腹腔镜胃手术

一、腹腔镜下胃的良、恶性肿瘤的手术

1987年，法国Mouret医师成功实施首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），开辟了微创外科发展的里程碑。腹腔镜外科的发展经历了3个阶段：即从最初的以LC为主的病变脏器的切除（20世纪90年代初期），到进行消化道良性病变的切除与功能修复（20世纪90年代中后期），发展至目前微创外科肿瘤的治疗（20世纪90年代末至今）。传统胃切除手术有100多年的历史，手术原则和目的已很明确；而腹腔镜胃切除手术是以微创为目的来完成治疗的一种手段，具有创伤小、痛苦少、恢复快及美容效果好等诸多优点，自1991年开展以来，就在不断发展和深入。1992年全腹腔镜下胃次全切除术成功以后，更将这一技术推向了新的高潮。腹腔镜技术虽然在国际范围内普及和发展仅有10多年的时间，但专科医师的观念已有了较大转变；且手术技巧日益成熟，并积累了丰富的经验；加之传统外科的原则和常规手术的基础，应用现代化的器械完成手术操作并不困难。腹腔镜胃切除及消化道重建，其操作步骤繁杂，使用的器械亦多，这就要求手术组成员能有良好的配合并熟悉所使用的专用器械及其正确的操作方法。

我国腹腔镜胃手术始于20世纪90年代初，在成功施行腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术和腹腔镜高选迷走神经切断术等基础上，仇明于1993年成功施行了国内首例腹腔镜胃次全切除术。经过近10年的发展历程，随着临床经验的积累和操作器械的改进，腹腔镜胃手术在手术技术简化、手术费用降低以及临床治疗范围拓展等方面都取得了很大的进展。目前此项技术的临床应用在我国已进入了相对成熟和普及推广的新阶段。

二、腹腔镜胃手术常用术式

1．腹腔镜穿孔修补术　腹腔镜探查显示的胃、十二指肠溃疡穿孔可行单纯的大网膜填塞缝合修补术或明胶海绵填塞加医用生物胶修补。该手术简便易行，有百例LC经验的医师即可完成。

2．腹腔镜迷走神经切断术　目前腹腔镜常用的是迷走神经后干切断和胃小弯前壁肌层切开的Tavlor手术，效果与剖腹手术相同，但损伤小、恢复快。

3．腹腔镜胃底折叠术　主要用于内科治疗失败的严重胃食管反流病。包括Nissan手术、Rossetti手术及Toupet手术等。经典的Nisson手术包括以下步骤：分离膈肌脚；辨认和保护双侧迷走神经干（包括前干的肝支）；分离食管周围；重建食管裂孔；分离胃短血管、游离胃底；在食管末端用胃底的前后壁做一个短而松的环形包绕。

4．腹腔镜胃壁良性肿瘤切除术　病灶定位和术野显露是关键，发现肿瘤后，通常“8”字形缝合瘤体中央，将肿瘤牵起；电凝切开胃壁浆肌层并沿肿瘤包膜分离；关闭胃腔。如肿瘤切除后，局部胃黏膜完整，可用钦夹夹闭或镜下缝合胃壁浆肌层。如局部胃黏膜已有溃疡形成，肿瘤需行胃楔形切除，缺损胃壁可用内镜切割吻合器或镜下缝合修补。

5．腹腔镜胃大部切除术　该手术现已很少用于胃溃疡病的治疗，主要用于切除胃下部较大的良性肿瘤，也用于治疗瘢痕性溃疡的幽门梗阻及巨大的、难治性的胃溃疡和可疑恶变的胃溃疡。

6．腹腔镜胃减容术治疗病态肥胖症　治疗重度肥胖症，内科疗效约10%；而手术治疗的近期疗效接近100%。Rosenthal和Hamdorf认为，中、长期有效满意率高达85%～97%。目前，国际上用于治疗重度肥胖症最常用、且经临床实践证实有效而可靠的术式是可调节捆扎带胃减容术（LAGB）和胃短路术（LGBP）。前者不损伤胃壁和改变胃肠道的结构，且手术时间短、安全有效，因特殊原因需要营养时，可调节捆扎带内径、恢复胃容积。而LGBP因需对胃肠道进行相应的改道，胃肠横断、吻合，操作复杂，手术风险相对较高，胃窦及十二指肠和空肠上段无食物通过，术后有一定的营养代谢障碍，需要静脉营养支持。

