腹腔镜手术能把结肠肿瘤切干净吗

【概述】 腹腔镜手术已成为现代外科的重要组成部分。首例腹腔镜结直肠手术为1991年由Scalarides报道的腹腔镜结肠脂肪瘤切除手术，同年，Coopermarl完成了首例腹腔镜右半结肠切除。研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗结直肠良性疾病具有疼痛轻、恢复快、住院时间短以及较好美容等优点，但也有学者认为腹腔镜还有学习操作时间长、手术时间长、较高的手术费用、并发症发生率高等不足。在结直肠恶性肿瘤应用方面的争论也较大，有人认为腹腔镜手术在结直肠癌治疗方面存在穿刺孔复发、淋巴结清扫不足、切缘不足、结扎水平不够等问题，影响了腹腔镜在结直肠肿瘤方面的应用。近年来随着腹腔镜手术经验积累、操作技术提高和腹腔镜器械进步（尤其超声刀的应用），克服了既往的一些不利因素，腹腔镜手术在结直肠肿瘤方面的优点也越来越明显。结肠癌和直肠癌是我国常见恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。结肠癌和直肠癌根治术后5年存活率徘徊在50%（直肠癌）至70%（结肠癌）。

目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗，结肠癌直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结肠癌直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明，随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜结肠直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术；随着手助（hand-assist）技术的适当运用，中转开腹率也得以降低。腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，行腹腔镜治疗消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5年存活率。

我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（LAR）和腹会阴联合直肠癌根治术（APR），其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除（TME）可显著降低直肠癌术后局部复发，提高患者5年存活率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无损；③肿瘤远端直肠系膜切除不得＜5cm或全系膜切除长短至少距肿瘤2cm。与开腹TME相比，腹腔镜TME具有以下优势：对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确；腹腔镜对盆腔自主（植物）神经丛的识别和保护作用更确切；超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。腹腔镜结直肠癌根治术是安全可靠的根治结肠癌和直肠癌的手术方式，但术者必须具有腹腔镜技术和结直肠癌手术经验以及经过腹腔镜结直肠癌手术培训。

2006年中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组、中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组制定了腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南。

【适应证】 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似，包括结直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。Dukes A、B期病人采用腹腔镜手术方法已得到大多数同行的认同，Dukes C期患者是否可行腹腔镜手术仍有争议。

【禁忌证】

1．严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不足者。

2．某些晚期肿瘤，淋巴结广泛转移，腹腔镜下清扫困难者。

3．邻近器官侵犯，需行联合脏器切除者。

4．肿瘤太大，直径＞8cm者。

5．腹腔内有广泛粘连，分离困难者。

6．严重脓毒血症者。

7．孕妇。

8．合并肠梗阻或穿孔者。

9．凝血机制障碍者。

10．肥胖为相对禁忌证。

【术前准备】

1．评估 与开腹手术一样，腹腔镜手术亦需对患者进行术前评估和准备，术前需了解各重要脏器的功能状况。行B超、CT、IVP检查，了解邻近脏器有无受累，肝有无转移，淋巴结转移情况，得出综合结果，判断腹腔镜手术的可行性。

2．定位 病灶定位也是一重要步骤。较大的病灶因多已侵犯浆膜，可在术中通过观察浆膜而确认病灶。对较小的未侵及浆膜的病灶，可术前通过结肠镜行肿瘤远侧缘黏膜下注射亚甲蓝溶液定位。但亚甲蓝容易退色，目前多采用术中肠镜定位。

3．肠道准备 肠道准备也是必不可少的，方法与开腹手术基本相同，包括肠道清洁和口服抗生素。肠道清洁采用术前晚全肠道冲洗，即20%甘露醇溶液500ml、5%葡萄糖氯化钠溶液1 000ml和5%葡萄糖溶液1 000ml于手术前一天晚上8点口服，如患者已有不全性肠梗阻，则改用清洁灌肠的方法，以免引起急性肠梗阻。口服的抗生素主要有甲硝唑、新霉素、庆大霉素、磺胺等。术前放置胃管和导尿管以减少胃和膀胱损伤。

