实行住院总额预付管理，72家定点医院实行门诊总额预算管理；对其他联网医院和零售药店实行总量指标控制下的后付费结算；同时，试行住院医疗费按病种付费的结算方式，目前已确定57个病种付费标准，拟在民营医院先行先试。

同时，为落实好医保基金支付预算，将年度预算分解到各定点医药服务机构，逐渐形成了协议指标控制下的总额预算结算体系。以医保基金支付预算为全市医疗费支付的总控额度，依据医疗机构近三年的医疗费运行情况，参考医疗机构服务能力、技术力量、服务人口数量等指标，分别按不同结算方式确定各联网医疗机构的基金支付总控指标和各项考核项目，建立了“超标缓付、风险共担”的结算机制，年终根据基金收支余整体情况，参照医疗机构的考核结果、稽核监督、日常管理等情况，对超标费用给予差别补偿，即实现弹性结算。

总额预算体系运行以来，总量控制力度增强，基金整体运行平稳，有效调动了定点医疗机构的自控意识，缓解了其垫资压力，适度减轻了患者的个人负担。

（六）审核结算越来越智能

随着基本医疗保险制度覆盖面的逐步扩大和联网结算工作的推进，医疗保险待遇支付人次迅猛增长，由2005年的85.2万人次增长到2010年的3467.6万人次，而2011年1至9月份的支付人次已经超过了2010年全年，在审核结算人次增长了40倍的同时，中心系统经办队伍尤其是审核队伍并没有明显的扩编。原有的由人工对医疗费明细进行逐条审核的方式，已远远不能满足我市基本医疗保险经办管理的需要，亟待引入智能化审核结算办法，提高经办效率和服务水平。

2010年以来，我们陆续开发了糖尿病、偏瘫门特管理软件，利用信息化手段限制门诊超量开药，收到了良好的控费效果。鉴于门诊特殊病用药的稳定性，将所有门特药品分别归类，按照药品的用法用量和医师所开具处方，由系统自动计算同类药品的限购时间，参保患者再次就诊时，系统禁止执业医师在限购期内为参保患者开具同类药品，避免了参保患者频繁刷卡超量购买同类药品的行为。同时，执业医师还可联网查询患者既往就诊记录和就诊时间，以便为患者提供后续治疗方案。我市先期开发的糖尿病门特管理软件，自2010年8月起正式开始运行；偏瘫门特管理软件也于2011年10月开始上线运行。

同时，开发了门诊联网筛查审核软件。改变门诊联网医疗费逐条审核模式，分别对医药服务机构、医保服务医师、参保人员分别设定一定的筛查指标，进行有针对性的重点审核。其中，对定点医药服务机构设定门诊人次、医疗费发生总额、医保支付金额、日均门诊费用、日均处方费用、人日均医疗费用等指标，依据协议指标执行情况，对超协议指标等各种不合理诊疗服务行为进行筛查审核；对医保服务医师或药师分别设定诊疗次数、医疗费用、人日均药品费、药品日均费用、贵重药品使用比例等指标，重点对医师的各种不合理诊疗服务行为进行筛查审核；对参保人员分别设定普通门诊和门诊特殊病的就医次数、发生费用、用药数量、用药天数等指标，重点对超量用药、重复用药、违规用药、疑似倒卖药品等情况进行筛查审核。在新的审核方式下，分中心调整增设筛查审核岗、实时监控岗、现场核查岗、问询岗、黑名单管理岗，明确岗位职责，突出强调提高审核效率和质量，监控协议指标管理情况。通过落实协议，加强了对定点医疗机构、定点零售药店、医师和参保人员的网络监控，将医疗费用审核与对定点医疗机构、定点零售药店、医师、参保人员的日常管理相结合，及时发现可疑违规情况，防范欺诈骗保，增强了经办管理能力。该软件已于2011年10月上线运行。

同时，我们还积极开发合理用药监测软件。通过信息系统对医师处方、患者用药的合理性进行监测和评价，提高药品使用的合理性。