通过项目引导落实政府承诺

第1节　通过项目引导落实政府承诺

结核病于20世纪80年代中期在全球范围“死灰复燃，卷土重来”，世界不得不再次惊呼:“全球结核病处于紧急状态!”面对20世纪全球第三次结核病大回升，全世界有识之士很快形成了共识，遏止结核病流行是全人类共同的责任。2000年以来世界卫生组织相继召开了结核病高负担国家部长级会议以及发达国家合作伙伴会议，从而形成了世界性控制结核病大联盟，拉开了人类共同遏止结核病的大序幕，我国结核病控制工作得到了众多发达国家的援助和支持。

一、问题与背景

2002年，山东省世行贷款结核病控制项目(卫V项目)结束，我省现代结核病控制策略(DOTS)基本形成，省、市、县结核病控制运行体系逐步完善。但是，如何规划、实现“十一五”结核病控制目标以及如期达到2015年全球千年发展目标;保证结核病控制工作的可持续发展，面对、解决新型结核病控制出现的众多难点问题、三大障碍，提高DOTS质量和拓宽新的工作领域后资源缺口、技术革新、新的工作策略的制定和实施等问题亟待深入探索和完善。而当时大部分市县级、包括省级结核病防治经费尚未得到落实，我省结核病防治工作的可持续发展遇到了极大挑战。为此，省卫生厅、省结核病防治中心领导在既无经费投入、又无项目支持的情况下，上下联动、积极争取，多方协调。于2002年9月，我省正式接受了来自加拿大国际发展部赠款，世界卫生组织实施的中国结核病控制项目，即CIDA/WHO项目。该项目的实施不仅为本省及全国其他经济发展水平相近的省份提供可持续发展的结核病控制工作经验，而且成为我省“十一五”结核病控制历程中具有历史性、转折性、举足轻重的外援项目，为我省结核病控制工作带来了春天!

二、项目概述

CIDA/WHO项目是加拿大政府通过世界卫生组织无偿提供资金，支持包括中国在内的5个国家的结核病控制项目。该项目通过引入加拿大政府提供的部分资金，引导和带动地方经费的投入，动员当地政府做出对扩展DOTS策略(世界卫生组织推荐的全球结核病控制策略)、提高DOTS质量的承诺，旨在提高传染性肺结核患者的发现率和治愈率，减少患病和死亡。

我省CIDA/WHO项目自2002年9月至2005年12月为项目执行期，覆盖了我省42个县(市、区)3258万人口，占全省人口总数的33%。项目执行期间共接诊肺结核可疑症状者191718人，发现传染性肺结核患者33103例，是该地区项目实施前的近两倍。在实施该项目期间，始终得到了项目地区各级政府和相关部门的重视与支持。通过项目开展广泛的社会动员与健康教育，提高了政府和广大民群众对结核病防治的认识和了解，形成了政府负责、部门合作、全社会参与的良好局面。各级结核病防治人员严格执行项目实施方案中各项活动，结合各地实际情况，采取多种举措，圆满完成了该项目地区高发现、高治愈的预期目标。特别值得提出的是，CIDA/WHO项目有限的经费投入带动了各级结核病防治经费的落实，从根本上保证了项目工作的顺利开展。在我省结核病控制史上世界银行贷款结核病控制项目(卫V项目)和CIDA/WHO项目国际化管理理念、管理方法无论在专业技术、资金筹措、项目的策划等各领域总结出很多成功经验，推动了全省结核病控制工作可持续发展，CIDA/WHO项目的成功实施，已成为我省结核病控制工作的一个典范，其真正意义在于为今后我省全面实施现代结核病控制策略提供了一个高效、科学的借鉴。

三、实施措施和技术规范

1．政府承诺　省、市、县均成立了CIDA项目领导小组，负责项目组织领导和实施。召开了CIDA项目启动会，省卫生厅与市卫生局签订协议书，逐级做出承诺按照人均0．1元落实项目配套经费。每轮CIDA/WHO提供部分项目活动［主要用于患者发现、管理、培训、督导和信息、教育、交流(IEC)］资金，中央提供所有传染性结核病患者免费抗结核药品，省、市、县级经费支持补充项目活动的开展。确保对所有就诊的可疑肺结核患者实行免费诊断，对所有发现的传染性肺结核患者实行免费治疗。

2．层层分解患者发现指标　按照各项目县GDP水平、既往结核病控制工作情况、县人口数等因素，将任务指标分解到项目县，各项目县卫生局将涂阳患者发现数按6∶4的比例分解到乡村医生和综合医院，实现了目标责任制，并定期进行考核，及时通报。

3．加强培训、规范开展IEC工作　省结核病防治中心将培训范围下移，对项目市、县举办了一系列项目培训班，涉及项目管理、督导、统计监测、健康促进、实验室及师资培训班，各项目市加强对项目县技术和管理的培训。三轮项目，省级共举办培训班12期，培训850余名;市级举办培训班76期，培训2322名;县级结核病防治机构分期分批对综合医院和所属各乡镇、村的医务人员进行了全员培训，共举办培训班869期，培训63217名。