7．腹腔镜切除胃腔内黏膜下肿瘤　在日本等国家，对黏膜肿块更多采用将穿刺器置入胃腔内进行切除操作，再缝合黏膜及关闭穿刺孔。

8．腹腔镜对于胃恶性肿瘤的诊断与治疗　腹腔镜用于胃的良性肿瘤的切除手术可以完全达到剖腹手术的要求，已为大家接受。而腹腔镜对于胃的恶性肿瘤的诊断和治疗主要用于以下3个方面。①进行肿块的分期：腹腔镜检查用于胃癌分期，尤其是判断有无腹腔内转移是极为有效的。②进行肿瘤的根治性手术：对早期胃癌、胃前壁小而表浅、无黏膜下浸润的病变，可以在腹腔镜下行楔形切除，但必须有术中胃镜的准确定位；其他类型的早期胃癌则宜行D2手术。胃窦的病变行远端胃切除手术已足够，而中、上1/3的病变宜行全胃切除D2手术。③作为姑息性治疗手段：对于晚期胃癌患者，腹腔镜的胃引流术及胃肠造口术将使患者受益。

三、腹腔镜胃癌手术方式

1994年Kitano等首次将腹腔镜技术用于胃癌的外科治疗，目前最常见的术式是腹腔镜辅助胃癌手术，此术式分离和切除胃的过程在腹腔镜下完成，辅助切口直视下行胃肠道重建。也有部分学者开展了全腹腔镜胃癌手术和手助腹腔镜胃癌手术。全腹腔镜胃癌手术技术操作难度较大，耗时较长，已较少应用。手助腹腔镜胃癌手术可以使术野显露更加方便，在一定程度上降低了手术操作难度，但在一些狭小的空间中，术者的手可能会影响视野，腹腔镜技术的优势反而无法充分发挥。

四、胃癌手术种类

①腹腔镜远端胃癌根治术；②腹腔镜近端胃癌根治术；③腹腔镜胃癌根治性全胃切除术；④腹腔镜胃切除合并邻近脏器切除术。

按胃周淋巴结清扫范围腹腔镜胃癌根治程度主要有：①腹腔镜胃癌D1淋巴结清扫术，清除胃周第1站淋巴结；②腹腔镜胃癌D1＋α/β淋巴结清扫术，清除第1站及第7组或7、8a、9组淋巴结；③腹腔镜胃癌D2根治术，清除胃周第2站淋巴结。原则上前两种清扫范围主要适应于胃淋巴瘤、胃恶性间质瘤等非上皮来源的恶性肿瘤以及早期胃癌病灶局限于黏膜内或胃癌患者因高龄、全身合并其他疾病而不能耐受长时间扩大手术者。对于进展期胃癌以及侵犯黏膜下层的早期胃癌原则上应施行D2淋巴结清扫术。不同部位胃癌淋巴结清扫范围遵循日本第13版胃癌分期方法。

五、胃癌手术原则

NCCN（胃癌）中国版已经明确指出，D2根治手术为胃癌标准的手术方式。根治性手术切除仍然是胃癌患者获得治愈的惟一途径。开腹胃癌根治术的概念至少包括以下3个方而：①充分切除原发灶以及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其中，关于胃癌淋巴结清除范围至关重要。越来越多的研究显示，D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加术后并发症发生率及手术死亡率。新版日木胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术，它的适应证为ⅠB期，Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。腹腔镜技术用于治疗胃癌患者也必须遵循上述开腹胃癌手术的原则，惟有如此才能保证理想的长期生存效果，同时体现其微创手术的优势。

