纵横捭阖论中风

第3讲　纵横捭阖论中风——张琪辨治中风医案理法方药思路评述

张琪，男，1922年12月出生，河北乐亭县人，当代著名中医学家，黑龙江省中医研究院研究员，主任医师，黑龙江中医药大学兼职教授、博士生导师，中华中医药学会顾问，黑龙江省中医药学会名誉会长，《黑龙江中医药》杂志主编。

从事肾病研究30余年，是黑龙江省中医肾病学科带头人，对慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭等疗效卓著，具有特色。先后著有《脉学刍议》《临床经验集》《张琪临床经验荟要》等著作。发表学术论文50余篇，由其主持或直接指导完成的多项课题获省部级科技进步奖，研制的治疗神志病的宁神灵冲剂，1984年在布鲁塞尔展览中，获尤里卡银牌奖。

多年来共培养硕士、博士研究生几十名，学术继承人多人，为中医教育事业的发展作出了积极的贡献。为国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。2009年，被评为首届国医大师。

拜读《中国百年百名中医临床家•张琪》一书，深为所动，先生深厚的中医底蕴与临床功力，令后学由衷叹服，现仅将先生对中风一证的理论阐述及若干治案撷萃如下，并加评述，以供共赏。

一、引经据典释病名，析机溯因辨证型

对于中风的病因，历代医家众论纷纭，其说不一。但归纳起来不外两类，一是“正虚邪中”，从外风立论，即所谓“真中风”。此为唐宋以前多数医家所推崇。二是以“内风”立论，即认为中风是由于人体内在因素所导致，因此又称为类中。此为宋元以后多数医家所主张，如刘河间“主火”，李东垣“主气虚”，朱丹溪“主痰”等皆属此类，当今医家亦多宗此说。张老认为前人所论各有偏颇，而按“以内风为主，兼有外风”立论则更为全面妥当。即本病的发生，主要由情志不调、饮食不节、劳逸失度等因素致脏腑阴阳失调、气机逆乱而发，但并不能排除“正虚邪中”“风邪外袭”而致病的因素。因临床确有部分患者，其发病与外中风邪有关，这些人中风后多有六经形证，尤其是用祛外风药可取得良好疗效。所以认为应以内风为主，类中居多，或兼有外风者亦属常见。

张老在深入研究的基础上对中风的发病机制进行了全面系统的阐述。他认为，中风的病机，亦非单一途径。主要有脏腑阴阳失调、气机逆乱、痰浊壅塞、瘀血内阻等几种机转。概而述之，其为本虚标实，下虚上盛，虚实错杂。在本为阴阳偏盛，气机逆乱；在标为风火交煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。血瘀为其重要的病机。

张老主张，辨治中风，一般当先审明疾病病程分期，继之按病情的轻重，以脏腑经络分清证类；再详审疾病的证候，辨析所属证候分型，以便具体施治。传统中医分类多宗张仲景以中脏、中腑、中经、中络分类。张老认为，以中络、中经、中腑、中脏分类，对于判断病情的轻重，有比较积极的意义。但从临床治疗角度，以分中脏腑、中经络两大类（以有无神志障碍为区别）比较简单实用，所以多以两类划分。中脏腑仅见于急性期，而中经络可见于急性期、恢复期及后遗症期。在证类划分的基础上，必须根据证候的表现，进一步划分证型，以便分型论治。一般划分为10型，其中中脏腑类可分阳闭、阴闭、脱证3型，而中经络类分为肝肾阴亏、风阳上扰，风痰阻窍、脉络瘀阻，血虚内热、风邪外袭，脉络瘀阻、风热外袭，气机壅滞、风邪外袭，阴阳两亏、痰浊上泛，气虚血瘀7型。前5型多见于急性期或恢复期。关于分期与分型的关系只是大致如此，临证时须根据实际情况灵活掌握，不必拘泥。