4．广泛开展多样健康教育活动　项目实施期间时省结核病防治中心编印了乡村医生工作手册、项目宣传画和宣传单(手册10．8万本，宣传画3万张，宣传单180万份)，发放省结核病防治中心与上海电影制片厂联合录制《防治结核病》科教片光盘400多张，大部分项目县还以政府名义发布了实施CIDA/WHO项目的布告，充分利用报纸、电视、有线广播等媒体进行有关结核病防治知识的宣传。

5．多措并举，提高患者发现　采用多种形式发现患者，因症就诊、转诊和因症推荐，在做好因症就诊患者发现转诊的同时，有计划地采用因症推荐，对密切接触者、高发人群、重点行业进行适当的健康检查;并实行优惠政策，对推荐转诊的涂阳肺结核患者的医生给予每例20～30元的奖励。实施新的接诊程序，对咳嗽、咯痰3周以上或咯血者均摄X线胸片(简称胸片)，对不符合可疑肺结核症状者先要进行X线胸部透视，异常者再摄胸片，胸片异常者均做痰涂片检查，提高了涂阳肺结核患者发现率。

6．推行项目登记报表，使季度报表更为科学、合理　季度报表在满足国家季度报表患者发现、管理的基础上增加了项目季度经费到位、培训、会议、督导、健康教育等一系列活动情况的统计报告内容，便于各级对下级工作的实施进度掌握和监测评价，及时指导下级工作的开展，对出现的问题给予正确措施和建议，发挥了很好的指导作用。

四、实施效果

1．经费落实情况　项目实施促进了各级政府的承诺，带动了结核病防治经费的落实，并随着三轮项目的不断深入，结核病防治经费逐年增加，为更好地开展结核病工作奠定了基础。省级结核病防治经费由项目前的85万元增加到850万元，达到项目实施前十倍;市级经费由项目前的113万元增加到243万元，到位率由项目前的84．7%提高到93．8%;县级结核病防治经费由项目前的87万元提高到310万元，到位率由项目前的76．99%提高到93．65%。

2．患者发现与登记　项目有效的管理模式推动了患者发现工作，各地涂阳肺结核患者发现水平有了较大幅度的提高，患者发现较项目实施前提高了1．5倍。涂阳患者新登记率分别由项目实施前3年平均23．89/10万提高到项目后的41．04/10万。

3．涂阳肺结核患者来源发生质的改变　项目实施后，无论是主动就诊、各级医疗机构的转诊人数明显提高，自动就诊人数较项目前增加了近2．99倍，各级医疗机构的转诊人数较项目前增加了2．88倍，特别是乡镇、乡村医生接受结核病防治知识、转报疑似肺结核患者的培训后，转诊患者数较项目前增加了2．85倍。

五、经验与启示

1．行政干预是落实患者发现工作各项组织措施的关键　CIDA/WHO项目加强了各级政府对结核病控制工作的重视和承诺，由政府牵头组织实施项目工作，得到有关部门的支持和合作，大大提高了项目实施的力度。特别是，项目有限的资金投入带动了各级结核病防治配套经费的落实，使各级财政部门由于项目的引入提高了重视程度，履行了承诺、保证的配套经费的足额落实，从根本上保证了结核病防治工作的开展和顺利实施。

2．项目紧紧抓住以“高发现率、高治愈率为结核病控制新时期的战略目标”，动员各级各类卫生行政和医务人员，以项目为契机广泛宣传，提高社会人群对结核病防治的认知度，改变接诊程序、关注重点人群的筛检等有效措施，使患者发现率呈现出质的飞跃，推动了全省涂阳患者的发现和治疗，从而降低耐药结核病患者的产生。

3．详细的工作计划、明确的工作目标、得力的技术措施，是项目取得成功的前提和保证。项目制定的实施计划内容详细、任务指标明确;各项经费支持的活动领域清晰;具体活动排序、时间安排合理，可随时了解各项目地区的进展情况，及时分析，找出不足，改进工作措施，便于定期评价。项目工作管理模式更为科学、高效、可行，为指导各项目地区开展项目工作起到了重要的作用。

4．健全、高素质的结核病控制服务网络体系是项目成功的基础。省、市、县结核病防治机构人员健全，业务人员配置合理，并具有较高的业务素质和工作能力，是开展结核病控制工作必不可缺少的条件。为此，省结核病防治中心将培训范围扩大下移，直接培训到县，由县级培训乡镇、村，通过逐级培训增强了各级结核病防治机构的工作能力，取得了良好的培训效果，为做好结核病控制工作提供了技术支持和有力的保障。

5．进一步加强了结核病归口管理工作，实施肺结核归口管理可以有效提高新发涂阳患者发现率:要求各级综合医院建立、健全结核病患者登记、报告、转诊制度，保健科负责对各科室疫情报告卡进行汇总、报告，并将转诊情况通知结核病防治机构。从项目患者来源分析登记的33103例患者中，综合医院转诊人数为15409例，占46．5%，项目实施后各级综合医院转诊患者明显提高。转诊已成为患者发现的主要方式，提示今后结核病控制中加强综合医院与结核病防治机构合作，建立结核病定点治疗医院，提高患者发现率和规范治疗率(PPM－DOTS)的工作势在必行。

6．项目管理是推动工作的良好工具。三轮CIDA项目实施为我们积累了大量的宝贵经验，成为我省今后开展结核病控制工作的模板，我们充分认识到，随着管理科学的不断发展，“项目管理”的形式是落实任务、推动工作的良好工具。

(耿　红)