医保十年有感

医保十年有感

韩德伟

时光荏苒，岁月流逝，转眼间在医保科工作已经十年了。回顾走过的十年，自己对医保政策从混沌到熟识，从机械背诵到烂熟于心，从个人熟悉到宣讲传递，从默默处理手中的工作到成为与患者交流、解释的前台，医保工作使我历经了个人成长的蜕变过程，科室也从人们从未听说过陡然升温为医院的热门窗口，“耐心”、“紧张”成了工作的代名词，但当看到大家对医保工作从不了解到积极支持，我们倍感欣慰，因为这里融入了我们这些医保人不懈的努力。回忆十年的医保工作历程，有深刻的影像，有动人的场景，也有颇深的感触……

感触一：社会医疗保险制度——政策更为惠民

记得实行基本医疗保险制度前，病人欠款一直是医院无法很好解决的问题，我院历年病人欠款近500万元，这对医院的长足发展造成了一定的影响。为了尽快追回欠款，1999年医院曾经从各科室抽调人员，组织清欠小组清理欠款，一次清欠经历现在依然记忆犹新……

某男性患者，在本市某运输厂工作，因慢性肾功能不全尿毒症期住院治疗，好转出院时欠款1.4万元，经多次催收只还款2000元。按照登记的家庭住址，我们来到患者的家，敲开门，迎接我们的是患者家属，屋内漆黑、脏乱，家中可以说是家徒四壁，没有一件像样的家具。患者脸色灰黑，无力地躺在床上，知道我们的来意后，患者说：“我没患病时，家里生活还不错，现在为了治病该借的全借到了，还欠了许多账，连上次还的钱也是借的，我不是欠账不还，我是实在没有办法呀！现在单位效益也不行，这个病每周必须透析，哎，请医院考虑我的情况，欠款能不能减免呀？”随后又来到患者单位，李厂长接待了我们，他讲道：“我们单位计划经济时是一个效益不错的单位，当时单位有100多部车，职工住院费用报销60％，门诊费用每年报销1000元，直系亲属门诊费用报一半。可是现在，受市场经济的冲击，单位的效益越来越差，单位负担也越来越重，现在勉强保证退休职工的工资，在职职工只能发60％的工资，为了维持运转，我们卖了30部车，职工医药费根本不能报销了，现在只能欠着。这个同志的事我们知道，他病重住院时全厂职工募捐了6000多元，像这样的职工我们单位还有几个，单位实在没有办法，请医院支持一下。”这个包袱似乎又顺理成章地推回了医院。

回到医院后，向院领导汇报了此事，医院最后减免了这个患者的欠款，在实行医疗保障制度之前，这种家庭因病致贫的事情还很多。用人单位和医疗机构也各自承担着较大的压力。

实行基本医疗保险制度后，肾透析纳入特殊病管理，这位患者只需个人缴费月工资的2％（困难企业国家另有优惠政策），住院医疗费用在职人员个人负担15％，退休人员个人负担10％，我市门诊每次透析治疗只需负担70元左右。相同患者在实行基本医疗保险制度后，大大缓解了家庭因病致贫的民生问题，可以说建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，是政府惠民政策的体现，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。

感触二：纸制化办公到网络化管理——工作更为高效

实施基本医疗保险制度初期，医院经办的各项事项都需要患者家属提供纸制信息，并经过逐级审批方能办理相关手续，而且医保科工作人员也要对相关资料进行审核、登记，工作烦琐、效率较低，而网络的运用、计算机的普及，实现了网络化管理，极大方便了医患，具体表现如下。

1.办理住院手续

过去，患者需先持住院证（加盖医院医保科证明章）、医保证、身份证到医保分中心办理医保同意住院资格确认书，再回到医院，在医保程序中下载有关信息，因为此份同意住院书出院后要交回医保结算中心，医院还需在记录本中登记有关信息备查并妥善保管。患者家属至少需要两天的时间办齐住院手续；网络化管理后，这些手续只需十分钟便可在医院办理完毕，医院也无须再保存有关纸质材料。

