切小肠手术都是腹腔镜做吗

第二节　腹腔镜小肠切除术

腹腔镜技术已成为未来外科的发展方向之一，并已广泛运用于普外科的各种手术，但腹腔镜小肠切除术在小肠肿瘤，特别是恶性肿瘤方面的应用尚未见大宗报道。

随着手术器械和手术操作的不断完善和改进，腹腔镜手术在普外科的应用范围越来越广，许多有条件的医院已广泛开展各类腹腔镜手术，但腹腔镜胃肠手术对腹腔镜医师仍具挑战性。近年来，随着一些手术规范的制定，有关腹腔镜小肠手术的报道也逐渐增多。

一、手术适应证

从理论上讲，腹腔镜小肠手术的适应证应同常规开腹手术一样。但许多腹腔镜外科医师担心腹腔镜手术不能满足无瘤技术的要求，认为腹腔镜操作一方面可能引起肿瘤细胞扩散，包括切口和Trocar孔的种植；另一方面，由于器械或技术限制，在肿瘤“根治性”分离和切除方面大打折扣，因此认为腹腔镜小肠切除术仍应以良性疾病为主。但近年来，随着手术水平的不断提高，恶性肿瘤腹腔镜手术后的切口或Trocar孔种植已明显减少，只要采取相应的防范措施就可降低切口种植的发生率。最新的数据显示，腹腔镜和开腹恶性肿瘤手术在切口种植方面差异没有显著性。至于在肿瘤根治性方面的争议，近年来腹腔镜结直肠癌根治手术，特别是直肠癌根治术的开展日趋普遍，已初步取得良好结果。Franklin等随机对照研究191例腹腔镜和224例开腹结直肠癌手术的结果认为，两者在淋巴结清除数目、切除肠段长度和肿瘤上下切端长度上无显著差异。国内郑民华的研究也得到了相似的结论，但在腹腔镜小肠恶性肿瘤根治手术方面尚未见类似的报道。应该指出的是，腹腔镜手术并不改变传统根治手术的方式，肿瘤根治仍然采用血管根部结扎、切除肿瘤两端足够长度的肠管、切除相应的肠系膜并清扫淋巴脂肪组织，手术中注重“肿瘤非接触”原则、先处理血管再游离肠管、术中标本取出时隔离、切口保护等措施。因此随着器械和技术的不断改进和提高，相信腹腔镜手术必将广泛应用于小肠恶性肿瘤的治疗。

二、腹腔镜下小肠病灶的定位和手术方式

对于较大的或局部病变较明显的病灶，腹腔镜下定位应无太大难度，但对小的或黏膜下肿瘤，定位就显得比较困难。术前应通过各种影像学检查尽可能明确病变部位。术中腹腔镜探查应从回盲部开始，由回肠到空肠逐段仔细检查至Treitz韧带。镜下探查仍无结果时，可将可疑肠段提出腹腔，行术中肠镜检查。如此，一般可以发现小肠病变。

手术方式分为两类：腹腔镜辅助下小肠切除术和全腹腔镜下小肠切除术。全腹腔镜下小肠切除术的手术方式又有两种，其区别主要在于是先行病灶切除，还是先行肠腔吻合。Pietrafitta和Bohm分别报道了这两种手术方式，相比较而言，后者不但可以减少Endo－GIA的用量，而且还可以减少肠襻狭窄的发生。而腹腔镜辅助下小肠切除术的区别在于需在腹壁做一个5cm左右的切口，肠切除和吻合在腹腔外进行。在腹腔镜手术开展的早期，许多腹腔镜医师热衷于采用全腹腔镜下小肠切除术。但不久，人们发现辅助性手术也能取得相同的效果，而且还能降低手术费用和手术时间。最重要的是，全腹腔镜下小肠切除术后标本往往要通过扩大切口来取出，而这一切口对腹腔镜辅助下小肠切除术一般已是足够了。鉴于这些原因，腹腔镜辅助下小肠切除术正逐渐推广。而且，这也更符合我国的医疗和经济现状。

综上所述，腹腔镜小肠手术仍处于探索阶段，目前还有许多问题需要解决。相信随着器械和技术的改进，其应用前景应是美好的。