腹腔镜结肠

腹腔镜结直肠手术包括腹腔镜直肠癌根治术、左半或右半结肠切除术、乙状结肠和横结肠切除术、全结肠切除术、直肠固定术、巨结肠手术、盲肠固定术和结肠造口术等等。

（一）右半结肠切除术

主要适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲癌等。取仰卧位，术者站于左侧，脐部切口为观察孔，另在左上腹（主操作孔）、右中腹及耻骨上安置3～4个套管，探查后确定手术范围；分离大网膜右半，视肿瘤位置决定胃结肠韧带在胃网膜血管弓内或外切断；向外、下切开肝结肠韧带、侧腹膜，自后腹壁游离右半结肠及其系膜，保护右侧输尿管及十二指肠等；注意处理胃结肠静脉干，于根部上钛夹后切断回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管（或其右支）；经脐上或脐右旁小切口提出完全游离之右半结肠，切断回肠及横结肠，移去标本，手法或吻合器吻合回肠横结肠。

（二）左半结肠切除术

适用于横结肠左半、结肠脾曲、降结肠或乙状结肠癌等。取仰卧位或截石位，术者站于右侧或两腿间，脐部切口为观察孔，另在右上腹、左中腹及右下腹（主操作孔）安置3～4个套管，探查后确定手术范围；分离大网膜左半，分离胃结肠韧带和脾结肠韧带时注意避免损伤脾脏，向外、下切开脾结肠韧带及侧腹膜，自后腹壁游离左半结肠及其系膜，保护左侧输尿管、左生殖腺血管；根据肿瘤位置决定血管及肠管切除范围，保留或根部切断肠系膜下动脉，于根部上钛夹后切断左结肠血管、中结肠血管左支及乙状结肠血管等；经左中腹或左下腹小切口提出完全游离之左半结肠，距肿瘤远近侧各10cm以上切断结肠，移去标本；手法或吻合器吻合结肠断端。

（三）全结肠切除术

腹腔镜全结肠切除术的适应证与开腹手术大致相同，主要适用于病变范围累及全结肠的疾病，包括结肠慢传输性便秘、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、Crohn病和肠结核等）、家族性腺瘤性息肉病（FAP，直肠病变轻者）及多原发结肠癌等。除腹腔镜手术的共同禁忌证外，该手术时间长，故对心肺功能要求更高，患者应能耐受长时间的气腹。

2～3台监视器置于手术台的两侧，患者取截石位，两腿尽量放低。根据手术进程调整监视器位置、术者位置和体位。完全腹腔镜全结肠切除术可采用4～5个穿刺切口，一般位于脐、右上腹、右下腹、左下腹。常以脐部切口为观察孔，必要时可改用其他穿刺切口为观察孔。因使用腔镜下切割缝合器行肠吻合，右下腹采用12mm套管；因可能更换镜头、超声刀套管位置，其他穿刺套管也均采用10mm。腹腔镜全面探查腹内脏器尤其是全结肠的情况。用腔镜下切割缝合器于骶岬水平切断直肠乙状结肠交界，按乙状结肠→盲肠的顺序逆时针游离全结肠；也可按盲肠→乙状结肠的顺序顺时针游离。根据病变性质、范围和重建肠道的方法确定大网膜、结肠系膜及结肠远端分离、切断的范围或位置，如为FAP伴升结肠癌，则应切除右半大网膜，回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管应从根部切断，左半结肠则可靠肠壁分离系膜；若为慢传输性便秘则全结肠均可贴肠壁分离系膜，并保留大网膜。完成全结肠游离后，扩大右下腹切口至3～4cm，妥善保护后，提出全结肠，进一步分离回肠系膜，切断回肠、移去全结肠标本；回肠末端安置抵钉座后还纳入腹腔，关闭小切口重建气腹，腔镜下经肛管插入圆形吻合器吻合回肠直肠。

手助腹腔镜全结肠切除术，则根据手术情况决定行手助切口的时机和位置，如FAP合并直肠癌，可先在腔镜下按TME完成直肠游离后再行手助式全结肠游离；手助切口常选在下腹正中或下腹正中旁，长5～7cm。入腹后暂不切断结肠，于乙状结肠下段系膜缘开窗逆时针完成全结肠游离，将全结肠自手助切口提出再切断肠道，移去标本，手法或吻合器法吻合重建肠道连续性，关闭回肠和乙状结肠间系膜裂孔。

