腹腔镜胆囊切除手术步骤

腹腔镜手术是一种通过影像显示,医师利用特殊器械进入腹腔进行操作的微创手术方式。它以手术切口小,术后切口疼痛轻、恢复快、瘢痕小等优点,深受外科医生和患者的欢迎。由于许多患者高度关注腹腔镜手术治疗,这里将详细介绍有关知识。腹腔镜在胆石症的治疗上,主要用于胆囊结石的胆囊切除术。随着手术经验的不断积累及技术的提高,现在也可用于胆总管结石的治疗。近年,腹腔镜胆囊切除术由于具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势,因而被全世界医学界公认为是治疗胆囊结石的最佳术式。腹腔镜手术使用的是高科技仪器,照明好、视野清晰并有放大作用,因而这种手术比开腹手术更精细。以下主要介绍腹腔镜胆囊切除术。由于目前应用较为广泛,将作较详细的介绍。

(1)腹腔镜手术的适应证:①各种类型有症状的胆囊结石。②非结石性胆囊炎有严重临床症状者。对非结石性胆囊炎病人行腹腔镜手术需持慎重态度,除病人的胆囊壁明显增厚、高排空胆囊、低张力胆囊并排空不良外,一般不将其作为手术的指征。③胆囊良性隆起样病变。

(2)腹腔镜手术的禁忌证:①急性重症胆管炎;②腹腔内严重感染;③重度出血倾向;④重度肝硬化、门脉高压症;⑤膈疝;⑥严重的心、肺、肝、肾疾病,不能耐受全身麻醉;⑦胆肠内瘘;⑧胆囊恶性病变。

(3)腹腔镜手术的可能并发症:①漏胆是腹腔镜手术常见的并发症之一。多由手术损伤胆管或手术缝合后出现胆瘘引起;②术中、术后出血;③胆总管残留结石;④腹腔镜胆囊切除术后腹腔残留结石;⑤腹腔镜胆囊切除术后胆总管内猫眼石,是指因胆总管内异物存留继发胆管炎,引起胆红素沉积形成以异物为核心的结石。胆道内异物临床上较少见。但可引起严重的临床症状。医源性异物是胆总管内异物的主要来源。

随着经验的不断积累,目前并发症的发生率不及2%,可以说是安全的手术,而且许多预防和补救措施也得到广泛的推广,所以不必太担心安全问题。

(4)腹腔镜的设备:腹腔镜的设备较为复杂,可分为腹腔镜器械、内镜电视摄像系统、摄像头、冷光源、二氧化碳气腹系统、多功能高频电刀。

①腹腔镜:通常用于外科的窥镜有两种类型,即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。两者各有不同类型的视角镜可供选择,若要改变图像的方位,可旋转摄像头。

②内镜电视摄像系统:包括监视器和摄像头。

③冷光源系统:包括冷光源机和冷光源线,用于腹腔镜手术与太阳光相似的光源,但进入光缆的光不会有热的成分,却会有很高的照明度。

④二氧化碳气腹系统:由气腹机、二氧化碳钢瓶、2.5米长硅胶管和弹簧气腹针组成。建立气腹的目的是为检查、手术提供宽广的空间和视野,也是避免意外损伤其他脏器的必要条件。成人腹内压力应<15毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)。

⑤单、双极多功能高频电刀:可选用常规手术所用的电刀。功率一般为150～200瓦。最大输出功率不超过200瓦,以保证病人的安全。

⑥冲洗、吸引装置。超声刀:由于超声频率进行机械振荡,使与刀头接触的组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合,达到切割组织和止血的目的。

LigaSureTM血管闭合系统:可以封闭7毫米直径以下的血管和组织束,无须事先分离及碳化,可以明显减轻组织热损伤。

选配设备:包括录像机、盘式记录仪、静像视频打印机、腹腔镜用超声波诊断装置、腹腔镜用纤维胆道镜、集总监控中心(SCB)等为选配设备。

集总监控中心:可将内镜仪器设备连成一个系统,使术者可以在消毒区域内操纵控制内镜及其附属设备,实时监控设备运转情况。使手术医师在手术过程中可以自始至终从图像监视器上了解仪器设备各种工作参数,以达到监控目的。

