急诊内镜检查

急诊内镜的时限，以上消化道出血为例，从发病后12～72h以内，均有报道。目前认为发病后48h内进行内镜检查视为“急诊内镜”。

【适应证】

1．消化道出血止血；

2．明确腹痛原因；

3．消化道异物内镜下取出；

4．胃内、胆道蛔虫内镜下取出；

5．十二指肠溃疡穿孔、腹部外伤的腹腔镜下手术；

6．乙状结肠扭转内镜下复位；

7．肠套叠内镜下整复；

8．急性化脓性胆管炎内镜下胆管引流（ERBD）；

9．胆总管结石嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石；

10．急性重症胰腺炎内镜下胰管引流（ERPD）。

【禁忌证】

1．严重心脏病，如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力衰竭；

2．严重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭；

3．腐蚀性食管损伤，食管穿孔；

4．急性咽喉疾病内镜不能插入者；

5．精神失常不能合作者。

【术前准备】

1．器材准备

（1）电子内镜系列：为主要急诊内镜诊治工具。根据适应证选择相应的内镜配件。

（2）其他重要设备和器材：血压计、心电图机等监护仪器，氧气，气管插管，急救药品及常备药物，输液器等。

2．技术准备　急诊内镜要求操作医师有熟练的技巧和一定的临床经验，其助手和护理人员应配合默契，故都应接受严格的专业培训。

3．做好患者及家属的思想工作　进行急诊内镜检查和治疗前，必须向患者和（或）家属说明检查的目的、方法、时间及并发症，履行签字手续。要解除患者的顾虑。

4．对全身状态的了解与处理

（1）生命体征：注意有无休克，如有皮肤苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏扪不清，收缩期血压低于13．3kPa（100mmHg），心率超过100／min，血气分析BE在－7mmol／L以下；尿量减少（25ml／h以下），应迅速纠正休克，再进行内镜操作。

（2）详细收集病史，做必要的物理检查。

（3）常规辅助检查，包括生化检验、心电图检查、X线检查和超声检查等。

5．术前处理

（1）上消化道急诊内镜检查一般不必洗胃，但有大量凝血块者，宜用去甲肾上腺素盐水300ml（4～8mg／dl）洗胃后再插入内镜。肠镜检查前可用500～1　000ml微温生理盐水灌肠。但中毒性巨结肠、肠梗阻、消化道穿孔者禁忌灌肠。

（2）拟进行高频电凝操作时，要摘下患者手表和金属饰物。

（3）必要时进行生命体征监护，防止检查中胃内容物反流误吸，置胃管抽吸出胃液。

【操作方法及程序】

1．体位以左侧卧位为主，必要时可变换体位。

2．操作轻柔、细心，适当送气、送水，边观察边循腔进镜，勿暴力强行通过。有消化道出血者，插镜中反射性呕吐可造成再出血。尤其是食管静脉曲张和贲门撕裂症患者大量注气可引起出血。腔内积血过多时，可通过活检钳孔道注入100ml生理盐水冲洗、吸出，变换体位，使血液移走，减少盲区。有明显出血或新鲜血块者，更应边冲洗边仔细观察。特别警惕有无Dieulafoy溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。病变被血痂覆盖时，应取生理盐水或过氧化氢冲洗，确认有无活动性出血。

3．麻醉状态下操作时，胃肠皱褶明显，注意隐藏病灶。

4．上消化道出血者，内镜应常规到达十二指肠乳头，注意该部有无出血，以免漏诊胆道出血（如胆囊炎后胆囊小动脉瘤破裂）。大肠镜检查一般10min可达回盲部，注意有无持续性出血，留意大肠血管性病变有一过性出血特点，对初诊病例要仔细观察，必要时重复检查（如升结肠憩室出血）。

5．熟悉常用的急诊内镜止血方法，包括局部注射止血剂、硬化剂、结扎血管，凝固止血（微波、高频电凝、激光、射频等）和钳夹止血等方法。

【注意事项】

术后除按内镜检查术常规处理外，有消化道出血者，要检查全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物，注意有无止血后再发出血，以便采取必要措施。

注意有无咽部或食管损伤、胃肠穿孔，纵隔、皮下气肿等并发症。并积极给予相应处理，必要时手术治疗。