胆总管内可疑占位的鉴别

3.7　胆总管内可疑占位的鉴别

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:女性，63岁，右上腹疼痛4d，伴发热39.2℃、无寒战。②体格检查:腹部平坦，无腹压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。③实验室检查:癌抗原19-9（CA19-9）38.86U/ml（0.01～37U/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.20。

图3.20　胆总管结石的能谱CT成像

注解:图①动脉期胆总管内可见一高密度结节影（黑箭头）；图②同一层面，静脉期显示该结节密度（黑箭头）与动脉期相差不大；图③动脉期碘基物质密度图像显示该结节为低密度（黑箭头），表明该结节未摄碘，提示为结石；图④动脉期水基物质密度图像显示该结节为高密度（黑箭头），提示含水量较丰富；图⑤显示结节动脉期和静脉期能谱曲线走行基本一致，说明结节基本无强化。后经病理证实该结节为胆固醇结石。

病例2

（1）病例摘要　①病史:男性，83岁，腹胀、食欲缺乏半个月。②体格检查:腹部平坦，无腹部腹压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。③实验室检查:CA19-9＞133.10U/ml（0.01～37U/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.21。

图3.21　胆总管癌的能谱CT成像

注解:图①动脉期胆总管内可见一高密度结节影（黑箭头）；图②静脉期显示该结节密度似乎较动脉期稍高（黑箭头）；图③动脉期碘基物质密度图像上，该结节为高密度（白箭头），提示该结节摄碘，表明该结节为实质性占位（白箭头）；图④动脉期水基物质密度图像（黑箭头）显示该结节为高密度（黑箭头）；图⑤结节静脉期能谱曲线走行明显高于动脉期，说明结节有碘摄入。后经病理证实该结节为胆管内中分化腺癌。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距0.984∶1，层厚0.625mm，层间距0.625mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

对于胆管内可疑性占位的诊断，一般都首选B超和CT，但是这两项技术对于胆总管末端的结石，尤其是小结石的诊断率较低，对于胆管内的小结石和肿瘤的鉴别也更容易漏诊或误诊。虽然大家广泛的认同胆总管结石诊断的金标准为ERCP，但是其具有一定的并发症率，而且诊断中大部分患者为阴性［1］，因此寻找一种高准确性、低创伤性的检查手段便成为一个必然的趋势。

常规CT对胆总管结石（choledocholithiasis）和胆总管内肿瘤（bile duct neoplasm）的诊断及鉴别诊断主要是依靠CT值。由于CT值是量化了的物质对X射线的衰减系数，由混合能量所产生的，所以在常规120kVp电压下，会包含0～120keV多种单能量的光子。组织的吸收系数会随着X射线能量的增大而减小，所以当混合能量通过物体时，就会出现CT值的漂移，导致CT值的不准确，从而影响诊断［2］。

相比之下，能谱CT通过80kVp和140kVp高低双能瞬时切换，再结合能谱成像浏览器可以产生40～140keV共101种单能量图像。这种单能量成像下所产生的CT值较混合能量成像下所产生的CT值更能准确的反映物质的X射线吸收特性［3］。通过胆总管结石和胆总管癌在动脉期和静脉期的能谱曲线变化规律，我们发现胆总管结石两期曲线基本重合，而胆总管癌静脉期曲线走行显著高于动脉期，我们可以判别胆总管癌持续摄碘的表现。

能谱CT不仅可以产生单能量图像，还可以通过物质分离技术产生不同的物质密度图像［4］，水碘物质密度对就是其中最常用的一种。碘（水）基物质密度成像通过增强碘汇聚能量，可以较为明确的判断是否对比剂（碘）的摄入，从而提高微小病灶的检出率及达到辅助诊断的目的。病例1中，胆总管内小结节在碘基物质密度图像上显示低密度，提示该结节无血供，因此推测为结石，后病理证实确实为胆固醇结石。而肿瘤性结节（病例2）在碘基物质密度图像上却显示为高密度，提示有对比剂摄入。这种通过判别对比剂是否摄入来鉴别胆管结石及胆管癌的方式与超声造影［5］在这方面的应用有相似之处，但是却更简单，更直接。甚至可以不通过平扫和增强的对比，以及动脉期与静脉期两期变化的对比，直接应用单期增强扫描便可达到诊断的目的。这样不但可以有助于降低病人的扫描剂量和对比剂使用量，同时也为腹部没有常规平扫或只有单期增强扫描的基层医院带来了解决问题的方法。

（王　芳　高剑波）

参考文献

［1］Dean RS，Nelson DK.Prospective randomized comparison of stonetome combination catheter versus conventional endoscopic clearance of common bile duct［J］.Am J Gastroenterol，1997，92（7）:1121-1124.

［2］李小虎，刘斌，余永强，等.能谱CT单能量区分体外肾结石成分的初步实验研究［J］.中国CT和MRI杂志，2011，09（5）:9-11，20.

［3］陈克敏，林晓珠.CT能谱成像临床应用与研究价值及展望［J］.现代实用医学，2011，（08）:841-844.

［4］Johnson TR，Krauss B，Sedlmair M，et al.Material differentiation by dual energy CT:initial experience［J］.Eur Radiol，2007，17（6）:1510-1517.

［5］白敏，杜联芳，刑晋放，等.超声造影在胆管可疑占位性疾病中的应用［J］.上海医学影像，2006，（03）:197-198.