笔者认为，张老对历代医家众说纷纭的中风病因之说，予以执简驭繁，提纲挈领，明确指出“以内风为主，兼有外风”，可谓一语中的，明白晓畅。此处“兼有外风”，乃为遭遇“外风”，“外风”只能被视为诱因。张老指出中风病机为“脏腑失调，气机逆乱，痰浊壅塞，瘀血内阻”，可谓要言不繁，一语中的。笔者认为，从中医学基本原理出发，可以将“脏腑失调，气机逆乱”理解为在发病前已发生的人体“功能性改变”，“痰浊壅塞，瘀血内阻”可视为病理改变的结果，没有“功能性病变”作为前提，便不可能产生“痰浊瘀血”结局。

二、精研证治创十法，示人以矩垂临证

（一）涤痰清热、通腑泻浊、祛痰开窍法

案1

患者刘某，46岁。脑出血昏迷，偏瘫，西医抢救1周未见明显效果，故请张老会诊。诊见病人神昏不语，右半身瘫痪，口眼歪斜，面赤唇干，胸部烦热，牙关紧闭，喉中痰声如曳锯，呼吸气粗，两手紧握，大便7日未行，遗尿，小便赤涩，腹部拒按，发热不退，舌红，苔黄燥，脉滑数有力。辨证为中风中脏腑属阳闭证，为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞所致。治以清化痰热、通腑泻浊、开窍醒神法，投以涤热醒神汤加味。生地黄25克，菊花（后下）、白蒺藜、玄参、麦冬各20克，半夏、橘红、黄芩、郁金、菖蒲各15克，生大黄、甘草各10克，水煎服（鼻饲）。

服药2剂，身热减，意识稍清，但仍处于昏睡状态，可对话一二句，烦热大减，牙关已开，大便仍未行，小便已知，舌苔厚而干，脉弦滑有力。此痰热与内结之实热稍减，清窍见利。继以前方加芒硝软坚通便。玄参、生地黄、麦冬、白蒺藜各20克，生大黄、芒硝（冲兑）、橘红、枳实、黄芩各15克，川黄连10克，每日1剂，水煎服。

药进两剂，大便下行3次，量多，坚硬成块，意识逐渐转清，已能对话，烦热亦除，舌鲜红，苔白干，喉中痰声已减，腑实通，痰热得清，清窍已开。继以前方加减再进2剂，神清，语利，但右半身不遂未见明显变化。后改用大秦艽汤加味服药40余剂而基本痊愈。

原按：本法适用于中风中脏腑（多为脑出血），症见猝然昏倒，神志不清，半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，两拳握固，大便不通，面红溲赤，烦热气粗，痰声如曳锯，发热，血压偏高，舌绛干，苔黄腻，脉弦滑或弦数有力等，辨证属于痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞之阳闭证，常用涤热醒神汤（自拟方）加味。生地黄25克，麦冬、玄参各20克，生大黄15～20克，半夏、胆南星、橘红、石菖蒲、郁金、黄芩、芒硝各15克，水蛭、三七各10克。抽搐加全蝎5克，蜈蚣1条。方中半夏、胆南星、橘红化痰，黄芩清热，菖蒲、郁金开窍，生地黄、麦冬、玄参滋阴清热，大黄、芒硝通腑泻浊，三七、水蛭活血止血，全蝎、蜈蚣祛风止痉。诸药相伍，共奏化痰清热、通腑泻浊、祛邪开窍之功。

此外，开窍常配合安宫牛黄丸1丸，4～6小时1次，鼻饲或灌肠。或配合针刺人中、十宣（放血），以助醒神开窍。

评述：本例病人因脑出血（中风）致昏迷、偏瘫，西医救治效果不明显，乃请张老会诊。面对如此急危重症，张老迎难而上，察色观舌按脉，抓住面赤唇干、苔燥舌红、胸部烦热、气粗溲赤、发热便秘等主症，辨为痰热内阻、腑实不通、清窍闭塞之阳闭证，予自拟涤热醒神汤加味，2剂则身热减，意识稍清。化裁2剂则大便畅行，意识渐清，已能对话，烦亦除。再续2剂，神清，语利，仅留右半身不遂，后改用大秦艽汤加味治疗40余天而痊。

