腹腔镜结肠手术

结肠癌治疗是以外科手术为主的综合治疗，传统的结肠癌外科手术是大切口、直视下的肿瘤及其所属淋巴组织的切除术。而自1991年Jacobs等报道第1例腹腔镜结肠切除术后，腹腔镜逐渐被运用于结肠癌手术中。近年来随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术的更好运用与掌握，尤其是各种新器械的出现，使腹腔镜结肠手术有了更好的发展，并取得较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效已得到美国关于腹腔镜结肠癌手术的随机对照试验（RCT）结果的证实。该研究证实腹腔镜结肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同。这不仅解决了腹腔镜手术的肿瘤根治原则问题，而且为腹腔镜技术在结、直肠癌外科治疗领域中巩固了地位。

一、腹腔镜结肠癌手术的优点

目前已有研究显示了腹腔镜结肠癌手术相对于传统手术的诸多优点。更小的手术切口显著减少了术后疼痛及切口相关并发症并能增加美容效果。而且，腹腔镜术后更快地切口愈合有助于结直肠癌患者早期进行辅助化疗。腹腔镜术后患者胃肠道功能恢复更快，术后肠梗阻发生率更少，住院时间更短，恢复日常活动更快。尽管有研究认为腹腔镜结、直肠手术时间较长，但对患者安全无任何影响，况且随技术的进一步成熟，手术时间与开腹手术并无差异甚至更短。研究表明：腹腔镜手术与开腹手术并发症、再次手术率、死亡率以及再次住院率相似或发生率更低。腹腔镜结、直肠手术的短期优势在老年人中更能得到体现，相对于开腹手术，腹腔镜手术并发症显著降低、住院时间缩短、生活质量更高、卫生经济学评价更有优势。

二、腹腔镜结肠癌手术的根治性

开腹手术是目前治疗结肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。美国COST研究组一项包含48个中心872例结肠癌病例的RCT结果显示，腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切端距离与开腹组相比差异均无显著意义，中位淋巴清扫数两组均为12枚。Leung等的腹腔镜乙结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4．5cm，平均淋巴结清扫数11．1枚，与开腹组无差异。而另一项包含1990—1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究（3935例患者）的荟萃分析结果显示，腹腔镜结、直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹组多0．3～2．14枚，平均远切端距离为4．6cm。对于腹腔镜中低位直肠癌手术的研究，Bretagnol等报道了包含144例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的前瞻性研究，88%切除标本能保持系膜的完整性，淋巴清扫数目为10（0～42）枚，肿瘤距下切端距离20（5～80）mm，98%下切缘镜检阴性。肿瘤环周切缘（CRM）平均7（0～30）mm，94%镜检阴性。总的镜检阴性率（下切缘与环周切缘均阴性）93%。Dulucq等也有相似的结论。而Breukink等关于腹腔镜与开腹直肠癌TME术的临床对照研究则显示腹腔镜组在下切端距离35（10～100）mm、肿瘤周边切缘5（1～30）mm、淋巴清扫数目8（1～25）枚以及达到R0根治的比例（92．7%）均与开腹组的30（5～80）mm、10（1～30）mm、8（2～20）枚以及R0根治的比例（87．8%）无显著差异。因此，可以认为腹腔镜结、直肠癌手术符合肿瘤的根治性原则。此外，腹腔镜探查还可发现临床和其他检查不能发现的腹膜转移，并与开腹手术一样很容易确认并进行活检，从而避免不必要的开腹探查，对术前影像学检查不能确定的肝病变，术中腹腔镜超声完全可以弥补腹腔镜不能触摸的缺点，达到等同于术中超声和触摸的效果。这些表明，腹腔镜结、直肠癌手术的根治效果与开腹手术是相同的。

在手术的远期效果方面，国外学者作过回顾或对照研究。Barlehner对394例腹腔镜手术患者（其中194直肠癌患者，200例结肠癌患者）进行随访，平均随访45个月（0．3～135个月），发现平均5年生存率直肠癌患者76．9%，结肠癌患者91．3%，认为腹腔镜手术组在生存率方面至少不比开腹组差。Patankar对奥兰多结直肠临床中心的172例腹腔镜手术患者及172例开腹手术患者进行对比研究，认为腹腔镜组与开腹组术后生存率无显著性差异。Patankar2004年对medline数据库中已公开发表的有关结、直肠切除的临床研究做回顾性研究，认为腹腔镜手术组术后生存率至少不差于开腹组。