4．手术设备与手术器械

（1）常规设备：包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械，主要包括气腹针、5～12mm套管穿刺针（trocar）、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。

（2）特殊设备：包括超声刀（ultracision）、结扎束高能电刀（ligasure TM，血管封闭系统）、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。

腹腔镜右半结肠切除术

【麻醉方式】 气管插管全麻。

【手术体位】 仰卧位，头低足高15°～20°，手术台向左侧倾斜10°～20°，并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者及持腹腔镜者站于患者左侧，另一助手站于患者右侧。

【穿刺部位】 根据术前检查和探查结果，结合腹壁情况选择各套管穿刺点。值得注意的是，穿刺部位虽然无固定的模式，但穿刺时应尽量避免两个穿刺点与病变在一条直线上，一般采用4孔法，有以下两种常用方式。

1．A孔，脐下10mm，进腹腔镜。B孔，左上腹10mm，进超声刀。C孔，左下腹5mm，进操作钳。D孔，右下腹10mm，进操作钳。

2．A孔，脐下10mm，进腹腔镜。B孔，左下腹10mm，进超声刀。C孔，脐耻之间5mm，进操作钳。D孔，右中腹10mm，进操作钳。

可根据肿瘤位置决定穿刺部位。如考虑术中需改变观察角度和操作位置时，应全部使用10mm套管。

【手术步骤】

1．探查 建立气腹，置入30°斜视腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小、与周围器官的关系、淋巴结转移情况及其他脏器的情况，估计腹腔镜手术的可行性，确定肠管切除的范围。

2．游离右侧结肠 在横结肠和回肠末端用布带结扎阻断肠管，防止肿瘤播散。术者右手拿超声刀，左手用无创伤肠钳将盲肠牵向左上方，助手反向牵拉腹膜，先剪开回盲部外侧1～2cm腹膜（此处的解剖间隙容易辨认），向上解剖至肝曲，将升结肠从腹后壁游离，清除腹后壁的脂肪组织，至腰部肌肉前面，肌纤维清楚可见。如果癌肿浸透肠壁或侵入周围组织，可用超声刀切除受侵的组织如腰肌、肾周脂肪囊。要注意辨认输尿管和精索或卵巢血管，防止损伤；切断肝结肠韧带时，注意勿损伤十二指肠。一旦肝区解剖完成后，将手术床头抬高，同时将患者体位改为右前斜位，助手将胃向上牵拉。术者左手将网膜牵拉，右手拿超声刀于胃网膜右动脉下方，切除右半胃结肠韧带。如为肝曲癌，则应在胃侧切断胃网膜右动脉各分支，并在根部上双重钛夹后切断胃网膜右动脉，以避免出血。此时，右半结肠已经游离，将结肠系膜拉紧，辨认系膜的各血管支并予以分离，于根部上钛夹后分别切断升结肠动脉、回结肠动脉、结肠中动脉右侧分支，注意清除外科干的淋巴结，如行扩大右半结肠切除时，则同时于结肠中动脉根部行钛夹夹闭后切断。根部切断右半结肠系膜。亦可用Endo-GIA切割吻合器切断血管及系膜，至此，很容易将整个右半结肠提出腹外。

3．取出病变肠段 将D孔向上延长3～5cm，用塑料袋隔离保护切口后，取出游离好的病变肠段。

4．切除吻合 按常规手术方法行体外的肠管切除吻合，吻合方法有以下3种。

（1）端端吻合。

（2）端侧吻合：先用吻合器行回结肠端侧吻合，再用直线形切割缝合器闭合横结肠残端。

（3）侧侧吻合：用直线形切割缝合器行回结肠侧侧吻合后，再用直线形切割缝合器关闭残端。缝合部分系膜，将吻合后的肠段回纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，检查腹腔内有无出血，缝合关闭余下肠系膜裂孔。如条件许可，亦可行完全腹腔镜右半结肠切除，即游离完毕后，用Endo-GIA切割吻合器在设定切线处横断横结肠和回肠，于回肠及结肠残端各切开一小口，插入Endo-GIA两臂行回结肠侧侧吻合，再用Endo-GIA切割吻合器关闭切口。扩大右下腹切口3～5cm，切除标本放进塑料袋内完整取出。