并发症包括：①术后出血是全结肠切除术最常见的并发症，由于体位的变动和小肠的遮盖等，其他手术常规的在手术最后阶段检查有无活动性出血的方法不适用于腹腔镜全结肠切除术，只能在手术时松解一段、游离一段、检查一段，确认无出血后，再进行下一节段分离，不但有助于缩短手术时间，保持手术的连贯性，也是避免出血并发症的可靠方法。如果最后检查时两侧结肠旁沟和盆底有血凝块和积血，冲洗观察后仍存在，应果断中转处理，并留置引流管。②腹泻和肛门失禁的发生率约20%，发生原因包括全结肠切除导致结肠吸收面积和结肠储袋容积显著减少、切除回盲瓣失去其控制食糜进入结直肠的作用等。术后近期患者均有不同程度大便次数增多，排稀便每天数次至20余次，有时夜间不能自制，可用易蒙停控制，但应少量多次（如0.25～0.5片/次），3个月后排便多在10次/d以内，仅少数半年后仍需使用抗腹泻药。

（四）直肠前切除术

适用于肿瘤根治性切除后齿状线上尚存1～3cm直肠者。患者取低截石位，脐部切口为观察孔，脐右侧、左下腹及右下腹锁骨中线近腹股沟韧带处（主操作孔）安置3～4个套管；探查后采用超声刀于左结肠血管分出处下方游离、裸化肠系膜下血管，并上钛夹或用腔镜下切割缝合器切断之；游离系膜至乙状结肠下段，上钛夹切断结肠边缘血管弓，分离乙状结肠外侧粘连，向上剪开乙状结肠及降结肠外侧腹膜；沿骶前间隙向下锐性分离直肠，保持直肠深筋膜囊的完整性，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛；在Denonvilliers筋膜前层与精囊、前列腺或阴道之间分离，再向外侧靠盆壁分离切断直肠侧韧带；根据肿瘤情况确定远端分离范围，必要时结合术中切缘和切割圈组织冷冻检查确认切缘无癌组织；裸化肠壁，以腔镜下切割缝合器于预切处分次切断肠管；扩大左下腹切口至3～4cm，妥善保护后，提出直肠，切断乙状结肠，移去标本；乙状结肠末端安置抵钉座后还纳入腹腔，重建气腹，腔镜下经肛管插入圆形吻合器吻合乙状结肠直肠；冲洗盆腔，留置引流管。

（五）腹肛管切除结肠肛管吻合术

适用于癌下缘距肛缘3～5cm的极低位直肠癌甚至部分早中期直肠肛管癌，即肿瘤位于齿线上2～4cm。腹部操作同前切除术，在切开直肠骶骨筋膜和肛尾韧带后，结合肛管指诊确认分离到肿瘤下1cm；转至会阴部，缝线悬吊显露肛管，电刀在齿线上缘环形切开黏膜及肌层，与盆腔内汇合；经肛管拖出包括肿瘤的直肠，进一步离断乙状结肠系膜，切断乙状结肠移去标本；蒸馏水冲洗盆腔及肛管；经肛管一层法吻合结肠肛管；盆腔低处留置单腔多孔橡胶管一根经右下腹主操作戳孔引出。

（六）直肠前切除乙状结肠腹壁造口术

适用于合并3度会阴撕裂伤、肿瘤浸润肠壁外术后局部复发可能性大者等情况。同前切除术一样用腔内切割缝合器切断肿瘤远侧肠管，经拟行造口左下腹壁切口提出结肠，切断乙状结肠移去标本，还纳后再经腹膜外隧道提出乙状结肠造口。

（七）腹会阴切除术

适用于肿瘤下缘距离肛门5cm以下的低位直肠癌。腹腔内手术操作同前切除术，经会阴部切口切除移去标本后彻底冲洗盆腔并止血；造口肠管提出应无张力、血供好，永久性造口应经腹膜外隧道提出，暂时性造口可直接经切口提出。