纵观张老所拟之方，前2剂乃仲景三黄泻心汤合后世增液汤加味，后2剂乃仲景大承气汤与三黄泻心汤合增液汤之变方，可谓法随证立，方从法出，药以方定，不枝不蔓，直达病所。其治法实寓《内经》“上病下取”之义，脑出血为“上部急症”之诊断，中西医对此皆不会有异议。但处理的原则同中有异，西医主张行头部微创或开颅减压（指征明确的情况下）以挽救生命，无指征者则予脱水减压。中医则主张采取“通腑泻浊”“釜底抽薪”的方法，使痰热浊瘀从肠道“一泻而下”，逆乱上窜之热邪便随之而降，阻塞之清窍则因之而通。因此，那种认为中医只能对慢性病“调理调理”而不能治急症的观点，不免失之偏颇，这种错误观点无疑已成为导致中医市场日益滑坡的原因之一，不能不引起世人的反思与警醒。

（二）辛温开窍、豁痰醒神法

案2

刘女，50岁。神志昏迷，半身不遂3天。患风心病20余年，房颤、心功能不全5年余。3天前饭后在洗碗时突然舌强，语言不清，继之右半身瘫痪，并渐至神识不清，经某医院检查，心界略大，心尖区及二尖瓣区可闻及3级以上收缩期吹风样杂音，心律不齐，口唇发绀，颈静脉怒张，肝大（肋下1横指），头部CT示左基底节区脑梗死。西医诊断：①脑梗死；②风心病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心功能不全。中医诊见：神志不清，呼吸稍促，喉中痰鸣，牙关闭而不紧，双目闭合，手握而不紧，尿便失禁，形体消瘦，面色晦暗，四肢欠温，舌紫暗，苔白腻，脉结代。中医诊断为中风中脏腑，阴闭证，属湿痰蒙窍所致，投以导痰汤加味。陈皮25克，清半夏、茯苓、党参各20克，枳实、郁金、竹茹、南星、甘草、石菖蒲各15克，水煎鼻饲。每日1剂。并服苏合香丸，每日2次，每服1丸（水化鼻饲）（汤药与丸剂交替服用）。

经服药3日，意识渐清，可以对问话简短回答，但仍嗜睡，语声亦极低弱。查口角歪斜，伸舌略偏右，右半身瘫，肌力上下肢均0级。舌暗红，苔白稍腻，脉结代。此窍虽开，但病人心气虚衰，痰亦未化尽。遂改以生脉饮加桃仁、丹参，与上方加减再服（停服苏合香丸），服药2周，病人精神、体力有增，但半身不遂体征同前。

原按：本法适用于中风中脏腑，症见神志不清，半身不遂，口眼歪斜，痰声辘辘，静而不烦，四肢不温，面白唇紫，舌苔白腻，辨证属于寒痰郁结，扰于心神，窍络闭阻（阴闭）。常用导痰汤加味。清半夏、茯苓各20克，陈皮、枳实、竹茹、石菖蒲、南星、郁金、泽泻各15克，水蛭、甘草各10克。方中导痰汤豁痰开窍，痰除窍开则神志自然苏醒。加入水蛭意在活血通窍，瘀去则神方能清。加泽泻利湿以消除脑水肿，此为辨证用药之意。

临证常配合苏合香丸，辛香、透达以助开窍之力，但用量宜大，每次可服2.5克重之药丸3～4丸，4～6小时1次，量少则药力不逮。但中病即止，以神清为限。

评述：病人夙患风心病、房颤、心功能不全达20余年，而突发神志昏迷，半身不遂，提示“心脑同病”确系现代临床的普遍现象。西医诊断概念规范明确。中医诊断为中风中脏腑，证属湿痰蒙窍，以导痰汤加味，3剂显效，半月近愈，疗效显而易见。不妨将中医之“湿痰”理解为“风湿栓子”“高血脂”“水肿”之类，化痰祛湿法可视之为中医的“溶栓”“去脂”“脱水”疗法。

