肿瘤手术治疗病人的护理

时间：2022-05-13 理论教育版权反馈

【摘要】：颅内肿瘤约半数为恶性肿瘤，以20～50岁为多见。2．脑膜瘤　脑膜瘤的发生率仅次于脑神经胶质瘤的，约占颅内肿瘤总数的20%，多为良性，病程长。由于肿瘤接受来自颈内动脉、颈外动脉的双重供血，术中出血较多。2．身体状况　颅内肿瘤因病理性质、类型和所在部位不同，有不同的临床表现，但颅内压增高和局灶症状是其共同的表现。颅脑肿瘤易复发，常会导致残疾，甚至危及生命，因而病人和家属常可出现焦虑、恐惧不安等心理反应。

项目三　颅内肿瘤病人的护理

颅内肿瘤（intracranial tumor）又称脑瘤，包括来源于脑组织、脑膜、脑血管、垂体、脑神经等组织的原发性肿瘤，也包括来自颅外其他部位恶性肿瘤转移到颅内的继发性肿瘤。常见的原发性肿瘤有神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤等。颅内肿瘤约半数为恶性肿瘤，以20～50岁为多见。无论是良性还是恶性，肿瘤随着增大而逐渐破坏或压迫脑组织，并使颅内压增高，甚至造成脑疝而危及病人生命。

【常见类型及特点】

1．神经胶质瘤　神经胶质瘤是指来源于神经上皮的肿瘤，是颅内常见的恶性肿瘤，占全部颅内肿瘤的40%～50%。根据瘤细胞的分化情况又可分为星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤等。

（1）星形细胞瘤：神经胶质瘤中最常见的一种，约占40%，恶性程度较低，生长缓慢。其中一种为实质性星形细胞瘤，多见于大脑半球，与周围脑组织分界不清楚，中青年人多见。另一种为囊性星形细胞瘤，具有分界较清楚的囊壁和结节，多见于10岁左右儿童的小脑半球内。边界不清的实质性星形细胞瘤不能被彻底切除，术后往往复发，需辅以放射治疗及化学治疗，5年生存率为30%左右。分界清楚的囊性星形细胞瘤，如能将瘤壁结节完全切除，可望获得根治。

（2）少突胶质细胞瘤：约占神经胶质瘤的7%，生长于两大脑半球白质内，生长较慢，肿瘤形状不规则，瘤内常有钙化斑块，分界较清，可采用手术切除。

（3）室管膜瘤：好发于儿童及青年人，约占神经胶质瘤的12%，由脑室壁上的室管膜细胞发生，突出于脑室系统内，多见于侧脑室、第四脑室底部及第三脑室，偶见于脊髓的中央管，可穿过脑室壁侵入脑实质，经第四脑室的正中孔或侧孔长入小脑延髓池及桥池内。肿瘤与周围脑组织分界尚清楚，有时有假囊形成。本瘤也有种植性转移倾向。手术切除后仍会复发，术后需放射治疗或化学治疗。

（4）髓母细胞瘤：高度恶性肿瘤，好发于2～10岁儿童，大多生长于小脑蚓部，并向第四脑室、两侧小脑半球及延髓部侵犯。肿瘤生长迅速，若阻塞第四脑室及导水管下端可致脑积水。患儿的主要表现为恶心呕吐，行走困难，头围增大，颅缝裂开。发生于小儿时易被误诊为脑积水。肿瘤细胞易从瘤体脱落而进入脑脊液中造成蛛网膜下腔的种植性转移和脊髓下端及马尾部的种植性转移，故术后放疗应包括椎管。

（5）多形性胶质母细胞瘤：约占神经胶质瘤的20%，为神经胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤，多生长于成人的大脑半球，以额叶、顶叶、颞叶为多。肿瘤呈浸润性生长，增长迅速，导致供血不足，肿瘤中心多处因坏死出血而造成多形性的外观。瘤细胞丰富而不规则，大小相差悬殊。多核巨细胞散在可见，核分裂相多。病人的主要表现为颅内压增高和神经功能障碍。病程发展迅速，治疗比较困难。

2．脑膜瘤　脑膜瘤的发生率仅次于脑神经胶质瘤的，约占颅内肿瘤总数的20%，多为良性，病程长。其分布大致与蛛网膜颗粒的分布情况相似，以大脑半球矢状窦旁为最多。肿瘤与硬脑膜紧密粘连，可有钙化或囊性改变，男女之比为2∶3，高峰发病年龄为30～50岁。脑膜瘤有完整的包膜，压迫嵌入脑实质内。由于肿瘤接受来自颈内动脉、颈外动脉的双重供血，术中出血较多。

