任务三 深静脉血栓形成
深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞深静脉管腔，导致静脉回流障碍。本病多发生于下肢深静脉，临床上比较常见，治疗效果多不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。
【病因与病理】
深静脉血栓形成包括深静脉血流滞缓、深静脉壁损伤和血液高凝状态三大因素，在这三个因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流滞缓和血液高凝状态的组合，才可能引起血栓形成。血流滞缓多见于久病卧床、术中、术后以及肢体固定等制动状态或久坐不动；血液高凝状态多见于妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药等情况。解剖学原因也可成为发病原因，由于左髂总静脉有两处同时受压，故下肢深静脉血栓形成好发于左侧。
深静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。激发炎症反应后，血栓与血管壁粘连也可较紧密。深静脉血栓形成引起深静脉回流障碍，进而引起远端肢体肿胀。深静脉压升高及深静脉回流障碍则引起浅静脉扩张，此外还可导致静脉瓣膜功能不全。
下肢深静脉血栓形成根据急性期血栓形成的解剖部位可分为中央型（即髂－股静脉血栓形成）、周围型（即股静脉血栓形成及小腿静脉血栓形成）和混合型（即全下肢深静脉血栓形成）等。
【临床表现】
下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床上常见的三种类型，其特点有所不同。
1．周围型 周围型为手术后深静脉血栓形成的好发类型。因病变范围较小，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或有肿胀感，有深压痛，足踝部轻度肿胀，患足不能着地踏平，行走时疼痛加重。踝关节过度背屈时可出现腓肠肌剧烈疼痛，称为霍曼（Homans）征阳性。
2．中央型 左侧多见，起病骤急，局部疼痛，有压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤以腹股沟部和下腹壁明显；在股三角区，可扪及血栓形成的条索状物；伴有发热，但体温一般不超过38．5℃。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时出现发绀、休克甚至猝死。
3．混合型 混合型主要表现为股白肿，即全下肢普遍性肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉搏加快。如病程继续进展，将出现股青肿，表现为疼痛剧烈，全下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮，呈发绀色，有的可发生水疱，皮肤温度明显降低，足背动脉、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
【辅助检查】
小腿深静脉血栓形成，症状隐匿，且不典型，常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿，都具有较为典型的临床表现，一般诊断并无困难，但是为了确定诊断、明确病变范围，可选用彩色多普勒超声检查、亲血栓的125I标记人体纤维蛋白原扫描、深静脉顺行造影等检查。其中深静脉顺行造影是最可靠的方法，该方法可以明确血栓的部位、形态、范围和侧支循环的情况，对制订治疗护理方案具有指导意义。
【处理原则】
根据病变类型和实际病程，可选择非手术疗法或手术疗法。
1．非手术疗法 非手术疗法适用于周围型及超过3d以上的中央型和混合型。其治疗措施包括：卧床休息1～2周，避免活动和用力排便；垫高床脚20～25cm或抬高下肢20°～30°，使下肢高于心脏平面；病人开始下床活动时，需穿医用弹力袜或用弹力绷带；除此之外，还应采用溶栓疗法、抗凝疗法和祛聚疗法等。
2．手术疗法 手术疗法可采用的手术方式有深静脉血栓取栓术和下腔静脉结扎或滤网成形术。前者适用于病期在3d以内的中央型和混合型；后者适用于下肢深静脉血栓形成向近心端延伸达下腔静脉且并发肺栓塞者。