5．缝合戳口 冲洗腹腔，右上腹放置引流，取出套管，皮下缝合戳口。

腹腔镜左半结肠切除术

【麻醉方式】 气管插管全麻。

【手术体位】 截石位，头低足高15°～20°，手术台向右侧倾斜10°～20°，并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者及持腹腔镜者站于病人右侧，另一助手站于病人左侧。

【穿刺部位】 原则同上，一般采用4孔法。A孔，脐下10mm，进腹腔镜。B孔，右上腹5mm，进超声刀。C孔，右下腹10mm，进超声刀。D孔，左下腹10mm，进操作钳。可根据肿瘤位置调整穿刺部位。

【手术步骤】

1．探查 建立气腹，置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小以及与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，确定肠管切除的范围。

2．游离左侧结肠 在病变结肠远、近端用布带结扎阻断肠管，防止肿瘤播散。助手提起外侧腹膜，术者右手拿超声刀，左手用无创伤肠钳将乙状结肠、降结肠牵向对侧，剪开外侧1～2cm腹膜，向上解剖至脾曲，分离腹后壁，清除腹膜后的脂肪组织，显露出左侧腰大肌，将降结肠从腹后壁游离，结肠后的疏松分离亦可用分离钳钝性分离。注意找出输尿管、精索或卵巢血管，防止损伤。将降结肠牵向下方，切断脾结肠韧带，松解脾曲，注意勿暴力牵拉，以免损伤脾。一旦脾区解剖完成后，将手术床头抬高，同时将患者体位改为左前斜位，助手将横结肠向下牵拉，术者左手将胃向上方牵拉，右手拿超声刀于胃网膜右动脉下方切除右半胃结肠韧带，胃结肠韧带内的小血管一般可用超声刀切断，无需结扎或钛夹夹闭，至此左半结肠已经游离。将结肠系膜拉紧，剪开肠系膜下动脉前方的腹膜，辨认并分离系膜的各血管支，于其根部上钛夹后分别切断降结肠动脉、乙状结肠动脉1～2支及系膜。如为乙状结肠肿瘤，亦可于肠系膜下动脉根部上双重钛夹后，切断或用Endo-GIA切割吻合器切断。右下腹换用12mm套管，用Endo-GIA切割吻合器于肿瘤远端切线处（一般距肿瘤10cm）切断乙状结肠。

3．取出病变肠段 将D孔向上延长至3～5cm，用塑料袋隔离保护后，取出游离好的病变肠段。

4．切除吻合 于近端距肿瘤10～15cm以上切断肠管，移去标本。残端荷包缝合埋入环型吻合器的抵钉座（钉钻头），将肠管回纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，经肛门插入吻合器的主体，在无肠管扭转、无张力情况下进行吻合，检查腹腔内有无出血，缝合关闭肠系膜裂孔。如吻合口距肛门25cm以上，则完全游离肠管后，于延长的D孔处取出病变肠段，按常规手术方法行体外的肠管切除吻合。

5．缝合戳口 大量蒸馏水冲洗腹腔，盆腔放置引流，取出套管，皮下缝合戳口。

腹腔镜横结肠癌切除术

【麻醉方式】 气管插管全麻。

【手术体位】 仰卧位，双腿分开30°～45°，头高足低15°～20°，并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。分离右半胃结肠韧带时，术者站于患者左侧；分离左半胃结肠韧带时，术者则站于患者右侧。持腹腔镜者站于患者两腿间，另一助手站于术者对侧。

