小肠内镜检查

第二节　小肠内镜检查

1977年，Tada等首次报道探条式小肠镜以来，国内外临床报道的小肠镜检查方法已有多种，如推进式小肠镜检查（push enteroscopy）、探条式小肠镜检查法（sonda enteroscopy）、循管插镜式小肠镜检查法（ropeway enteroscopy）、母子式小肠镜检查法、双囊电子小肠镜检查法（double balloon enteroscopy）。但真正在临床常用及在我国开展的，只有推进式小肠镜检查和双囊电子小肠镜检查法。2000年，开发了胶囊内镜（无线内镜）；2001年，日本Yamamoto等开发研制双气囊小肠镜检查法（double balloon enteroscopy）。

1.适应证

（1）原因不明的慢性腹泻、腹痛、消瘦等，经X线钡餐检查、胃镜和肠镜检查未发现异常，可疑小肠病变者。

（2）原因不明的消化道急性、慢性出血，经多种检查未能明确病因者。

（3）X线造影发现小肠可疑病灶需行活检确诊者。

（4）可疑小肠良、恶性肿瘤者。

（5）为明确病理诊断需要小肠液吸取或黏膜活检者。

（6）可疑小肠吸收不良综合征。

（7）消化道病灶，如Crohn病或肠结核可疑多部位受累者。

（8）X线检查发现空肠上端病变的诊断与治疗。

（9）弥漫性小肠疾病：对淀粉样变性及粪线虫病等弥漫性小肠疾病，通过近端空肠黏膜组织活检明确诊断。

（10）消化道息肉病：家族性结肠腺瘤及青年息肉病可以较高频率累及小肠，并有部分恶变。

2.禁忌证

（1）腹腔广泛粘连者。

（2）严重心肺疾病患者、精神疾病不能配合者。

（3）急性胰腺炎或急性胆道感染者。

（4）其他方面，如有内镜检查禁忌证者。

3.并发症　并发症较少，可有小肠黏膜损伤、出血或穿孔。经鼻腔进入的小肠镜可以发生鼻出血、贲门撕裂、术后胰腺炎，这些是由于镜身损伤贲门黏膜和Vater壶腹所致。

一、推进式小肠镜检查

1.概述　推进式小肠镜检查是应用较为广泛的一种方法，可达到Treitz韧带下40～100cm肠管，因此可对近端空肠黏膜病变作出诊断。主要的镜型是Olympus公司SIF－10L型、SIF－200型及SIF－Q240型。患者取左侧卧位，插入食管后循腔进镜，观察食管、胃及十二指肠。进镜达90～120cm处常为Treitz韧带，采用滑镜、抽气或转动镜身等方式使内镜通过Treitz韧带进入空肠，也可使用滑管防止胃内结襻以帮助进镜。

2.优、缺点　推进式小肠镜检查可以作为治疗小肠疾病的手段，并可在短时间完成，但有些上腹部粘连较重病例插入较为困难，偶尔也可并发肠管及肠系膜损伤、出血，肠管穿孔等并发症。

二、双囊电子小肠镜检查法

双囊电子小肠镜由日本（2003）研制推向市场，其装置是在长200cm的镜身前端可装卸气囊，另配备长145cm的外套管，外套管的前端也有气囊，有气泵通过两个导管分别与两个气囊相连。利用两个气囊交替固定肠管，以有效长度2m的内镜和柔软的外套管交替插入来完成对全小肠的观察。

双囊电子小肠镜检查既可经口进镜，也可经肛门进镜，根据患者的病情和具体情况选择。双囊电子小肠镜操作比较简单，术前应用麻醉或其他镇静药，患者可以耐受。在X线监视下进行有助于操作，寻腔进镜。能进行全小肠的直视检查，同时也可以进行活检、黏膜染色、标记病变部位、黏膜下注射、息肉切除等处理。据报道消化道出血的病因确诊率达80％。

双囊电子小肠镜检查法主要用于：①原因不明的消化道出血；②Crohn病；③小肠造影有异常；④慢性腹痛、腹泻，可疑有小肠器质性病变；⑤多发性息肉综合征；⑥可疑患有小肠癌瘤及黏膜下肿物。