六、手术指征

1．早期胃癌　手术治疗早期胃癌的意见较为一致，因为淋巴结转移较少，腹腔内脱落癌细胞检出率低，手术效果较好，与开腹手术近、远期疗效相当。早期胃癌原发病灶局限于胃黏膜内者。其淋巴结转移率为2．4%～16．7%。一旦癌肿侵及黏膜下，淋巴结转移率可高达16%～46．7%。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有腹腔镜胃腔内膜切除术（IGM R）、腹腔镜胃楔形切除术（LWR）及腹腔镜胃癌根治术（LAG）。IGMR及LWR与传统内镜下黏膜切除术（EMR）及黏膜剥离术（ESD）相同。均属对癌灶的局部切除。其清除病灶范围有限，并不清扫胃周淋巴结。术后均有肿瘤残留及复发的风险。故应用范围较局限。然而腹腔镜早期胃癌根治术既能达到足够的切缘，又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫，能达到胃癌的根治性切除，因此广泛地应用于早期胃癌的治疗。

2．进展期胃癌　腹腔镜进展期胃癌手术适应证仍存在争议。目前已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者。我国及欧美的一些学者认为，由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的。对肿瘤侵犯浆膜层面积＜10cm2的进展期胃癌患者采取腹腔镜胃癌D2根治术能达到对进展期胃癌的根治性切除，因此可作为临床探索性研究。对于胃癌伴大面积浆膜而受侵，或肿瘤直径＞10cm2，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和（或）肿瘤与周围组织器官广泛浸润者则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转移超过第2站，尚需行根治性切除的进展期胃癌患者，因腹腔镜下行D3手术的难度大，应采取开腹胃癌根治术，从而达到对胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率；腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌；全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术者都为手术禁忌。

七、术前准备注意

①术前检查应了解腹腔、肝等有无远处转移及腹膜后、肠系膜淋巴结情况。②术前应通过CT、超声内镜、钡剂等明确肿瘤分期、部位、范围、有无食管受侵及邻近组织侵犯。③控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。④纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。⑤行必要的洗胃及肠道准备等。

八、技术要点

术野显露对整个手术操作有极为重要的作用，良好的术野有助于腹腔镜下辨认解剖结构，也为术者操作提供了必要的条件。用四孔法顺利完成手术，主要依靠主刀与助手的良好配合。此外，超声刀的使用技巧也极为重要。强调血管裸化不仅是解剖操作技巧，而且是淋巴结清除术的基本要求。腹腔镜下用超声刀可以达到肝总动脉、胃左动脉等裸化而清除淋巴结。从胰腺上缘始，用超声刀从左向右切开肝总动脉鞘，顺此逐步解剖出胃、十二指肠动脉与胃右动脉，再转向右，解剖出脾动脉起始段与腹腔动脉干，然后再向上解剖出胃左动脉，胰腺上方区的重要血管解剖就能较为满意地完成。清除淋巴结时应灵活采取整块切除与单个摘除相结合的方法，如清除十二指肠韧带内的淋巴结，若要整块切除难免困难较大；而解剖没有淋巴结融合成团处的肝总动脉、脾动脉起始段及腹腔动脉干时则可以整片清除此处的淋巴脂肪组织。用超声刀清除淋巴结有一定的优越性，在腹腔镜的放大作用下，可以清楚地辨认细小的血管和淋巴结，而且超声刀具有良好的止血作用，对周围的组织损伤小，可以很好地解剖出较大的血管，从而清除手术区域内的淋巴结。目前的文献报道表明，腹腔镜下胃癌根治术清除的淋巴结数与开腹手术相比无明显差异。然而，如果肿大的淋巴结与血管（尤其是静脉）有粘连，在现有的设备条件下欲完成腹腔镜下淋巴结清除有较大的困难。因此，选择合适的病例是完成规范化腹腔镜胃癌根治术的明智之举。处理不同直径的血管则要采用不同的方法。2mm以下的血管可用超声刀直接切断，较粗的血管可用钦夹夹闭后切断。但是，由于钦夹为不可吸收的金属物，难免有金属异物永久存留体内之虞。采用可吸收夹处理会增加手术费用。可用LigaSure处理较粗大的血管，且使用较方便。