三、腹腔镜结肠癌手术的安全性

至于腹腔镜操作过程是否会造成肿瘤的播散，值得关注。20世纪90年代初，有腹腔镜结肠癌切除术后切口肿瘤复发的报道，甚至报道切口种植发生率高达1．4%～21．0%。这使人们对腹腔镜结肠癌手术产生疑虑，也对腹腔镜肿瘤治疗的安全性产生挑战。但后来的研究发现，常规手术的切口复发率与腹腔镜手术的切口复发率并无明显差异。切口种植的确切机制并不明了，可能与以下两个因素有关。①直接种植转移：手术器械携带肿瘤细胞可造成直接种植；②气腹：肿瘤细胞可以附着于悬浮着的各种微小颗粒上或直接悬浮于气雾中，腹腔内气体的流动、手术操作、器械的进出和更换等都可造成腹腔内这些细胞的流动，当气体逸出穿刺孔时能促使这些脱落的肿瘤细胞种植于穿刺孔，即所谓的“烟囱效应”。近来一些实验研究表明，CO2气腹与切口种植并无相关性。Wittich等在对小鼠的实验中证实，在常规条件下行腹腔镜结肠癌手术不会出现切口转移。Iwanaka等在CO2气腹和非气腹条件下行腹腔镜肿瘤活检，结果二者切口肿瘤转移率没有显著差别。郑民华等的实验研究也表明，CO2人工气腹没有促进人结肠癌细胞裸鼠原位种植模型切口种植及脏器转移的发生。因此，目前认为切口转移主要由于手术操作不规范，直接接触挤压肿瘤所致。我们在手术操作时，妥善固定套管，尽量减少其进出切口的机会，避免操作器械直接接触、挤压肿瘤，用标本袋取标本并保护好切口。随访未发现有切口转移，表明切口种植是可以预防的。

四、手术适应证和禁忌证

（一）适应证

目前已有许多腹腔镜下各期结肠癌切除的报道，但手术的适应证和禁忌证还没有一个统一的标准。2006年中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组制订的腹腔镜结、肠直肠癌根治手术操作指南以及一些荟萃分析认为，腹腔镜结肠癌切除手术的适应证与开腹手术大致相同。Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期的各段结肠癌可做根治性切除，其切除范围包括癌肿所在肠段、对应的系膜以及所属区域的淋巴组织；部分Ⅳ期的结肠癌做姑息性切除，其主要目的在于切除肿瘤、防治癌肿并发症和改善生活质量。一些学者认为T4结肠癌，特别是累及周围组织脏器的不适合腹腔镜手术。我们通过手术经验总结，认为只要癌肿不固定或只有单个脏器受累并可联合切除，仍可行腹腔镜手术切除，但要把握好中转开腹时机。

（二）禁忌证

1．绝对禁忌证　不能耐受全麻及腹腔镜手术者（严重的心、肺、肝、肾等主要脏器功能不全）、严重脓毒血症、严重凝血机制障碍、妊娠期结肠肿瘤、腹膜或周围淋巴组织广泛转移、肿块大且固定、肿瘤侵犯小肠并形成内瘘、肿瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性结肠癌致明显腹胀、邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除。

2．相对禁忌证　肿瘤直径＞7cm、出血倾向、过度肥胖和腹腔广泛粘连（如有腹腔手术史）、巨大膈疝或腹外疝、结肠解剖异常等。但随着手术经验的积累以及腹腔镜设备、器械的不断更新，某些禁忌证也会逐步转为适应证。

五、腹腔镜结肠癌手术

腹腔镜结肠切除手术与开腹手术大致相同，包括右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除和全结肠切除。另外，还可以分为全腹腔镜结肠切除、腹腔镜辅助结肠切除和手助腹腔镜结肠切除。①全腹腔镜结肠切除手术：肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成，但手术时间较长、使用的器械较多、手术难度较大，目前临床应用不多。②腹腔镜辅助结肠切除手术：肠段的分离在腹腔镜下完成，然后通过腹壁小切口将肿瘤提出，在腹腔外切除肿瘤肠段后进行肠管吻合，这是目前临床应用最多的方法。③手助腹腔镜结肠切除手术：在腹壁上做一手掌大小的切口并安置密封装置，将手伸入腹腔内协助完成手术。手助腹腔镜技术能使术者直接用手将腹腔内的器官和组织进行牵拉和显露，降低了手术难度，提高手术的安全性。另外，此技术也可使初学者尽快地从传统的开放手术过渡到腹腔镜手术。

（一）手术基本原则

1．手术切除范围　等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10cm，连同原发癌、肠系膜及区域淋巴结一并切除。

2．无瘤操作原则　先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清除淋巴结，然后分离切除标本。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植。

3．在根治癌肿基础上，尽可能保留功能

4．肿瘤定位　由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，术前钡灌肠、CT及术中肠镜定位等可帮助定位。

5．中转开腹手术　在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑须行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者，应当及时中转开腹手术。