三、胶囊内镜检查

1.概述　胶囊内镜又称无线内镜，是以色列开发研究的一种医用照相机，2001年美国正式批准用于临床。这种内镜形如半个胶囊（仅11mm×2mm），内有闪光、摄像、传感器装置。患者检查前只需禁食8h；检查期间患者可以自由走动，无须住院；检查时只需吞入胶囊，无须充气，而是凭借吞咽和蠕动向下推进，在胃肠道内以每秒2帧的速度进行自动拍摄并向悬挂在患者腰部的接收机无线传送彩色图像，贮存于电脑，然后由计算机屏幕显示出来加以分析。一次检查需要6～8h，胶囊经8～72h随粪便排出体外。

胶囊内镜可间接观察全小肠，对其他方法难以确诊的小肠出血、肿瘤等疾病有较高的检出率。但胶囊内镜也存在一定的漏诊，其原因为：①胶囊内镜在小肠内的移动是被动的（尤其是在小肠出现“集团性蠕动”时造成漏诊的可能性更大）；②胶囊内镜获取信息的方式为间断摄影；③图像质量易受肠液清晰度、肠液量、气泡等因素影响。

胶囊内镜的局限性是内镜在肠道内移动无法控制，滞留的肠液对图像观察有一定影响。另外，胶囊内镜在肠道内滞留而最终需要手术取出者占1％左右。最近，Given Imaging公司推出M－A探路胶囊（patency capsule），大小和形状与胶囊内镜相似，无需肠道准备，也无放射性的检查系统，可用于胶囊内镜检查前了解肠道的通畅情况，以避免胶囊内镜在肠道内滞留。

2.适应证　目前，胶囊内镜主要用于诊断不明原因的消化道出血，尤其是小肠；同时对诊断其他小肠疾病，如Crohn病、遗传性出血性毛细血管扩张、小肠息肉综合征、小肠肿瘤等也有良好效果。

四、超声内镜检查

超声内镜检查是近年来开发的新技术，对十二指肠病变，尤其是十二指肠壁内病变与肠壁外病变的鉴别，十二指肠壶腹周围肿瘤、部分空肠上段和回肠末端病变等具有重要价值。

五、术中内镜检查

术中内镜检查是指在剖腹手术时对小肠进行内镜检查，通常用胃镜或结肠镜。一般从肠管切口进镜，分别向口侧观察至十二指肠及胃，向肛侧观察至盲肠。由于术者可将肠管向镜身上套，能对全部小肠黏膜进行观察；同时光线在肠腔内照射，能透过肠壁发现肠壁上的病变。

该方法的优点可避免切开大段肠管寻找病变，对小肠黏膜出血，尤其是血管病变出血的发现更有价值；缺点是必须在开腹手术时才能进行，套进过程中容易造成肠黏膜损伤。

1.适应证与意义　从20世纪60年代就有术中实施小肠内镜检查的报道。这种方法具有侵袭性，但容易观察整个小肠。适应证：①术前没有发现微小病变；②反复发生原因不明的消化道出血；③对消化道息肉病的小肠病变评价及息肉摘除术；④急诊剖腹手术中小肠疾病的精细检查。术中小肠内镜检查借助手的帮助可观察整个小肠。近年来也有在腹腔镜辅助下小肠内镜检查的报道，扩大术中小肠内镜检查的范围。

（1）小肠局限性病变：对于适应于X线检查的小肠狭窄性病变，可详细观察病变范围、切除范围和是否存在其他病变。

（2）小肠炎性疾患：仅从浆膜面触诊、肠系膜性状及淋巴结肿大等指标，有可能使浅溃疡和小溃疡样病变漏诊。对Crohn病、贝赫切特病及放射性小肠炎等炎性疾患，术中小肠内镜检查有助于切除范围的决定。不过，也有人报道术中小肠内镜检查确定的切除范围没有明显降低术后复发率。

（3）消化道息肉病：对于Peutz－Jeghers综合征，术中小肠内镜检查有助于完全切除小肠息肉。因该综合征在小肠多发，术中小肠内镜检查同时可处理大部分息肉。另外，家族性腺瘤病的大肠术中，小肠内镜检查可了解小肠微小病变。

（4）消化道出血：对于上、下消化道内镜检查没有查明的消化道出血，术中小肠内镜检查可作为最终诊断与治疗的方法。动静脉畸形等血管异常引起的小肠出血占小肠出血病变中很大的比例，这些病变X线造影很难发现。原因不明的消化道出血检出率，据报道推进式小肠镜为41％，而术中小肠内镜为70％。

2.检查方法　包括经口插入小肠镜和在病变附近的肠系膜对侧小切口插入方法，后者可直接到达病变部位，在短时间内完成。同时可分别观察切开部位的远端与近端肠管是否有病变。