九、无瘤术注意问题

腹腔镜下胃癌根治术同传统的开腹胃癌根治术一样，必须遵循肿瘤外科手术的根治原则和无瘤原则：整块切除肿瘤，保证安全切缘；清扫相应的淋巴结组织；不接触肿瘤原则，避免医源性肿瘤播散等。还必须重视腹腔镜下肿瘤手术的无瘤技术，包括尽量减少对肿瘤的推挤，不直接钳夹肿瘤组织，固定Trocar于腹壁防止脱出，辅助切口的保护等。腹腔镜胃癌手术导致套管穿刺孔或辅助切口种植转移问题是外科医生关注的焦点。近年来临床上不少关于腹腔镜CO2气腹造成套管穿刺孔及腹腔种植转移的病例报道，尤其是当腹腔脱落癌细胞阳性时，腹腔镜术后套管穿刺针及腹腔种植、转移可能性大大增加。当胃癌侵犯浆膜层时，腹腔脱落癌细胞阳性率随着受侵面积增大而增加。对腹腔镜下探查胃浆膜面受侵（＞10cm2）者，尤其是浆膜面有弥漫结节、腱状结节及扁平结节者，不宜行腹腔镜下胃癌根治术，因为此三种类型胃癌浆膜腹腔内游离癌细胞阳性率很高。我们认为只要严格把握手术适应证，注意术中无瘤操作原则，腹腔镜并不增加套管穿刺孔及腹腔种植与转移的机会。Zmora等研究表明，通过采取相应的保护措施，完全可以将腹腔镜术后切口转移率降为与开腹手术相同的水平。为避免腹腔及切口的种植转移，手术操作前可先用纤维蛋白胶水喷洒在病灶表面，以减少脱落的癌细胞；不直接接触肿瘤，尽量做到肿瘤的完整切除；在将肿瘤提出至腹腔外的过程中，两端开口的塑料袋保护切口；胃肠吻合后，用蒸馏水和氟尿嘧啶溶液常规冲洗腹腔；术后解除气腹时，待气体排出后再拔除套管；术后腹壁切口用氟尿嘧啶浸泡。

十、胃肠道重建

胃肠道重建从操作技术上来说，腹腔镜下用直线切割器完成胃体切割以及胃空肠吻合是完全可行的。但是，手术切除的标本仍需在上腹部切一数厘米长的切口才能安全取出；而且因为需要多个直线切割器增加了手术费用。更为重要的是目前尚无学者对完全腹腔镜胃癌根治术与腹腔镜辅助下的胃癌根治术进行大宗病例比较，就现有的资料来看，很难客观地评估两种方法的优缺点。一般认为两者没有本质上的区别，大多数学者采用腹腔镜辅助下的胃癌根治术。在腹腔外进行吻合既减少了腹腔感染及肿瘤细胞脱落种植的机会，又保证吻合的可靠性，降低手术的费用。

十一、术后观察注意

①密切观察患者生命体征，引流物的性质和量。②维持水、电解质酸碱代谢平衡，给予抗生素预防感染。③持续胃肠减压至肠道功能恢复，肛门排气后可给予流质饮食，逐渐发展到低渣、常规饮食。④手术后抗癌综合治疗，根据肿瘤性质制定方案，给予化疗、放疗与免疫疗法。

十二、临床疗效

腹腔镜胃癌根治术的近期效果是肯定的，而且是安全的。术中出血少，术后胃肠功能恢复快，术后切口疼痛轻，全身炎症反应轻。但尚缺乏多中心的前瞻性、随机对照研究结果来评价腹腔镜手术的优劣。正如结、直肠癌腹腔镜手术的开展一样，初期关于能否达到肿瘤根治以及是否增加腹腔种植及戳孔转移存在较多争论，经过10余年大宗病例的前瞻性对比临床研究表明，腹腔镜结、直肠癌手术与开腹手术相比，其复发率及长期生存率差异无统计学意义，证实了腹腔镜用于结、直肠癌的手术是安全有效的。相信随着技术的熟练，病例的增多，腹腔镜下胃癌根治淋巴清扫能达到与开腹手术同样的远期治疗效果，有望成为治疗胃癌的标准术式。

