视网膜劈裂位于视网膜哪一层

（一）概论

视网膜劈裂包括先天性视网膜劈裂、老年性视网膜劈裂及各种原因引起的牵拉性视网膜劈裂。随着病情的进展，其最严重的并发症是继发性视网膜脱离。因此对于有视网膜脱离危险的视网膜劈裂有必要采取预防性处理。单纯视网膜劈裂可不作处理。此外，此类继发视网膜脱离手术具有明显的特殊性。

视网膜劈裂是视网膜的层间分离，进一步退行性变性、变薄，可形成裂孔。仅劈裂的内层有裂孔，不致发生视网膜脱离。单独外层裂孔仅16%发生局限性视网膜浅脱离。内、外层均有裂孔者，则可发生视网膜脱离。Kraushar等报道1组40例（77只眼）先天性视网膜劈裂中，其中22%发生视网膜脱离；在老年性视网膜劈裂中，视网膜脱离的发生率为77%，发生的原因与玻璃体的牵拉及劈裂的两层的退行性变性有关。

（二）视网膜劈裂的处理

处理的目的主要在于预防发生视网膜脱离。对于视网膜劈裂或单纯内或外层裂孔者，由于其发生视网膜脱离的可能性很小，可以不作处理，但应定期观察。如进行预防处理，可在视网膜劈裂的后缘，正常视网膜侧行堤防式光凝固术。应避免对劈裂的外层光凝，因为光凝极易引起多发性外层裂孔，导致视网膜脱离。Brockhurst，Turut及Kellner对劈裂外层行光凝后发现视网膜脱离发生率较高。由于光凝引起的多发裂孔范围广泛，增加了视网膜脱离手术的难度。光凝的范围和程度需适度，过量光凝的可引起玻璃体增殖，加重视网膜前牵引，有促使劈裂进一步发展的可能。

（三）视网膜劈裂合并视网膜脱离的处理

1．特点　本病与孔源性视网膜脱离的区别在于，网膜劈裂只有同时存在内、外层裂孔时才会发生视网膜脱离。同时与视网膜劈裂发生机制相关的玻璃体与视网膜劈裂内层的牵引因素的存在，阻碍了视网膜劈裂塌陷、外层裂孔闭合及视网膜的复位。此外，如合并增殖性玻璃体视网膜病变视网膜脱离，则外层视网膜裂孔的鉴别和封闭较困难。以上特点均使本病的处理具有特殊性和一定的难度。鉴于缺乏大量的临床研究，对于视网膜劈裂合并视网膜脱离的最佳处理方法尚不能确定。

2．术式及适应证

（1）周边部视网膜劈裂并发视网膜脱离：主要采用巩膜冷冻和环扎的手术方法以封闭劈裂外层孔为主，而内层孔由于不引起视网膜脱离，可以不必处理。其手术操作同一般孔源性视网膜脱离。术后视网膜复位而视网膜劈裂依然存在者，可能与玻璃体对劈裂内层的牵拉因素有关。巩膜环扎不能完全解除这种牵引。Regillo等报道4例先天性视网膜劈裂合并视网膜脱离，最初采取巩膜环扎手术，视网膜未复位；最终进行玻璃体切除术，松解对劈裂内层的牵拉使视网膜复位。

（2）后部视网膜劈裂并发视网膜脱离：对于较大的、偏于后极部的外层裂孔，巩膜扣带难以处理。而且后极部巩膜外加压可使眼球严重变形，发生散光。对于后极部的巨大外层裂孔，采用玻璃体切除的手术方式。有利于充分切除玻璃体，从根本上解除对视网膜内层的牵引，同时为眼内填充提供充分空间亦有利于术中光凝封闭裂孔，从而提高手术成功率。

（3）合并增殖性病变的视网膜劈裂视网膜脱离：除与严重PVR视网膜脱离的处理相同点外，与之不同者有如下几点。①由于有增殖病变，致视网膜劈裂的内层增厚、透明度降低，使视网膜劈裂的界限不清。同时，视网膜下膜与劈裂的外层较难分辨。②视网膜切开部位应谨慎选择。如果误于劈裂的内层切开，则不能达到切除视网膜下膜的目的，而且造成不必要的内层裂孔。③存在以下几种情况时可以考虑切除视网膜劈裂的内层组织。a．如在进行玻璃体的充分切除之后，劈裂的内层仍不能复位。而且气液交换时，气体容易进入劈裂腔内，劈裂变得更加明显。表明劈裂的内层存在与之不易分离的残存玻璃体皮质，引起对劈裂内壁的牵引，与其发病机制有关。因此切除劈裂的内层有利于玻璃体的彻底切除，有利于眼内填充物充分顶压外层裂孔，封闭裂孔。b．有些病例视网膜劈裂的内层组织几乎完全萎缩消失，仅残存内层的大血管及邻近的少许神经纤维组织，形成以血管为中心的索条。对劈裂外层极具收缩性及牵拉作用，影响外层裂孔的闭合，成为视网膜脱离复发的主要原因。在剪断或切除之前，先电凝索条内的血管，预防出血。c．合并玻璃体或劈裂内出血的病例，术中切除劈裂内层，对于减少术中、术后玻璃体复发性出血是必要的。玻璃体出血与玻璃体皮质对劈裂内层血管的牵拉有关。此外，与劈裂内层视网膜血管因失去周围组织的支撑而容易破裂出血有关。因此，术中应对劈裂内层的血管进行凝固处理后再切除。

（四）视网膜劈裂合并视网膜脱离的预后及影响效果的因素

视网膜劈裂合并视网膜脱离的术后视网膜外层复位率可达80%以上。而视网膜内层并非均随之复位。手术失败的主要原因仍然与玻璃体视网膜增殖有关。视力预后与视网膜劈裂的类型有关，先天性视网膜劈裂比老年性者视力预后差。老年性视网膜劈裂合并视网膜脱离若能及时手术，视力一般较好，可达0．5以上，甚至达到正常。伴有先天性劈裂视网膜脱离者术后视力一般为0．1左右。与其发生视网膜脱离以前即存在的弱视有关。由于先天性视网膜劈裂发病早，最早为出生后50d，多数在7～28岁，5岁以前发展快。且均合并有黄斑中心窝劈裂，因此其中心视力均较差。绝大多数在发生视网膜脱离之前的视力均低于0．3。