（三）滋阴潜阳、平肝息风法

案3

薛女，44岁。脑出血术后，半身不遂，失语4个月。患者高血压病多年，2个月前因情志不遂，突然剧烈头痛，继之半身不遂、神志昏迷。经CT诊断为脑出血（左内囊区出血，约40ml），经开颅手术取出血肿，住院治疗2个月，意识转清出院，但仍半身不遂，失语，经常头痛剧烈，时发抽搐，诊见混合性失语（完全性），右侧上下肢瘫，肌力右上肢0级，右下肢2级，右侧中枢性面舌瘫，右半身痛觉减退。血压150/100mmHg，用西药治疗效果不理想而请张老诊治。诊见患者形肥，面红，口角歪斜，不能言语，右半身瘫，抽搐有时1日1～2次，有时几日一次，便干，舌红，苔白干，脉弦滑。诊为中风中经络，肝阴不足，肝阳偏亢，挟痰上扰。治以潜阳平肝汤加减。生地黄、夏枯草、牛膝各20克，麦冬、玄参、钩藤、白蒺藜、桃仁、半夏、红花、白僵蚕各15克，川黄连10克，生大黄7.5克，每日1剂，水煎服。

服药3剂，头痛减，抽搐亦减轻，复发时间缩短，失语、半身不遂同前。后以此方略为加减，服药月余，失语有改善，可以部分理解问语，可作简短回答，右侧下肢肌力4级，右上肢3级（近端），可以下地行走。头不痛，抽搐偶发。舌质稍红，苔白，脉沉弦。此风阳渐平，可以唱歌（流畅），唯有不全感觉性失语。右上下肢肌力达4级，但小关节恢复不理想。病情显著好转，可以在室内活动。嘱继以针灸、按摩促进肢体功能恢复。

原按：本法适用于中风中经络，证见半身不遂，舌强语謇，头痛，面赤，心烦不寐，手足心热，血压高，舌红绛，苔黄或白干，脉弦滑或弦数等，辨证属于阴亏阳亢、心肝两经风火相煽者。常用方：清阳平肝汤加减（自拟方）：生赭石、珍珠母各30克，生地黄、玄参、酸枣仁、夏枯草各25克，柏子仁、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎各20克，甘菊花15克。加减：便秘加大黄15克；热盛加生石膏50～100克；痰多加竹沥、胆南星、天竺黄各15克，心烦不寐加阿胶15克，鸡子黄1个（冲）。方中生地黄、玄参、阿胶、鸡子黄滋阴，夏枯草、菊花、川黄连清心肝之火，赭石、珍珠母、生龙牡潜阳息风，怀牛膝引血下行，柏子仁、酸枣仁安神，生石膏清泄胃火，大黄通便泄热，竹沥、天竺黄、胆南星清化痰热，诸药合用，具有滋阴潜阳、平肝息风、清心安神之效。

（四）化痰祛风、活血通窍法

案4

王男，53岁。主诉右半身不遂，失语2月余。2个月前无明显诱因下，在工作中突然语言不利，舌强，右半身不遂。当时经某医院CT确诊为脑梗死（血栓形成），经用胞二磷胆碱、蛇毒等药静滴1月余，肢体有所好转。但仍右侧肢体活动无力，行走困难，语言不利，混合性失语。因转请张老诊治。诊见病人神情呆滞，面色萎黄，形体适中，语言謇涩，对问话多不能理解，说话仅吐一些单音字，且含糊不清。右半身瘫痪，肌力3级强。舌质淡红，苔白稍腻，脉弦滑，血压不高。诊为中风中经络，属风痰瘀阻型。治以祛风化痰、活血通络。投以“解语汤”加减。丹参、党参各20克，胆南星、地龙、白附子、石菖蒲、远志各15克，甘草10克，木香7克，每日1剂，水煎，日2次服。以此方加减，服药2个月余，病人表情较前活跃，语言基本清楚，对问话大多能正常理解。右半身不遂显著好转，右上下肢肌力接近5级，可自由在室内外活动散步，后改用六味地黄丸、华佗再造丸等巩固治疗。

