图7－7 治疗前后眼底相、FFA和OCT检查对比
在增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切除的手术中，能否正确处理纤维血管膜是保证手术质量和视力预后的关键。所有从事玻璃体视网膜手术的医生都认为，手术中并非将纤维血管膜完全剥离干净为止。新生血管的根部就是纤维血管膜与视网膜连接最紧密的部位，纤维血管膜是沿着玻璃体后界膜生长，在不完全玻璃体后脱离的两端形成桥状膜而引起切线性视网膜牵引。新生血管也可向玻璃体腔内生长，因玻璃体皮质的收缩引起垂直性视网膜牵引。术中利用玻璃体剪刀或玻切头将桥状纤维血管膜断开即可解除对视网膜的牵引，对于新生血管根部的纤维血管膜仅做大部切除使其形成小岛状然后再进行适当的电凝处理后留置即可，特别是起源于视神经乳头的新生血管膜更是如此。强行切除此处的增殖膜极易造成视网膜的损伤形成破孔或引起术中出血。2001年Williams等报道了术前玻璃体腔注射自体纤维蛋白溶解酶（Atuologous plasmin enzyme，APE）松解纤维血管膜的临床结果，术前抽取自体血浆提取APE，手术开始前15min将0．4IU／0．1ml的APE注射到玻璃体中央。在所有手术的7只眼均取得了容易剥膜的结果且无明显的毒副作用和并发症。但因为APE的提取工艺复杂，费用昂贵，所以我们未做这方面的尝试。下图所示的是手术切除大片的桥状增殖膜后，孤立性遗留下岛状的新生血管根部纤维血管膜的示意图（图7－8～图7－10）。
病例介绍：女性，45岁，糖尿病史11年，双眼视力下降1年半。就诊时左眼视力指数／眼前。眼底检查见后极部广泛机化膜，视网膜血管呈白线样，黄斑水肿明显。术中能将机化膜顺利从视盘上剥下，但颞上及颞下2处与视网膜附着紧密，小岛状留置，解除对视网膜牵引。术后6个月复查，视力0．2，黄斑水肿明显消退（图7－11）。
图7－8 PDR眼底示意图，后极部广泛纤维血管增殖膜
图7－9 可选用玻璃体剪刀或玻切头将桥状增殖膜切断，松解牵引
图7－10 将大部增殖膜切除后，对于新生血管根部，视神经乳头上的孤立的小岛状纤维血管膜适当电凝处理后留置即可
图7－11 黄斑区增殖膜手术剥除 A．术前左眼后极部广泛机化膜，黄斑水肿明显；B．术后，部分机化膜留置，黄斑水肿明显消退
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