心电图机的操作

一、心电图机的操作

(一)心电学原理

心脏是个特殊脏器，同时具有电活动和机械活动。心脏的电活动主要为心肌细胞以及传导组织的电活动，从生理学角度来说，是以单个细胞周期性的跨膜离子流动为基础的，这种跨膜离子流动造成细胞膜内外电势差的周期性改变。以心脏蒲肯耶纤维为例，心肌细胞的动作电位周期可分为0期、1期、2期、3期和4期，0期为快速的除极期，为快钠电流的流入，1～3期为复极期，4期为自动去极化期。每个细胞的电位变化形成一个电偶极子，许多电偶极子形成一个综合向量。另一方面，心脏的电活动可理解为波的传播，形成一个波阵，心电图机是记录这个波阵活动的仪器，如图4－1。

图4－1　心电信号的传播示意

(二)心电图测定原理

单个心肌细胞的电活动表现为动作电位，多个心肌细胞按一定顺序的除极、复极形成心电向量，心电图(EKG)机是从多个角度(导联)描记心电向量的活动。通过不同的导联电极获取心电信号，放大后用描记笔在连续移动的EKG纸上记录下来。一个完整的EKG，也称为12导联EKG，是在四肢和胸廓的6个位置贴上传导电极，通过这些电极体表接触点，收集不同的心脏电冲动波阵，绘制成EKG。

(三)心电图机的结构和功能

目前临床应用的心电图机的型号繁多、样式各异，但基本结构大同小异，主要有3个部件。它们是电流计、放大器和记录装置。电流计是最重要的部件，它可以反映心脏不断变化的电流;放大器可把心脏的微弱电流加以放大，再引入电流计，以便记录和观察;记录装置一般采用热笔直接描记或其他记录装置，它可将电流计中测出的电流在EKG纸上记录出来，形成心电图图像。

EKG纸是由水平线和垂直线的格子所组成，用于记录EKG图像，供医务人员分析评价。不同的宽度和高度用以区别时间(水平线)及心电信号强弱(垂直线)的不同。每一个格子细线边长是1mm，粗线边长是5mm。通常代表时间的水平线轴速度是25mm/s，每一小格的格子表示0．04s，一大格的格子表示0．2s，25小格是1s，数6个这样的格子内的搏动然后乘10就是心率。同样的，代表电压强弱的垂直线用10mm(10小格或者2大格)来表示1mV(振幅)。时间和电压的测定在评估心脏节律和功能时是至关重要的。

导联线用于与放置在体表的电极相连接。一般以5种不同颜色的导联线插头与身体相应部位的电极连接，上肢:左黄、右红;下肢:左绿、右黑;胸部白。上肢电极放置于腕关节上方(屈侧)约3cm处，两腿应在小腿下段内踝上方约3cm处，胸前电极的位置有6个，V1位于胸骨右缘第四肋间;V₂位于胸骨左缘第四肋间;V₃位于V₂和V₄连线的中点;V₄位于左锁骨中线与第五肋间相交处;V₅位于左腋前线V₄水平处;V₆位于左腋中线V₄水平处。胸前导联的电极位置见图4－2。这样使心脏各方向向量环投影于各导联轴上，记录下来形成EKG图像。

图4－2　胸前导联的电极位置

(四)心电图测定的操作

1．体位　病人安静平卧，全身肌肉放松。

2．心电图机准备　将心电图机面板上各控制钮置于适当位置。在心电图机妥善接地后接通电源，预热5min。

3．电极放置与连接　按所用心电图机的规定，安放电极时把准备安放电极的部位先用乙醇棉球脱脂，适当涂抹导电糊，正确连接导联线。

4．基线调节　调节心电图机基线调节钮，使基线位于适当位置。

5．输入标准电压　打开输入开关，使热笔预热10min后，重复按动1mV定标电压按钮，再调节灵敏度(或增益)旋钮，标准方波上升边为10mm。开动记录开关，记下标准电压曲线。