原按：本法适用于中风恢复期或后遗症期，证见舌强语謇，或舌强不语，口舌歪斜，半身不遂，麻木不仁，眩晕，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑等，辨证属于风痰阻窍，脉络瘀阻者。常用《医学心悟》解语汤加减。丹参、当归各20克，白附子、石菖蒲、胆南星、远志、天麻、赤芍、地龙各15克，羌活、全蝎、甘草各10克，木香7克。方以解语汤化痰祛风通窍，加当归、赤芍、地龙、丹参等活血通脉，使血脉通，痰祛窍利，中风自复。

评述：张老临证，证病同辨，经方时方并投，故效果非凡。此例病人取《医学心悟》解语汤化裁，一旦证情明确，成竹在胸，则守法守方，以冀缓图。其方主以化痰祛风，辅以活血通窍，主次分明，秩序井然，预期愿遂，令人叹服。

（五）清热养血、疏风通络法

案5

姜女，50岁。患脑出血2个月余，现右半身瘫，上下肢均不能动，仅足趾可微动，颈硬，咽干口燥，自汗恶风，头痛，手足热，舌强语謇，舌红干，脉弦滑有力。血压180/105mmHg，辨证为血虚内热，风壅经络。治以养血清热，祛风通络。生石膏50克，葛根25克，当归、赤芍、生地黄、熟地黄各20克，秦艽、独活、羌活、玄参各15克，防风、白芷、川芎各10克，甘草7.5克，水煎，日服2次。

二诊：服药10剂，患肢功能明显恢复，上肢可拿一般轻物，能扶杖行走20余步，颈软，头痛减轻，仍口渴、自汗、恶风，舌红稍润，脉弦滑略见缓象，方取前意，酌为加减。生石膏40克，生地黄、熟地黄、赤芍、葛根、桂枝、茯苓各20克，川芎、桃仁、防风、白芷各15克，羌活、独活、甘草各10克，水煎服。

三诊：服药10剂，患侧肢体功能继续恢复，已能独自行走，舌润，脉弦转缓。此热清、血和、风邪大除，仍以养血疏风之法。当归、生地黄、熟地黄各20克，赤芍、防风、川芎、牛膝、秦艽各15克，羌活、独活、白芷、甘草各10克，水煎服。

四诊：又继服药10余剂，患肢功能基本恢复正常，仅步履稍欠灵活。嘱续服上方数剂，以善后。

原按：本法适用于中风中经络，症见半身不遂，口眼歪斜，舌强言謇，头晕，手足麻木，或肢体拘急，关节酸痛，微恶风寒，苔白少津，脉象浮滑或弦滑等，辨证属血虚内热，风邪外中者。常用方：大秦艽汤加减。组成：生石膏50克，羌活、独活、生地黄、熟地黄、当归各20克，秦艽、川芎、白芷、玄参、赤芍、苍术各15克，防风、甘草各10克。方中秦艽、防风、二活、白芷散风邪，当归、川芎、二地、赤芍养血和营，养血与疏风合用，扶正以祛邪。兼内热故用生地黄、石膏、黄芩清热，苍术除湿，合而为剂，使邪除、血和、经疏，邪去正复，诸证自可向愈。

评述：同为脑出血而证型有别，则治法迥异。案1辨为痰热内阻、清窍闭塞之阳闭证，治以涤痰清热，通腑泄浊，祛瘀开窍；案3系肝阳上亢，挟痰上扰，风中经络，治以滋阴潜阳，平肝息风；本案则为血虚内热，风壅经络，治当养血清热，祛风通络。张老处以大秦艽汤加减，首诊后诸症俱减，能扶杖缓行；二诊则可弃拐独步；三诊舌润，脉缓，热清，血和，风邪大除，继以原法仅10余剂，康复如昔。观张老之数案，我们不难领悟到，当中西医面对同一病人，西医应作出“病”的诊断，中医当辨出究系何“证”，中西结合医则须证病同辨，病虽同一，但证型有殊，所谓“病同证异”治亦异，这就是中医辨证论治与西医辨病论治的根本区别之所在。

