视网膜肿瘤摘除眼球术后注意事项

第六节　视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB）是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。发病率为1：18 000～1：21 000，90%患儿在3岁前发病，约30%患儿双眼受累。成年人发病罕见。无种族、地域及性别差异。RB有较高的自发退化率，达1.8%～3.2%，高于其他肿瘤的1 000倍。

1.病因与发病机制：约40%病例属遗传型，患病父母或父母为突变基因携带者遗传，或由正常父母的生殖细胞突变引起，为常染色体显性遗传。遗传型发病早，多为双侧，视网膜上RB为多灶性，易发生其他部位原发性第二肿瘤。60%为非遗传型，为视网膜母细胞突变所致。该型发病较晚，多为单眼，视网膜上只有单个病灶。

已研究证实，基因突变的位点和类型，RB基因位于染色体13 q长臂1区4带，含27个外显子，26个内含子，RB基因具有抗癌性（抑癌基因），是首先分离出的人类抗癌基因，RB基因的缺失或失活是RB发生的重要机制。一对RB等位基因同时缺失或变异、失活即导致RB产生。

2.临床表现：由于RB发生于婴幼儿，早期不易发现。约半数患儿出现白瞳症（leukocoria），即瞳孔区出现黄白色反光，而被家人发现。白瞳症被观察到的可能性与瞳孔大小相关，在暗光瞳孔自然散大时，较易发现。位于中心凹或其附近的较小RB即可引起视力显著降低，造成患眼感觉性斜视（内斜或外斜视）。斜视见于1/5的RB患儿，出生后6个月内出现斜视的婴儿需立即行眼底检查，以除外RB。此外，较少见的表现包括伴有轻度的眼红痛，角膜混浊、无菌性眼眶蜂窝组织炎。往往因一眼先有上述表现，就医诊查时才发现双眼患病。

眼底检查可见视网膜上有圆形或椭圆形边界不清的灰白色实性隆起肿块，可向玻璃体隆起，也可沿脉络膜扁平生长。肿块表面的视网膜血管扩张、出血，可伴渗出性视网膜脱离。瘤组织可穿破视网膜进入玻璃体及前房，造成玻璃体混浊、假性前房积脓，或在虹膜表面形成灰白色肿瘤结节。瘤组织可穿破巩膜侵及球外和眶内，出现眼球表面肿块或眼球突出等。瘤细胞亦可沿视神经向颅内转移，还可经淋巴管向附近淋巴结及通过血循环向全身转移，导致死亡。

特殊病例有以下三种形式：（1）双眼RB同时伴有颅内松果体或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤，称为三侧性RB（trilateral RB）；（2）遗传型RB若干年后发生其他部位原发性恶性肿瘤，如骨肉瘤、纤维肉瘤，称为第二恶性肿瘤；（3）RB自发性消退或伴发良性视网膜细胞瘤（retinoma）。

3.辅助检查：（1）眼B型超声检查，能发现肿瘤钙化并测量肿瘤大小。（2）CT检查可发现钙化斑，还可显示受累增粗的视神经、眼眶、颅内受侵犯的程度及有无松果体神经母细胞瘤。（3）MRI虽不能发现钙化斑，但对于软组织对比分辨率更高，在评价视神经和松果体肿瘤方面优于CT。

4.鉴别诊断：根据病史、体征、辅助检查，一般可明确诊断，CT和MRI检查有助于确定有无眼外扩散与转移。该病需与可引起“白瞳症”的其他眼病相鉴别。（1）Coats病：多为男性青少年，单眼发病，其眼底特点为视网膜血管异常扩张、视网膜内和下有大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶，可伴发渗出性视网膜脱离，多无钙化表现。（2）转移性眼内炎：多见于儿童高热病后，病原体经血循环到达眼内。患眼前房、玻璃体内大量渗出，玻璃体脓肿形成，瞳孔呈黄白色，亦可表现为白瞳症。患眼眼压多低于正常。（3）早产儿视网膜病变（ROP）：患儿低体重，有早产史和吸高浓度氧史。由于周边视网膜血管发育不全导致的缺血缺氧，双眼发生增殖性病变，重者发生牵拉性视网膜脱离，增殖病变收缩至晶状体后，呈白瞳症表现。

5.国际分类：RB国际分类法是以RB的自然病程和系统化疗作为基本治疗时眼保留的可能性为基础，A至E代表分类组别。因RB失去眼球的危险由A组的“最低”到E组的“最高”。治愈肿瘤和保留良好视力的可能性均高的患眼归为A组。A组与B组患眼的RB限制在视网膜，C组与D组患眼的RB已扩散进入玻璃体及视网膜下腔。C组患眼肿瘤为局部扩散，D组患眼肿瘤呈弥漫性播种。E组的患眼已被RB破坏，难以救治。

6.治疗：近10余年对RB的治疗有了很大发展，有了许多保留眼球的治疗方法。根据肿瘤的大小、位置与发展程度，采用不同的疗法。选择治疗方法时首先考虑保存患儿的生命，其次考虑保存患眼和视力。

眼球保留治疗：（1）激光疗法：对于限制在视网膜内位于后极部的较小肿瘤（直径4 mm，厚度2 mm）可用激光光凝、TTT及PDT治疗。（2）冷冻疗法：适于向前发展至赤道部难以行激光治疗的较小肿瘤。（3）巩膜表面敷贴放疗或称近距离放疗：适于肿瘤直径12 mm，厚度6 mm，不适于光凝和冷凝治疗且无广泛玻璃体种植的肿瘤。（4）外部放射治疗：适于肿瘤较大或分散，家属不愿行眼球摘除者。副作用较大，易发白内障、放射性视网膜病变和毁容。（5）化学疗法：可用在冷冻治疗后以巩固疗效。对于巨大肿瘤，采用化学减容法使肿瘤体积缩小，再进行局部治疗，可免于眼球摘除。

去除眼球治疗：（1）眼球摘除术：适于巨大肿瘤或化疗失败，切断视神经应尽量长些。（2）眼眶内容物摘除术：适于瘤组织已穿破眼球向眶内生长、视神经管扩大等。术后联合放射治疗，但大多预后不良。