6．记录心电图　旋动导联选择开关，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V₁、V₂、V₃、V₄、V₅、V₆这12个导联的心电图。新型的心电图机自动完成此步骤。

7．解松电极　记录完毕，应解松电极，洗净擦干，以防腐蚀。

8．切断电源　将心电图机面板上的各控制钮转回原处，最后切断电源。

9．取下记录纸，记下导联、受试者姓名、年龄、性别及试验日期。

10．分析　分析心电图图形，做出心电图诊断。

(五)心电图图形分析

心电图是由一系列的波组所构成，临床工作者从波形的振幅及节律来评估心脏活动状态。每个波组代表着每一个心动周期。一个波组包括P波、QRS波群及T波(图4－3)。分析心电图首先要了解每个波所代表的意义。

图4－3　典型EKG波形

典型的EKG是各个点所连成的曲线，每一个主要的电位冲动都以英文字母表示。P波是心电周期的第一个波，它是由于左右心房除极所产生的平面P向量环在各导联轴上的投影，前半部分代表右房，后半部分代表左房。QRS波群是紧跟P波后的一个综合波，是心室除极波形成的总称。QRS综合波的组成是最初一个向下的波为q波，R波为最初一个向上的波，可继于q波之后，亦可为起始波，S波为R波之后的向下波，R’波是继S波后的上升波，S’波是继R’波后的下降波，因上述各波紧密相连，反映整个心室电激动过程，故统称为QRS波群。T波是心室的复极波，位于S－T段之后，它是T向量环在各导联的投影产生的，T波的方向与QRS综合波的主波方向一致。临床工作者通过从波形的高低及节律来评估心脏活动状态和功能。

正常心电图各波段的正常值及意义如下:

1．P波　呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0．11s，振幅不超过0．25mV。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₄～V₆导联直立，aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V₁～V₃导联可直立、倒置或双向。P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。

2．PR间期　即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P－R间期为0．12～0．20s。P－R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。P－R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于诊断房室传导阻滞等。

3．QRS波群　代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。

(1)QRS波群时间　正常成人为0．06～0．10s，儿童为0．04～0．08s。V₁、V₂导联的室壁激动时间小于0．03s，V₅、V₆的室壁激动时间小于0．05s。QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。

(2)QRS波群振幅　加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1．2mV，aVF导联R波不超过2．0mV。如超过此值，可能为左室肥大。aVR导联R波不应超过0．5mV，超过此值，可能为右室肥大。如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0．5mV或每个心前区导联QRS电压的算术和均不超过0．8mV称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、黏液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。心前区导联:V₁、V₂导联呈rS型、R/S＜1，RV₁一般不超过1．0mV。V₅、V₆导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2．5mV，R/S＞1。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。正常人，自V₁至V₅，R波逐渐增高，S波逐渐减小。

4．Q波　除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0．04s，而且无切迹。正常V₁、V₂导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死等。

5．S－T段　自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S－T段。正常任一导联S－T向下偏移都不应超过0．05mV。超过正常范围的S－T段下移常见于心肌缺血或劳损。正常S－T段向上偏移，在肢体导联及心前区导联V₄～V₆不应超过0．1mV，心前区导联V₁～V₃不超过0．3mV，S－T上移超过正常范围多见于急性心肌梗死、急性心包炎等。

6．T波　T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₆导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。如果V₁直立，V₃不能倒置。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前区导联的T波可高达1．2～1．5mV。在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。

7．Q－T间期　Q－T间期同心率有密切关系。心率越快，Q－T间期越短;反之，则越长。一般心率70次/min左右时，Q－T间期约为0．40s。一般可查表。凡Q－T间期超过正常最高值0．03s以上者称显著延长，不到0．03s者称轻度延长。Q－T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q－T间期延长综合征、药物作用等。Q－T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。

8．U波　有时候在EKG上T波后面还能见到U波，其振幅很小，在大多数导联不明显显示，但在心前区导联特别是V₃较清楚，可高达0．2～0．3mV。U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时;U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。