十三、开展腹腔镜胃癌手术风险防范

微创是未来外科的发展方向，积极开展腹腔镜胃癌根治术有利于提高我国胃肠肿瘤外科的整体水平。但由于腹腔镜胃癌根治术的分离和解剖涉及多个平面，进展期胃癌要求的D2淋巴结清扫对手术操作技巧有很高要求，其复杂性显而易见。尤其是腹腔干、脾动脉、肠系膜上静脉周围的淋巴结清扫难度较大，容易造成出血或肿瘤残余。从肿瘤根治的原则和要求出发，足够的胃肠肿瘤外科经验和熟练的腹腔镜技术是完成高质量腹腔镜胃癌根治术的必要条件。日本、韩国等高发病率国家进展期胃癌的腹腔镜手术开展不多，无现成经验可以借鉴。而欧美国家由于胃癌发病率逐年减低，胃癌的研究工作已显迟滞。而我国胃癌特殊的流行病学特征要求腹腔镜胃癌根治术必须是一种有计划的探索性研究，我们应理智对待此技术的开展，防止片面追求新技术而仓促上阵。一窝蜂地单纯追求所谓新技术可能造成治疗策略的混乱，而且可能给患者带来不必要的并发症。因此腹腔镜胃癌根治术应在有条件的大医院开展，要以具备丰富胃癌根治术临床经验和熟练的腹腔镜技术经验的外科专家为基础逐步开展，在建立可推广的治疗规范基础上，通过多中心的前瞻性研究验证腹腔镜胃癌根治术的远期治疗效果，不断深入地研究必将为腹腔镜胃癌外科治疗提供有价值的循证医学证据。

十四、腹腔镜胃手术并发症的风险及防范

自1990年腹腔镜手术在胃肠外科应用以来，腹腔镜胃手术因患者创伤小、康复快、痛苦少，治疗效果与传统开放手术相近或相当，应用范围越来越广。腹腔镜胃手术已用于溃疡病、胃食管反流病、肥胖症、胃底贲门周围血管曲张的治疗及良性肿瘤的切除和恶性肿瘤的根治、胰腺手术后消化道重建等。由于对胃及周围解剖结构（包括贲门、腹腔动脉、甚至胃腔内）的良好显露，其应用前景非常好，相信可以取得与腹腔镜直肠手术相似的良好评价。

腹腔镜胃手术的并发症可分为两类：气腹并发症和手术并发症。前者主要是由于CO2气腹引起，常见的有皮下气肿、高碳酸血症、肺栓塞及循环、呼吸抑制等。后者与常规手术类似，又有一定的区别。

（一）瘘的发生与防范

瘘是非常严重的并发症之一，包括吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胃断端瘘。腹腔镜下行十二指肠和胃体切割与闭合、胃空肠吻合术，常用线型切割吻合器，切割与吻合一次性完成，降低了腹腔镜手术难度，缩短了手术时间。瘘大多由于腹腔镜下吻合技术不佳所致，如直线切割缝合器的使用不熟练，吻合钉的选择不当，镜下缝合打结技术不熟练等。应根据被切割的组织厚度选择不同长度的钉夹，选用每侧两排钉的钉夹更安全，钉合时注意有无网膜、肠系膜或胃血管夹在肠壁中间。术者应仔细检查切除标本的切割闭合端，如发现此处的切割吻合钉能被拉开应引起注意，可能闭合有问题，术中应将十二指肠残端或胃断端再缝合关闭加强。术中常规检查有无吻合口渗漏，有助于防止瘘的发生。方法有：①胃腔内注入亚甲蓝溶液，观察吻合口有无蓝色液漏出；②在腹腔内灌水后，将吻合口放在水中，胃腔内注气，观察吻合口有无漏气。放置腹腔引流，可及时发现瘘，进而及时处理。瘘发生后，应及时行腹腔镜或开放手术妥善引流或修补，并加强抗感染和营养支持、抑制消化液分泌等治疗。