（六）疏风清热、活血通络法

案6

张女，39岁。因探望病危之母，心情焦急，加之旅途疲劳，突然不能说话，经针灸治疗始能言语。但舌强硬，言语吃力，右上下肢麻木，手难以持重物，难以行走。舌苔白厚而干，脉沉而有力。某医院诊断为“脑血管意外”。邀张老诊治，初诊以清热祛风为主治之，病情有所好转。再诊以活血化瘀，祛风清热。生石膏40克，生地黄、赤芍、钩藤各20克，红花、地龙、白芷、菊花、黄芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，水煎服，日2次。服药6剂，已能流利讲话，右侧肢体麻木消失，活动自如，病告痊愈。

原按：本法适用于中风中经络，症见半身不遂，肢体酸软，头晕，口眼歪斜，舌质紫暗，苔白少津，脉象滑而有力，或兼数等，证属风邪挟热入于经络，脉络瘀阻。常用方：疏风活血饮（自拟方）。组成：生石膏40克，赤芍、丹参各20克，钩藤、菊花、独活、黄芩、红花、川芎各15克，全蝎7.5克。方中钩藤、菊花、生石膏、黄芩、独活、全蝎疏风清热，赤芍、红花、丹参、川芎活血通络息风，此即“治风先治血，血行风自灭”之意。二组药相伍，内活外疏，对风热交织、瘀血内阻之中风证甚效。

（七）调气解郁、活血祛风法

案7

刘女，19岁。因汗出受风，头痛。继而右臂不能抬举，活动受限，右腿坐位时瘛疭不已，难以控制，步履艰难，舌强语謇，血压120/80mmHg，舌体胖大，苔薄白，脉浮滑。脑血管造影不清楚，西医诊断为脑血管畸形，中医辨证为中风中经络，风胜气壅，经络壅遏，治以顺气祛风通络法。钩藤20克，乌药、白芷、僵蚕、菊花、橘红、防风、防己、赤芍、黄芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，麻黄7.5克，水煎服。

二诊：服药2剂，上肢抬举略好转，步履稍有蹒跚，瘛疭未止，舌硬稍软，言语稍清，自汗，舌胖苔白，脉浮滑，继以前法。乌药、川芎、橘红、防风、防己、赤芍、黄芩各15克，甘草10克，麻黄7.5克，白芷5克，水煎服。

三诊：服药6剂，右腿已无沉重感，瘛止，步履自如，右臂可上举，舌强好转，仅觉右腕无力，脉浮已减。风邪渐除，经脉疏通。继以上方增减。生石膏40克，乌药、白芷、川芎各15克，白附子、甘草各10克，水煎服。

四诊，服药3剂，观察数日，患肢活动自如，语言正常，唯上肢仍觉沉重无力，改以益气疏风通络法治之。生黄芪30克，防己20克，地龙、川芎、防风、黄芩、白芷各15克，白附子、甘草各10克，麻黄7.5克。10剂后，诸症悉除，随访痊愈。

原按：本方适用于中风中经络，症见半身不遂，口眼歪斜，胸胁满闷，善太息，心烦易怒，恶寒，兼有痰喘气逆，舌苔薄白，脉象浮滑或弦滑等，辨证属于气机壅滞，外中风邪，经脉瘀阻者。常用方：乌药顺气汤加减。组成：钩藤20克，乌药、白芷、僵蚕、菊花、橘红、枳壳、桔梗、黄芩各15克，川芎、薄荷、甘草各10克，麻黄7.5克。方中乌药为主，疏风顺气，配橘红、桔梗调气和中，以川芎、白芷、麻黄、薄荷、钩藤、菊花、僵蚕活血祛风，黄芩清郁热，甘草和诸药，全方合奏调气解郁、活血祛风之效。