脑膜肉瘤是脑膜瘤的恶性类型，约占脑膜瘤总数的5%，肿瘤切除后易复发，预后较差。

3．垂体腺瘤　垂体腺瘤为来源于垂体前叶的良性肿瘤，发病率日见增多。目前，将垂体腺瘤分为催乳素腺瘤（PRL腺瘤）、生长激素腺瘤（GH腺瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH腺瘤）及混合性腺瘤。除内分泌症状外，还有视神经或视交叉的压迫症状，表现为视力、视野受损，其典型表现为双颞侧偏盲。PRL腺瘤的主要表现如下：女性为闭经、泌乳、不育等；男性为性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少等。GH腺瘤的主要表现为：青春期前病人为巨人症，发育期后病人为肢端肥大症。ACTH腺瘤的主要表现为皮质醇增多症，病人有“满月脸”、“水牛背”、高血压、性功能减退、肥胖、腹壁及大腿部皮肤有紫纹。首选治疗方法是手术摘除肿瘤，经蝶窦显微镜下手术可以取得满意效果。

【临床表现】

1．颅内压增高　2/3以上的病人可出现颅内压增高症状。表现为逐渐加重的头痛，以清晨醒来或晚间出现较多；常有喷射性呕吐；视神经盘水肿为颅内压增高的客观体征，晚期病人视力减退，视野向心性缩小，最终失明。瘤内出血可发生急性颅内压增高，若未得到及时治疗，重者可引起脑疝。

2．局灶症状与体征　不同部位的肿瘤对脑组织直接刺激、压迫和浸润破坏而引起相应的表现，临床上根据局灶表现判断病变部位。例如：中央前、后回肿瘤表现出对侧肢体运动和感觉障碍；额叶肿瘤主要表现为精神异常，包括淡漠、情绪欣快、注意力不集中、记忆力和智力减退等；颞叶肿瘤有视野的改变和不同程度的幻觉；枕叶肿瘤可出现视觉障碍；鞍区肿瘤会引起视力改变和内分泌功能障碍；小脑肿瘤会引起共济失调等。

【处理原则】

1．手术治疗　手术切除颅内肿瘤是主要的治疗方法，在不增加神经功能损伤的前提下，尽可能切除肿瘤。

2．放射治疗　肿瘤位于重要功能区或部位深不宜行手术者，且对放射线敏感的恶性肿瘤病人可选用常规放射治疗，特别是手术后配合放疗以增加手术治疗效果。但放疗常有不良反应，甚至有放射性脑坏死的危险。

现在采用立体定向放射治疗技术，它不依赖于肿瘤组织对射线的敏感度，提高了放射治疗的效果。它利用CT、MRI影像技术定位，将高能量射线聚焦到肿瘤组织，照射很精确，对病灶周围组织却影响很小，减少了并发症。现在应用最广泛的是伽玛刀（γ－刀），其次有X－刀、粒子束刀。

3．化学药物治疗　选择毒性低、小分子、高脂溶性和易通过血－脑屏障的化学药物，常用的有卡氮芥、环己亚硝脉、顺铂等。

【护理评估】

1．健康史　本病原因尚不明确，可能与外伤、放射线、化学物质、病毒等因素有关，少数由先天发育过程中胚胎残余组织演变而成，视网膜母细胞瘤有家族遗传倾向。应询问病人发病以来的病情演变过程，曾做过哪些检查，诊断为何种疾病，用过何种药物治疗，效果如何，家族中有无类似病例。

2．身体状况　颅内肿瘤因病理性质、类型和所在部位不同，有不同的临床表现，但颅内压增高和局灶症状是其共同的表现。应注意观察和询问病人有无颅内压增高及局灶症状和体征。

3．心理、社会状况　了解病人和家属对所患肿瘤的手术治疗方法、治疗预后以及对手术治疗的期盼程度。颅脑肿瘤易复发，常会导致残疾，甚至危及生命，因而病人和家属常可出现焦虑、恐惧不安等心理反应。

4．辅助检查

（1）影像学检查：有助于早期诊断，包括颅骨X线检查、脑超声波探测、脑血管造影、脑室造影以及CT检查和MRI检查等。CT检查和MRI检查能清晰显示脑沟回、脑室系统，MRI检查还可见脑血管，对确定肿瘤部位和大小、脑室受压和脑组织移位、肿瘤周围脑水肿范围大小有重要意义，结合增强扫描对绝大部分肿瘤的定性诊断有重要价值。正电子发射体层摄影术（PET）能反映组织代谢和功能，对早期发现肿瘤，确定脑肿瘤恶性程度及脑功能有一定价值。

（2）腰椎穿刺和脑脊液检查：可以测量颅内压，收集脑脊液进行实验室检查。但颅内压明显增高者，应禁止做腰椎穿刺，以免发生脑疝。

【护理诊断】

（1）焦虑、恐惧：与担心疾病预后或手术预后有关。

（2）有受伤的危险：与神经系统功能损害导致的视力、肢体感觉运动障碍有关。

（3）有体液不足的危险：与呕吐、进食少、应用脱水剂等有关。

（4）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、颅内出血、感染、中枢性高热、癫痫发作等。

（5）知识缺乏：缺乏疾病康复的知识。

【护理目标】

（1）病人及家属能够接受疾病的现实，恐惧或焦虑心理减轻。

（2）病人无意外伤害发生。

（3）体液保持平衡，生命体征平稳。

（4）并发症得到有效的预防，或能够及时发现并处理。

（5）病人能够配合治疗和护理，说出康复的方法和注意事项。

【护理措施】

1．心理护理　耐心倾听病人诉说，适时告知病人疾病性质和拟采用的治疗计划，介绍治疗方法的新进展，帮助病人及家属面对现实，接受疾病的挑战，树立战胜疾病的信心。指导病人掌握配合治疗的注意事项，家属应学会对病人的特殊照料方法和技巧。