此外还有腹腔镜器械,如穿刺器、气腹针、抓持器械、手术剪、止血用器械、吸引和冲洗管、腹腔镜拉钩和缝合、结扎器械。

(5)腹腔镜手术的操作过程:腹腔镜手术属微创外科手术,通过肚脐部放入10毫米的内窥镜观察腹腔内器官的情况,并于腹部选择2～3个5～10毫米小穿刺孔,即所谓的三孔法和四孔法,在腹腔镜直视下通过手术器械进入腹腔实施手术操作,无须开腹,但可获得与开腹手术同样的效果。临床实践证明,三孔法和四孔法对于效果来说,是基本一致的,但四孔法操作起来可能比三孔法更为方便。腹腔镜胆囊切除术作为一种新开展的技术,较传统开腹胆囊切除术有着无可比拟的优势,是替代开腹胆囊切除术成为胆囊良性疾患的首选方法;但由其可能引起的并发症,亦应引起开展腹腔镜技术医师的高度重视,加强医师的技术培训、准确掌握适应证、适时中转开腹手术、操作中细心谨慎、避免暴力操作是避免或减少腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。

腹腔镜检查的操作过程可简单分为检查和治疗。

若单纯为了检查,可按以下步骤。

①体位:患者取膀胱截石位,在进行检查时需使患者臀部抬高15度。

②麻醉:近年来单纯检查者多选用局部麻醉加静脉麻醉。必要时选用硬膜外麻醉或全身麻醉。

③人工气腹:于脐轮下缘切开皮肤1厘米,由切口处以45度插入气腹针,回抽无血后接一装有生理盐水的针管,若生理盐水顺利流入,说明穿刺成功,针头在腹腔内。接CO2充气机,进气速度不超过1升/分钟,总量以2～3升为宜。腹腔内压力不超过2.13千帕(16毫米汞柱)。

④套管针穿刺:腹腔镜须自套管插入腹腔,故须先将套管针刺入,腹腔镜套管较粗,切口应为1.5厘米。提起脐下腹壁,将套管针先斜后垂直慢慢插入腹腔,进入腹腔时有突破感,拔出套管芯,听到腹腔内气体冲出声后插入腹腔镜,接通光源,根据手术需要调整患者体位,并继续缓慢充气。

⑤腹腔镜观察:术者手持腹腔镜,在助手的配合下,目镜观察检查部位。必要时可取可疑病灶组织送病理检查。

⑥取出腹腔镜:检查无内出血及脏器损伤,方可取出腹腔镜,排出腹腔内气体后拔除套管,缝合腹部切口,覆以无菌纱布,胶布固定。

⑦腹腔镜检查后处理:应给予抗生素预防感染;缝合腹部切口前虽已排气,腹腔仍可能残留气体而感肩痛和上腹部不适感,通常并不严重,无须特殊处理。

手术治疗的操作步骤,按腹腔镜手术的过程可分为以下4个步骤:①制造人工气腹,在脐上部1厘米处将气腹针刺入腹部,确定气腹针位于游离腹腔后,启动气腹机,向腹腔内注入二氧化碳气体,形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开,从而暴露出手术操作空间;②建立手术通道,根据手术需要做2～4个5～8毫米的手术切口,置入鞘管。目的是提供手术操作通道,便于手术器械的深入和操作手术器械;③连接光学系统将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接,并经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统,将腹腔内影像反映在电视屏幕上;④进行手术根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像,经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械(比普通手术器械长,并且小而精细)进行手术。腹腔镜胆囊切除术患者一般手术当晚可以进食,有的术后无须住院,所以备受患者和家属欢迎。