评述：脑血管畸形系先天性生理结构异常，西医除手术矫治以外别无他法，但适应证十分严格。中医辨证的奥妙在于应“不昧于‘病’而又不惑于‘病’”。在明确西医之病名诊断的前提下，辨证切不可受“病”的干扰，随证立法处方。张老不为西医病名所囿，擅长辨证施治，用方精准，如此沉疴痼疾，3周收功。此案告诉后学什么？愿共同思考。

（八）滋阴助阳、化痰通络法

案8

刘男，47岁。右半身不遂10余月。夙有脑动脉硬化病史，2周前自觉右侧上肢酸麻，软弱无力，不能持重物。于1月28日夜间，睡眠醒后出现右侧上肢瘫痪，口舌歪斜，饮水反呛，吞咽困难，舌强语謇，血压160/110mmHg，经某医院诊为脑血栓形成，曾用脉通、烟酸肌醇酯等药物疗效不显。

2月1日邀张老会诊。症状同前，舌红无苔，脉左虚弦，右细弱。辨证属中风中经络，肾阴阳两虚，痰浊上泛所致。治以滋补肾阴，辅以助阳，兼化痰浊。熟地黄40克，肉苁蓉20克，石斛、麦冬、五味子、远志、巴戟天、枸杞子、菟丝子各15克，菖蒲10克，肉桂、附子各7.5克，水煎服。

3月2日二诊：连服上方13剂，患肢功能明显恢复，能扶杖行走十余步，上肢可屈伸活动，但仍软弱无力，舌较笨拙，语言吃力，左脉弦细。继以前方治之。

4月30日四诊：病人语言、走路大致如常。嘱继用上方若干剂，以巩固疗效。

原按：本方适用于中风恢复期或后遗症期，证见舌强语謇，肢体麻木无力，偏瘫不用，口舌歪斜，饮水呛，口干痰多，舌淡，苔白腻，脉虚弦或沉弱等，辨证属于肾中阴阳两虚，虚阳夹痰上泛之证。常用方为：地黄饮子加味。组成：熟地黄30克，山茱萸、石斛、枸杞子、茯苓、丹参、桃仁各20克，麦冬、巴戟天、远志各15克，肉桂7.5克。方中熟地黄、山茱萸、枸杞子、石斛、麦冬滋补肾阴为主药，辅以巴戟天、附子、肉桂以助肾阳，阴阳充则真元得以温养。肉桂、附子引火归原，使阳纳于阴。茯苓、远志、菖蒲化痰开窍，桃仁、丹参活血通脉。诸药相合，以达到补肾助阳、化痰通络息风之效。

评述：肾之阴阳为先天之本，失之固护，或超常亏耗，则百病由生。本例病人夙有脑动脉硬化，足示元阴元阳耗伤，痼疾已成。张老辨之肾阴阳两亏乃其本，痰浊上泛，风中经络为其标，治以地黄饮子加味，主用大剂熟地黄合萸、杞、斛、冬滋阴补肾，辅以附、桂、巴戟温助肾阳，佐以化痰开窍，活血通脉之品，标本兼顾，有条不紊，终获大效。笔者认为，本例病人血压始终未至正常，嘱其长期降压与调脂，中西医并举，以防再发，乃医者不可忽视之一环。

（九）益气活血、通经活络法

案9

金男，85岁。左半身不遂1个月。睡眠中发病，醒后即见口角流涎，颜面向左侧歪斜，左侧上下肢瘫痪，意识清，语言正常，血压亦正常。舌尖红无苔，脉弦滑。西医诊断为脑血栓形成，中医诊断为中风中经络，属气阴两虚，经脉瘀阻型。治以益气养阴，活血通经。黄芪50克，当归20克，赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、麦冬、石斛、沙参各15克，甘草7.5克，水煎服。