2.办理出院手续

过去，患者出院后通过医院HIS系统将费用明细转到医保单机版系统中，因为当时医院有些数据名称、单价、规格等不正确，无法正常导入，这就需要逐笔录入，还要将不正规的名称与医院主管部门核对改正。完全录入正确后，才能按医保待遇正常结算，当时患者结算时间近一个月，如今只需3～5天的时间。

3.医保数据管理

过去，每月依据患者结算数据，逐一录入，并将结算数据汇总，形成各种院内的医保管理报表，要对医保结算后拒付的数据明细按科室、按拒付项目、数量金额等统计，这些工作都需要工作人员手工完成，占据了工作人员大量的工作时间，管理职能淡化，出现问题不能及时反馈加以整改；如今，实现网络化管理，极大地推进了基本医疗保险的基本建设，使广大医保工作者可以把更多的精力投入到医保管理中，医院的医保管理也从粗放型管理转化到精细型管理。

感触三：按服务项目付费方式到总额预付管理方式——管理更为细化

我市在医疗保险初期实行的是按服务项目付费的结算方式，此方式比较利于实际操作，对医保制度的平稳推进起到了一定的作用。但随着医保制度的不断发展，医院与医保经办部门对于部分审核标准把握的差异，已凸显此种结算方式的弊端。

医保经办部门制定的审核标准原则之一是合理性与合法性，合理性是指在合法性的前提下，符合病情及诊疗需要；合法性是指项目符合医保政策的规定。而医生诊疗遵循的是因病施治，提倡差异性治疗，而遵循临床路径，却无法确定服务边界。

医院与医保经办部门对部分患者治疗合理性的把握上一直有所争论，当时有的医生赌气地说：“正常医疗的费用拒付，我们怎么工作，我的病人干脆让医保来治”。作为医院的医保管理者，我们一方面通过各种方式宣传医保政策，以医保不干预医疗，医疗合理不等于医保可以报销的工作思路为工作主线，开展工作。另一方面，双方以各种方式进行交流，力求对合理性的理解双方建立平衡点，尽量做到医保经办与医生双满意。

2004年，我市医保对付费方式试行总额预付管理，此种方式的优点是定点医院自我控制，合理使用预付金；医保管理部门对定点医院的考核要求明确，易于医院执行。总额预付管理有效地规避了按项目付费的弊端，为了更好地使用医保预付资金，当前医院重点工作之一是对医保人均费用的管理。目前医疗费用比较高，其主要原因有人口老龄化、医学技术进步、药品流通环节过多、医生诱导需求、个别参保人员违规等。大多医院采取了对临床科室核定医保人均费用指标、控制药品比例、杜绝大处方、避免过度医疗、重复检查等多种方法控制人均费用，取得一定的效果，今后将大力推行临床路径、单病种管理，将有限的医保资金用好。

总额预付管理方式，给了医院在医保管理中很大的自主权，医院的医保管理已经从过去的事后管理，过渡到事前和事中管理，对日常诊疗行为的监控和管理，按有关医疗核心制度的要求，规范诊疗行为的工作促进了医保制度的深入落实。

盘点十年的医保工作，还有许多需要总结和思考的，展望下一个医保十年，任重而道远，目前医疗保险的功能被误读，原本是化解疾病风险的社会保险制度，变成了社会福利制度，参保者的责任意识、费用意识越来越弱，而政府的责任、财政的负担将越来越大。我们也欣喜地看到2011年7月1日《社会保险法》颁布实施，使社会保险做到了有法可依，对于更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，具有十分重要的意义。

虽然前进的道路不会平坦，但我们医保人有信心、有决心，让我们携手，为医保事业更加辉煌的又一个十年而加倍努力工作，为实现“公平享有”基本医疗保障的宏伟目标贡献自己的力量。

作者单位：天津天和医院

医保改革十年，情系患者健康。

从无到有，由简到繁，由繁到精。

全民医保，国之典范。

城乡统筹，全国领先。

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