【护理诊断】
（1）不舒适：与步行时的血液循环障碍有关。
（2）组织灌注量改变：与下肢静脉淤血有关。
（3）潜在并发症：肺栓塞、静脉瓣膜功能不全等。
【护理措施】
（一）非手术治疗和手术前护理
1．卧床休息 为控制水肿，减轻疼痛，病人应卧床休息2周，抬高患肢20°～30°，下肢抬高有利于静脉血回流，减轻水肿，但不要过度伸展下肢或在膝下垫枕或其他物体致膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉血回流。注意皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发生。采用硫酸镁局部湿敷，硫酸镁具有收敛、消肿的作用，可促进下肢水肿的减轻。术前若病人肢体疼痛可给予其止痛剂。
2．饮食护理 病人应进食低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅，宜多饮水，忌进高脂食物，避免加重血液的黏稠度；不宜穿紧身衣服，以免导致腹内压和静脉压增高，影响下肢静脉回流。
3．肢体护理 手术前若病人肢体疼痛可给予其止痛剂。嘱病人切忌用手按摩和摩擦患肢，禁止施行对患肢有压迫的检查，以免血栓脱落造成肺动脉栓塞。病人下地活动时，须穿医用弹力袜或用弹性绷带适当压迫浅静脉至少3个月，甚至终身使用，以促进静脉血回流和减轻下肢水肿。若病人有浅静脉炎症，则应避免过久站立或长距离行走，站立时应不断变换负重肢体，经常以脚尖着地以加强腓肠肌的收缩。
4．药物治疗护理 遵医嘱给予病人溶栓疗法、抗凝疗法、祛聚疗法等。溶栓疗法常用的药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。抗凝疗法常用的药物有肝素和香豆素类衍生物。祛聚疗法常用的药物有低分子右旋糖酐、阿司匹林和潘生丁等。
5．病情观察 如病人出现护理困难、胸痛、咯血、咳嗽、血压下降、脉搏加快等症状时，应考虑并发肺栓塞的可能。应立即将病人平卧，避免翻动及深呼吸、咳嗽等剧烈活动，保持呼吸节律正常，给予高浓度吸氧，通知医生并积极配合抢救。
6．心理护理 病人往往认为下肢深静脉血栓形成是前一次手术失败而引起的，故存在不满、烦躁、易怒的情绪；或者已经历了较长时间的治疗，没有达到病人所预期的立竿见影的疗效，易产生怀疑、忧虑的情绪；容易产生对医护人员不满的心理，极易发生医疗纠纷。病人常认为该病治不好就要截肢，精神过度紧张，产生恐惧心理。因此，护士的心理护理极为重要，要尽可能地向病人讲解该病的发生原因、治疗措施和预后，使病人对下肢深静脉血栓形成的治疗过程有所了解，消除其思想压力，树立战胜疾病的信心。护士要主动关心病人的病情变化，反复进行开导和安慰使其配合治疗。
（二）手术后护理
（2）深静脉血栓取栓术后，观察患肢周径的变化，以了解治疗效果。
（3）在使用溶栓抗凝药物、溶栓药物治疗期间应观察药物的过敏反应、出血倾向等副作用，对胃黏膜有刺激性的药物应在饭后服用。
【健康指导】
（1）患肢保暖：冬季须特别保护患肢并保持室内一定的温度，以免在缺血状态下增加组织的耗氧量。
（2）调节饮食：饮食上要清淡，减少食盐摄入，多食富含纤维素、新鲜蔬菜和瓜果等降低血液黏稠度的食物。
（3）适量运动：避免长时间保持同一个姿势，原则上每日至少做10min连续运动。步行时如出现疼痛应立即休息，疼痛减轻后再继续活动直到预定目标，鼓励逐日增加活动量。
（4）严格禁烟：烟中尼古丁可使末梢血管收缩、血流减少、血管内膜变化，从而引起胆固醇沉着。
（5）遵医嘱服药，并观察药物的不良反应。
（6）预防和消除形成溃疡的原因：每日清洗足部，一旦有溃疡可采用对皮肤刺激性小的液体清洗，并用纱布包裹足趾。若患有湿疹、足癣等应尽早去皮肤科就诊。
能力检测
1．名词解释
间歇性跛行、Buerer运动。
2．简答题
（1）试述下肢静脉曲张的术前护理。
3．病例分析
某病人，男，25岁，工人。左下肢足部皮肤温度低，色泽较苍白，足背部动脉搏动弱，行走2h左右出现患肢疼痛，坐下休息0．5h左右疼痛减轻，可继续行走。经检查后诊断为左下肢血栓闭塞性脉管炎。请问此病人属于该病的哪一期？对此类病人应怎样护理？
（姚文山）
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