7月20日复诊：服药6剂，口角已不流涎，左侧上下肢已能活动，但仍不能下地行走，口眼仍歪斜。大便秘结，舌红无苔。继以前方加润肠之品。黄芪50克，赤芍、当归、石斛、麻仁各20克，地龙、桃仁、红花、麦冬各15克，水煎服，日2次。

8月18日复诊：服上方20剂，病人已能下地行走，上肢活动能力稍差，但亦可抬举，口眼歪斜大致恢复正常。大便通畅，舌红，苔薄，脉弦滑。嘱以前方若干剂，以巩固之。

原按：本法适用于中风恢复期及后遗症期，症见半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，语言不清，小便频数，全身无力，短气自汗，脉虚或缓弱，舌淡润等，辨证属于气虚血滞，经脉瘀阻者。常用方：补阳还五汤加味。组成：黄芪100克，丹参20克，川芎、赤芍、当归、地龙、桃仁、红花各15克。方中黄芪为主药，补益正气，当归、川芎、地龙、桃仁、丹参活血，气充血行，瘀去脉通，则中风自复。

评述：清代医家王清任所创“补阳还五汤”为益气活血之名方，该方治疗心脑血管疾病与周围血管、神经系统疾病以及其他系统的“气虚血瘀”之证，大多效若桴鼓，已为当代临床所证实与认可。张老以之治疗金男老年中风（脑血栓形成）病人，数剂显效，近月病魔几尽，足见方证合拍，疗效可期。笔者临床亦惯用本方治疗中风，随证化裁，无不取效。但方中黄芪正如张老所言必重用，常用50～100克，个别可用200克，意在“气行则血行”，“气虚之处乃留邪之所”，非用“强悍”之药推动，痼结则难以冰释。《证治准绳》云：“卒仆偏枯之证，虽有多因，未有不因真气不周而病者……黄芪助真气者也。”可谓经验有得之言，不可不知。

（十）补益气阴、回阳救脱法

案10

温某，52岁。1977年4月23日凌晨5时，突觉胸中气上逆，随即昏厥。自汗，遗尿，右半身偏瘫。脉弱不上寸，尺部亦虚。以毫针刺入人中后苏醒，语声低微如蚊呐。此人一生困顿，当装卸工几十年，难求温饱，劳倦内伤，肾元久衰。昨夜装车到零时，已觉气喘汗出，湿透内衣。法宜大补气血，温肾敛肝固脱。补阳还五汤合张锡纯“来复汤”加减。生黄芪120克，肾四味（菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿各15～30），山茱萸60克，当归30克，白芍15克，红参（另炖）、炙甘草、赤芍、川芎、地龙、桂枝、鲜生姜各10克，桃仁、红花各3克，大枣10枚，胡桃4枚，7剂。

4月30日二诊：服1剂，汗敛喘定。服3剂，可拄杖学步。服完7剂，已可弃杖行路。嘱其再服7剂。5月下旬，遇于百货公司，扛包装车已如常人，追访至62岁，继续当装卸工，健康逾于往年。（此段原文有述无案，原因不得而知。权将李可老中医一治案移花接木，以示张老论出有据，而非纯属杜撰。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》P36～37）

原按：本法适用于中风中脏腑，症见神志昏愦、半身不遂、四肢厥冷、手撒遗尿、大汗淋漓、呼吸微弱、脉细数等，辨证属气阴欲绝，阳气欲脱，此属阴阳离绝之证，诚为危候。常用方：参附龙牡汤合生脉饮加减。药物组成：生龙牡各50克，红参、麦冬、五味子各15克。方中生脉饮益气救阴，附片回阳救逆，强心固脱，生龙牡敛汗固阴。

评述：张老列举的该型主方参附龙牡汤合生脉饮，向为临床所习用，现代已发展为定型化的中药制剂，充当了现代医学的“强心剂”“稳压汤”。李老的案治与张老的论述可谓不谋而合，均体现了“元气论”“扶阳说”的基本精神，值得一提的是，李老救治急危重症，擅长“韩信用兵，多多益善”，出手不凡，胆识过人，值得我们仔细把玩。

（江厚万）