【穿刺部位】 —般采用4孔法。A孔，脐下10mm，进腹腔镜。B孔，右中腹10mm，进超声刀。C孔，左中腹10mm，进操作钳。D孔，剑突与脐间10mm，进操作钳。可根据肿瘤位置调整穿刺部位，并可根据实际情况调换B、C孔超声刀及操作钳，甚至腹腔镜的位置。

【手术步骤】

1．探查 建立气腹，置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小以及与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，确定肠管切除的范围。

2．游离横结肠 术者先站于患者左侧，行右半横结肠的分离，在病变远、近端用布带结扎阻断肠管，防止肿瘤播散。助手用无创肠钳将胃牵向上方，术者左手将网膜向对侧牵引，右手用超声刀在胃网膜血管下方胃结肠韧带无血管区剪一小口，打开网膜腔，沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带，松解肝曲，注意勿损伤十二指肠及胆管。术者与第一助手调换位置，站于患者右侧，切开左侧胃结肠韧带，松解脾曲，提起横结肠，辨认行横结肠系膜的血管，横结肠系膜根部分离，于结肠中动脉根部上钛夹后切断，并切断横结肠系膜，亦可用Endo-GIA切割吻合器于根部将结肠中动脉连同系膜一起切断。

3．取出病变肠段 扩大D孔3～5cm，用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。

4．切除吻合 在体外距肿瘤10～15cm处切除肠段，并行肠管端端吻合，缝合关闭肠系膜裂孔。

5．缝合戳口 吻合后将肠段回纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，检查腹腔内有无出血，冲洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下缝合戳口。

手助腹腔镜结肠癌切除术

腹腔镜结、直肠切除在临床上已得到广泛的发展，积累了大量的经验，但由于没有手的直接操作，缺乏了手的灵巧和触觉，而手助技术正好弥补了这一缺陷。在手的帮助下可触摸肿瘤边界从而定位，可轻易推开小肠，进行钝性分离，控制活动性大出血，而这种出血在腹腔镜手术中往往是中转开腹的指征。

【适应证】 凡结肠癌需行右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除和全结肠切除的患者均适合行手助式腹腔镜切除术。由于盆腔空间太小，乙状结肠及直肠切除（包括直肠的经腹会阴联合切除）不太适合手助腹腔镜切除术。

【禁忌证】 同腹腔镜结肠癌切除。

【麻醉方式】 气管插管全麻。

【手术体位】 截石位，头高足低15°～20°，并可根据手术需要而调节手术台向左或右侧倾斜的方向和角度。如为右半结肠切除，术者及持腹腔镜者站于患者左边，术者站于头侧，左手伸入腹腔，右手持超声刀；如为左半结肠切除，术者及持腹腔镜者站于患者右边，术者站于头侧，右手伸入腹腔，左手持超声刀。

【穿刺部位】 脐上10mm小孔进腹腔镜，下腹正中6～7cm切口进手指，脐与剑突间10mm进超声刀。

【手术步骤】

1．探查 建立气腹，置入30°腹腔镜探查腹腔，初步了解病变的位置、大小以及与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，估计腹腔镜手术的可行性。

2．游离结肠 于下腹正中作一纵向切口，切口安置保护性牵开器，手部安置手术密封套袖，并黏附在牵开器周围，在手的帮助下再次探查，确定肠管切除的范围。行上腹穿刺并置入超声刀。用手推开肠管，示、中指挑起腹膜或网膜，使之保持张力，在指间剪开组织，结肠后可用手钝性分离。清扫血管周围的淋巴脂肪组织前，可用手先触摸确定血管位置，行大血管根部切断时要双重钛夹夹闭后再切断。如行全结肠切除，则术者分离完一侧后再到对侧，换另外一只手进行操作。

3．切除吻合 病变肠段完全游离后，经下腹切口取出，在体外进行肠段切除吻合，缝合关闭肠系膜裂孔。

4．缝合戳口 将吻合后肠段回纳腹腔，缝合切口，重建气腹，检查腹腔内有无出血，冲洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下缝合戳口。