（二）出血的风险与防范

出血是另一严重的并发症，可分为术中出血和术后出血。主要是血管断端出血、吻合口出血。腹腔镜手术处理血管的方法有：丝线结扎、线圈套扎、钛夹或可吸收夹夹闭、结扎束或超声刀凝闭、线型切割吻合器钉合。使用结扎束、超声刀处理血管，应注意使用“防波堤”技术，较大的血管应结扎、套扎、夹闭，不宜过度相信新型手术器械对较大血管的凝闭止血作用。因为在器械故障及操作不当时，或血管断端受到较大力量的摩擦、牵扯、推压等，凝闭的血管断端易裂开或脱落出血。吻合口出血系由腹腔镜下吻合技术不佳所致，应缝合止血或切除吻合口重新吻合。术中血管出血时术者要保持镇定，不慌乱，用纱团等压迫出血部位，吸除积血，再钳夹出血点用线圈套扎、钛夹或可吸收夹夹闭、结扎束或超声刀凝闭等止血。术后出现腹腔引流出大量血液、低血容量时应考虑出血，及时输血和应用止血药物，必要时行腹腔镜或开放手术探查，如见活动性出血，应根据术中情况做相应处理。

（三）肠梗阻的风险与防范

粘连性肠梗阻少发，常为内疝，原因是小肠系膜裂孔、横结肠系膜裂孔未闭或关闭不妥善；另外，小肠与胃吻合不当，如小肠扭转后与胃吻合、成角过大等也可造成肠梗阻。术中应缝合关闭系膜裂孔，以防止内疝。术后证实肠梗阻应多考虑为非粘连性小肠梗阻，及时行腹腔镜或开放手术探查，根据术中发现行相应手术，与传统手术处理肠梗阻的原则相同。

（四）捆扎带的移位和腐蚀

这是胃束带治疗肥胖症的主要并发症。捆扎带移位，常发生于术后稍晚。寇玉彬等强调在手术时应注意以下要点有利于防止移位：①胃后壁隧道切开在网膜囊腹膜反折的上方；②胃前壁完全包埋捆扎带，至少4针缝合捆扎带的上下胃壁。捆扎带的移位可在腹腔镜下调整，调整不成功者需取除捆扎带。捆扎带置入胃壁经胃镜检查发现能引起出血、瘘及腹膜炎等严重并发症，出现此并发症意味着手术失败，需要取出捆扎带，修复破损胃壁。

（五）切口疝的发生与防范

切口疝并不多见，常由于较大穿刺孔未缝合筋膜，辅助小切口缝合不严密引起。强调＞1cm的穿刺孔应缝合筋膜，小切口缝合须仔细耐心。发生切口疝后，小者可行单纯缝合修补术，大者应考虑腹腔镜下应用补片修补。

腹腔镜胃手术的“学习曲线”明显，经验不足容易发生并发症，通过不断积累经验和提高操作技术，可明显缩短后期的手术时间，出血、吻合口瘘等并发症减少。需要强调的技术要点：①遵守开腹胃手术相同的基本原则；②需熟悉腹腔镜下胃周解剖的特点在正确的解剖平面进行手术；③切实掌握直线切割缝合器、管状吻合器的应用技术；④掌握腹腔镜下丝线结扎、线圈套扎、血管夹夹闭技术；⑤掌握腹腔镜下缝合打结技术。总之，在严格掌握手术适应证的情况下，腹腔镜胃手术的并发症与开放手术相似，也是可防可治的。手术并发症应强调以防为主，发生后及时发现及处理，最好是能在术中发现并处理，必要时应及早中转开腹。另外，推荐在腹腔镜技术不是很熟练或经验不足时选择腹腔镜辅助胃手术，将切断、闭合胃、十二指肠与胃空肠吻合通过腹壁小切口内完成，可降低腹腔镜手术的难度，减少手术并发症的发生，保证手术的安全与效果。

腹腔镜胃手术的发展虽时间不长，但技术水准已有很大提高，应用范围也在不断拓展，部分手术已成为常规。我国是胃病高发区，腹腔镜胃切除术可供挑选的器械很多，手术步骤和操作技巧也已趋成熟。虽然当前普及和推广仍有阻力，认识尚未统一，但其特点和优势已经显现。相信随着经验的不断积累和总结，操作技巧的进一步提高，手术成本的逐渐下降，腹腔镜胃手术将会不断得以推广应用。

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