胰头癌与胰腺实性假乳头状瘤的鉴别诊断

3.9　胰头癌与胰腺实性假乳头状瘤的鉴别诊断

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①男性，67岁，发现上腹部包块1个月余。患者1个月前饥饿时发现右上腹部包块，无压痛、腹痛、腹泻，1周前在当地彩超查示右上腹部占位。②右上腹部可触及一包块，边界清，活动度可，腹软无压痛、反跳痛。③实验室检查:无特殊。术后病理证实为胰腺实性假乳头状瘤（solidpseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.26、图3.27、图3.29及表3.2。

图3.26　动脉期胰腺实性假乳头状瘤与胰腺正常组织能谱图像上的比较

注解:分别在SPTP（图①）和正常胰腺（图②）内选择多个感兴趣区并求其平均值。图③、图④为SPTP所对应的碘基图和水基图，SPTP和正常胰腺平均CT值分别为64.17HU、112.45HU，碘基值平均值为1.11mg/ml、1.95mg/ml；水基值平均值为1 036.62mg/ml、1 035.56mg/ml；图⑤自上而下淡黄色、深黄色和绿色代表胰腺正常组织能谱曲线，浅黄、粉红和深红色代表SPTP能谱曲线图，组内不同感兴趣区能谱曲线几乎重叠，两组间能谱曲线有明显差异。

图3.27　静脉期胰腺实性假乳头状瘤与胰腺正常组织能谱图像上的比较

注解:分别在SPTP（图①）和正常胰腺（图②）内选择多个感兴趣区并求其平均值。图③、图④为SPTP所对应的碘基图和水基图，SPTP和正常胰腺平均CT值分别为75.55HU、120.95HU，碘基值平均值为1.82mg/ml、3.26mg/ml；水基值平均值为1 025.33mg/ml、1 036.55mg/ml；图⑤自上而下紫色、宝蓝及翠绿代表胰腺正常组织能谱曲线，浅绿、粉红、黄色、大红代表SPTP能谱曲线图，组内不同感兴趣区能谱曲线几乎重叠，组间能谱曲线有明显差异。

病例2

（1）病例摘要　①病史:女，61岁，间断上腹痛半年余，伴皮肤巩膜黄染1个月余。当地医院查CT检查提示肝内占位，胰头占位。②体格检查:无特殊。③实验室检查:丙氨酸氨基转移酶（ALT）122U/L（0～40U/L），门冬氨酸氨基转移酶（AST）103U/L（0～40U/L），总胆红素（TBIL）186.7μmol/L（0～25μmol/L），结合胆红素（DBIL）119.5μmol/L（0～10μmol/L），间接胆红素（IBIL）67.2μmol/L（0～14μmol/L）。CA199 103.5U/ml（0～37U/ml），余肿瘤标志物（-）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.28、图3.29及表3.2。

图3.28　动脉期和静脉期胰腺癌能谱CT图像

注解:图①、图②分别为动脉期和静脉期70keV单能量图像，胰腺头部可见一不规则形占位，内部液化坏死，实性成分轻度强化。图③、图④分别为动脉期和静脉期碘基物质密度图像，病灶实质性部分呈较高密度影，液化坏死部分呈低密度影。图⑤、图⑥分别为动脉期和静脉期水基物质密度图像，病灶呈等密度影，两期几乎无差别。

图3.29　动脉期、静脉期胰腺实性假乳头状瘤与胰头癌能谱曲线的比较

注解:使用GSI后处理软件，在动脉期（图①）、静脉期（图②）图像上分别记录病灶多个感兴趣区不同keV对应的CT值，并求其平均值，将其数据绘制成在同一表格内，可得出2种肿瘤的能谱曲线图。图3.29显示动脉期和静脉期胰头癌的能谱曲线均显著高于SPTP。

表3.2　动静脉期SPTP和胰头癌与正常胰腺组织的比较

注解:比值1为SPTP/正常胰腺，比值2为胰头癌/正常胰腺。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流率3.5ml/s。

【病案分析】

胰腺实性假乳头状瘤［1，2］，多见于年轻女性，肿瘤由实性部分和囊性部分按不同比例混合而成，分为囊实成分相间型、实性成分为主型及囊性成分为主型，其中以囊实性成分相间型或实性成分为主型多见。实性部分CT平扫呈等密度，增强扫描动脉期表现为周边均匀的轻中度强化，部分病灶可见少许明显强化区，门静脉期和延迟期呈渐进性强化并逐渐填充，30%病例可发生钙化。而胰腺癌（pancreatic cancer）多见于中老年人，病灶可位于胰腺各个部位，胰头多见，病灶多边界不清，呈浸润性生长，包绕血管，增强呈不均匀强化，其发病年龄及病变强化特点较容易与SPTP鉴别。能谱CT可以借助单能量图像测得感兴趣区所对应的碘基值、水基值和能谱曲线，从而给予更多的信息以鉴别该2种肿瘤［3］。表3.2显示动脉期、静脉期胰头癌病灶CT值和碘基值与正常胰腺的比值均高于SPTP，也就是说胰头癌实性部分的强化程度高于SPTP，这点在两组病例的能谱曲线图亦可以显示更清楚，动脉期及静脉期胰头癌能谱曲线与SPTP均有明显差异，且均在SPTP上方，即胰头癌在双期增强图像和碘基图上更容易检出病变。能谱曲线图可为我们提供更多的信息用于鉴别2种肿瘤。而水基值两组间在动脉期和静脉差异不大，水基值对两者的鉴别意义不大。

总之，能谱曲线及碘基值的应用在不同的胰腺肿瘤的鉴别之间具有一定的价值，但是还有待于大样本量的进一步考证。

（王小鹏）

参考文献

［1］颜丽芬，张水兴，梁长虹，等.胰腺实性假乳头状瘤CT、MRI征象与病理特点对比分析［J］.中国实用外科杂志，2012，32（2），141-144.

［2］燕军，李吉臣，邓昆.胰腺实性假乳头状瘤的MSCT诊断［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22，（11）:816-818.

［3］Yin QH，Wang ML，Wang CS，et al.Differentiation between benign and malignant solid pseudopapillary tumor of the pancreas by MDCT［J］.European Radiology，2011，32（12）:123-131.