【注意事项】

1．保留血管蒂 肠系膜大血管根部切断时，应清除血管根部周围的脂肪、淋巴组织，并上三重钛夹，在第2和第3个钛夹间切断。尽量不要用Endo-GIA切割吻合器切断，因难以达到根治效果，除非为肿瘤早期患者。根部切断处应保留1～1．5cm血管蒂，以避免出血。

2．解剖层次要清楚 腹膜后分离时要先显露输尿管，以免损伤。

3．肠管血运良好 吻合前要确认吻合肠管血运良好，保证吻合后无扭转、无张力。

4．中转开腹术 术中如有难以控制的大出血、其他重要脏器损伤时，应及时中转开腹，切勿腹腔镜下勉强处理。

【术后处理】

1．术后禁食、胃肠减压持续2～3d，以防肠胀气。

2．输液以维持水电解质平衡。

3．预防性全身给予抗生素。

4．有肛门排气后（一般在术后第2～4天）即可给予饮食。

5．早期起床活动。

【并发症及其预防措施】 腹腔镜结肠癌根治术有多种并发症，除由气腹引起的并发症外，还需注意防治以下并发症。

1．损伤 包括血管、空腔脏器、实质脏器的损伤，损伤原因既有因穿刺引起，又有由器械及操作引起。预防措施包括以下几方面。

（1）穿刺时严防暴力。

（2）若腹内移动器械时应在腹腔镜监视下进行。

（3）分离结肠时解剖层次要清楚。

（4）使用无创器械牵引时，切勿牵引过度引起损伤。

（5）对于小血管的出血可通过压迫、电凝、钛夹钳夹等方法止血，大血管损伤应即刻中转开腹。

（6）对于空腔脏器小的穿孔可于镜下修补，较大的穿孔应即刻中转开腹手术。

2．气体栓塞 是腹腔镜极少见但极其严重的并发症，栓塞的血管有肺动脉、脑动脉和冠状动脉，是气腹针穿入血管或CO2通过断裂的静脉进入下腔静脉所致。术中需密切监测PaCO2。以便发现早期征象。

3．梗阻 由吻合口狭窄、肠扭转、内疝引起，因而选择吻合器要适中，吻合前要检查吻合肠段是否扭转、血运是否不足。腹腔镜术后系膜裂孔不关闭，有引起内疝危险，应尽量缝合关闭。

4．吻合口漏 主要原因有吻合口血运不良、吻合口有张力和局部感染等。预防措施有以下几方面。

（1）游离结肠要充分，保证无张力吻合。

（2）不要损伤残端结肠的动脉弓，保证吻合口有充分的血液供应。

（3）术中注意不要损伤肠管，污染腹腔。

（4）使用吻合器的吻合者要熟悉吻合器的性能。

5．穿刺口肿瘤种植复发 自从Alexander等报道首例Dukes C期患者行腹腔镜辅助右半结肠切除术后穿刺口复发后，逐渐有许多这方面的报道。Wexner和Cohen报道穿刺口复发率为1．5%～2．1%，大多数文献报道其复发率超过4%。近年来，由于采取了有效的预防措施，其复发率已降至0～1．1%。

（1）腹腔镜术后穿刺口肿瘤种植复发的原因尚不十分清楚，主要可能有以下几方面。

①肿瘤细胞从手术操作中脱落播散，包括套管和器械的进出、标本的取出，这是最主要的原因。

②局部创伤，肿瘤细胞通过血液循环播散至创口。

③患者抵抗力降低、局部充血营养丰富，促使肿瘤细胞的种植、生长。

④腹腔内游离的肿瘤细胞因气腹创造的压力阶梯播散至穿刺口。

（2）预防措施

①穿刺口要适中，避免套管在腹壁中移动，必要时用缝线加以固定。

②注意无瘤技术。

③取标本时要用塑料袋隔离保护切口。

④术后用大量氟尿嘧啶溶液冲洗腹腔。

⑤手术完毕应先放出气体再拔套管等。