6．标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤细胞种植

（二）手术前准备

1．术前检查应了解肝等远隔转移情况，和后腹膜，肠系膜淋巴结情况。

2．术前行MRI及内镜超声等检查，进行术前肿瘤分期，并据此采用最佳的治疗方案。

3．控制可影响手术的有关疾患，如高血压，冠心病，糖尿病，呼吸功能障碍，肝、肾疾病等。

4．纠正贫血、低蛋白血症和水、电解质酸碱代谢平衡，改善病人营养状态。

5．行必要的肠道准备。

（三）腹腔镜右半结肠癌切除术

1．适应证　适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠、肝曲的恶性肿瘤。

2．麻醉　采用气管内插管全身麻醉。

3．体位　病人取截石位或分腿位，头低足高30°，左侧倾斜30°。

4．医生站位　术者站位于病人的两腿中间，第一、第二助手站位于病人两侧，术者也可站在病人左侧。

5．监视器及戳孔位置　在病人头侧左右各放置一台监视器，脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。维持腹内压在12～15mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10mm戳孔放置镜头，在脐左5cm偏下行12mm戳孔为主操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5mm戳孔。

6．手术步骤

（1）腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝有无转移灶。

（2）操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。提起回盲部沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜，并解剖出回结肠血管以血管夹夹闭并剪断，同时清扫血管根部淋巴结。钝性游离并显露十二指肠降部，继续游离右结肠血管及结肠中血管，分别置以血管夹夹闭并剪断，同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带，结肠、肝曲、横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支，清除幽门下方淋巴结群。

（3）沿结肠外侧自髂窝至结肠、肝曲，切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾、精索内（或卵巢）血管。

（4）右上腹做与标本相应大小的小切口，塑料套保护切口。将右半结肠，包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段（回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠）提出体外。应切除回肠末端10～15cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管；切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。一般做回肠横结肠吻合（端端吻合、端侧吻合或侧侧吻合均可采用），先以乙醇或碘伏涂抹两侧肠端，然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭，也可不缝合。

（5）关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，放置引流，查无出血后关腹。

（四）腹腔镜横结肠癌切除术

1．适应证　适用于横结肠中部癌。

2．麻醉　采用气管内插管全身麻醉。

3．体位　病人取仰卧位，双腿分开30°～45°，头高足低位15°～20°，并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。

4．医生站位　术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧，分离左半胃结肠韧带时则站于右侧，持腹腔镜者站位于病人两腿间，另一助手站位于手术者对侧。

5．戳孔　一般采用4孔法。脐下行10mm戳孔放置镜头，右中腹行10mm戳孔、左中腹行10～12mm戳孔和剑突与脐间行5mm戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位，并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置、Trocar位置。

6．手术步骤

（1）探查：置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，以确定肠管切除的范围。

（2）游离横结肠：沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带，松解肝曲，注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带，松解脾曲，提起横结肠，辨认横结肠系膜的血管，分离横结肠系膜根部，在结肠中动脉根部上血管夹夹闭后予切断，并切断横结肠系膜。

（3）取出病变肠段：扩大第4孔至相应大小，用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。

（4）切除吻合：在体外距肿瘤10～15cm切除肠段，并行肠管端端吻合，缝合关闭肠系膜裂孔。

（5）缝合戳口：吻合后肠段回纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，检查腹腔内有无出血，冲洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下缝合戳口。

（五）腹腔镜左半结肠癌切除术

1．适应证　适用于结肠、脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。

2．麻醉　采用气管内插管全麻。

3．体位　通常病人取分腿位或截石位，头高足低至15°～20°，向右倾斜15°～20°。

4．医生站位　术者及扶镜助手站位于手术台的右侧，第一助手站位于病人两腿间。

5．戳孔　脐孔放置镜头；右、左肋缘下3～5cm锁骨中线上各行一5mm戳孔；在脐左侧腹直肌外缘行12mm戳孔，可经扩大后用于取出标本；右下腹行5mm戳孔。

6．手术步骤

（1）探查腹腔后，于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜，分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2分支，结扎后切断，并分离结肠系膜，注意保留肠段的血液供应。

（2）剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及其系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动静脉。

（3）打开胃结肠韧带，分离结肠、脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。

（4）切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部，注意勿损伤中结肠血管。

（5）体外切除左半结肠，切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管，做横结肠乙状结肠端端吻合或侧侧吻合。系膜孔关闭与否均可。

（6）关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，查无出血后，放置引流，关腹。

（六）腹腔镜乙状结肠癌切除术

1．适应证　适用于乙状结肠中下段癌。

2．麻醉　采用气管内插管全身麻醉。

3．体位　通常病人取分腿位或截石位，头低足高至15°～20°，向右倾斜15°～20°。

4．医生站位　术者位于病人右侧，第一助手位于病人左侧，持镜者位于术者同侧。

5．手术步骤

（1）探查腹腔后，于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜，分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2分支，结扎后切断，并分离结肠系膜，注意保留肠段的血液供应。

（2）剪开乙状结肠外侧后腹膜，分离乙状结肠及其系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动、静脉。

（3）向远端分离肠管及系膜至直肠上段。

（4）以腔内切开闭合器切断直肠。

（5）体外切除乙状结肠，切除范围应包括乙状结肠、直肠上段以及相应的系膜和血管。近端埋入吻合器底针座。

（6）关闭小切口后，重新建立气腹，经肛门置入吻合器行端端吻合。冲洗腹腔，查无出血后，放置引流，关腹。

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