2．手术前护理

（1）手术前除常规准备外，注意补充营养，遵医嘱及时安排病人进行全身各项与疾病有关的特殊检查，如脑CT、磁共振、脑电图等的检查；按头颅手术要求备皮，经口鼻蝶窦入路手术的病人，手术前1d剃胡须，清洁双鼻孔并剪除鼻毛。必要时按医嘱使用糖皮质激素，预防垂体功能低下。

（2）对于昏迷病人应加强口腔和皮肤的护理，防止压疮与感染。因脑神经受损致吞咽困难者，应防止进食时误入气管导致肺部感染。颅内压增高病人，应用药物降低颅压，保持排便通畅，切忌大量不保留灌肠。

3．手术后护理

（1）体位：全身麻醉未清醒的病人，取侧卧位，以利于对呼吸道进行护理，待意识清醒后抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流。手术后安置体位时要避免压迫减压窗，避免引起颅内压增高；体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙，手术后早期取健侧卧位，若取患侧卧位会引起大脑、脑干移位而危及生命。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部，以防止头颈部过度扭曲或震动。

（2）严密观察病情：①观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况等，并按格拉斯哥昏迷评分法标准进行评分和记录；②注意观察切口敷料及引流情况，及时更换敷料并保持清洁干燥，避免切口感染；③观察有无脑脊液漏，一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医生；④为防止颅内感染，使用无菌绷带进行头部包扎，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液；⑤手术后3～7d是脑水肿高峰期，应按医嘱准确使用脱水药物，注意观察颅内压增高症状；⑥在禁食和使用脱水剂期间，应定期监测电解质，进行血气分析，准确记录24h出入液量。

（3）营养和补液：手术24h后，病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复，可进流质饮食，第2～3天进半流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食；颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状，手术后应严格禁食、禁饮，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食；手术后长期昏迷的病人，主要经鼻饲提供营养，不足者可经肠外途径补充，鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。

（4）呼吸道护理：昏迷病人的吞咽、咳嗽反射差，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺炎。应及时清除呼吸道分泌物，并保持呼吸道通畅。观察病人有无呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理。

（5）创腔引流的护理：手术后，在肿瘤切除后的创腔内放置引流物，引流血性渗液和气体，促使创腔逐步闭合。引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内有一定的液体压力，当创腔内压力升高时，血性液可自行流出，可避免脑组织移位。手术48h后，可将引流瓶（袋）略放低，以较快引流出创腔内的液体，促进局部残腔缩小。一般创腔引流管在3～4d后拔除。

（6）手术后并发症的观察和护理：①出血：多发生在手术后24～48h内，病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高或脑疝症状。手术后应严密观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及引流液情况，避免增高颅内压的因素。一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医生，并做好再次手术止血的准备。②尿崩症：垂体腺瘤切除等手术累及下丘脑而影响抗利尿激素分泌，病人可出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000mL，尿比重低于1．005。在给予垂体后叶素治疗时，应准确记录出入液量，根据尿量的增减和血清电解质的含量调节用药剂量。③应激性溃疡：丘脑下部及脑干受损后可引起应激性胃黏膜糜烂、溃疡。病人呕吐大量血性或咖啡色胃内容物，并伴有呃逆、腹胀及黑便等症状。手术后可使用雷尼替丁等药物预防，一旦发现胃出血，应立即放置胃管，抽净胃内容物后用小量冰盐水洗胃，经胃管或全身应用止血药物，并静脉输液、输血预防休克。

4．放疗、化疗的护理　手术后7～10d即可开始放疗，放疗结束后进行化疗，如病人体质好，也可与放疗同时进行。放疗或化疗均须监测血白细胞总数的变化。

【护理评价】

（1）病人及家属是否能够接受疾病的现实，恐惧或焦虑情绪是否减轻。

（2）病人有无意外伤害发生。

（3）病人有无体液失衡发生，生命体征是否平稳。

（4）病人有无并发症发生，是否能够及时发现并处理。

（5）病人能否配合治疗和护理，是否掌握康复的方法和注意事项。

【健康教育】

（1）功能锻炼：康复训练应在病情稳定后早期开始。瘫痪的肢体应坚持被动及主动的功能锻炼；对失语、智力减退的病人，进行耐心的语言和智力训练；教会家属家庭护理方法，以恢复生活自理及工作能力，尽早回归社会。

（2）颅内肿瘤手术后出现癫痫的病人，应指导病人遵医嘱坚持长期服药，并定期进行血白细胞和肝功能检查。

（3）出院后需继续鼻饲者，要教会家属喂鼻饲饮食的方法和注意事项。

（4）观察有无肿瘤复发及放射性脑坏死的情况，若发现有颅内压增高及神经精神症状，应及时到医院就诊。