第二节 输尿管结石
【概述】
输尿管结石男性多于女性，多发生在20～40岁之间。输尿管结石一般均来自肾脏，左右侧的发生率基本相同。结石一般停留在输尿管的生理性狭窄部，包括肾盂输尿管连接部、输尿管与髂血管交叉处及输尿管膀胱壁段，约70%位于输尿管下段。直径小于4mm的结石多能自行排出，4～5．9mm的结石约50%排出，超过6mm者仅20%排出。据报道输尿管结石的自行排出率为31%～93%。
【临床表现】
1．疼痛和血尿 输尿管结石的症状与肾结石相似，主要为绞痛和血尿。由于输尿管管腔细小，有间歇蠕动波不断推送尿流下行，一旦有结石停留，虽部分尿液可从结石周边流过，仍将造成尿路不同程度的梗阻，同时结石对输尿管的机械性刺激，引起管壁剧烈痉挛，使绞痛和血尿较肾结石更为明显。绞痛沿输尿管向外阴部和股内侧放射，疼痛部位因结石的位置而异，输尿管上段结石引起腹部和腰部疼痛，输尿管中段和下段结石引起腹部相应部位疼痛和压痛。也可偶尔发生肾－肾反射而引起对侧腰痛。
2．腰部不适及膀胱刺激征 输尿管中下段结石造成肾盂和输尿管上段梗阻和积水，可出现腰部胀感不适，邻近膀胱壁的结石也可发生膀胱刺激征，如尿频、尿急、尿痛。结石引起输尿管痉挛，使黏膜损伤加重，常有肉眼性血尿或镜下的大量红细胞。女性患者偶尔可在阴道穹隆部触及输尿管下段的较大结石。
3．恶心、呕吐 输尿管结石引起输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
4．并发症表现 并发感染可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。双侧输尿管结石引起完全性梗阻或孤立肾输尿管完全性梗阻，可导致无尿，出现尿毒症。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）根据典型的绞痛和血尿发作，容易想到输尿管结石。
（2）经尿常规检查证实绞痛时有较多红细胞。
（3）B型超声检查有时可发现输尿管上段结石，伴有输尿管和肾盂积水。输尿管中下段结石一般看不到结石影，但可见扩张的输尿管。
（4）X射线检查仍是诊断输尿管结石最重要的方法。90%以上的输尿管结石均可在X射线泌尿系平片上显示，但输尿管中上段结石需与肠系膜淋巴结钙化鉴别，后者每次摄片的位置均有较大变动。相当于骶髂关节高度的结石常因骨质重叠而显示不清，有时还需与骨岛和阑尾粪石鉴别。输尿管下段结石需与静脉石鉴别，后者为盆腔血管钙化所致，其特点是阴影较小、圆形、位置偏外侧，边缘显影较浓。
（5）为了肯定输尿管结石的诊断，了解结石以上的泌尿道有无积水，肾功能是否受影响，应进一步做排泄性尿路造影检查，观察平片显示的结石是否与输尿管影重叠。如积水较重，肾功能受损，显影不满意，采用大剂量对比剂和延迟拍片的方法，争取明确输尿管结石和积水的诊断。倘若大剂量造影的结果仍不满意，则需再作逆行性肾盂造影。当输尿管导管插至结石处受阻，先摄一平片，了解导管是否恰好顶住结石。将导管稍向下拉，注入对比剂，进一步证实结石是否位于输尿管内，或显现结石以上的输尿管腔结构。对透X射线的尿酸结石，可在显示的输尿管腔阴影内出现充盈缺损，但需与误注入的空气气泡相鉴别。有时透X射线结石被对比剂遮盖而显示不清，将氧气或空气代替对比剂或可显出结石影，空气造影时病人取头低脚高位，注入气体的量一般不超过7～10ml，压力不要太大。对个别不易明确诊断病例，需加做CT检查。
2．鉴别诊断 输尿管结石需与肿瘤、息肉鉴别诊断。肿瘤的症状以血尿为主，疼痛不明显。应留新鲜尿检查有无脱落的肿瘤细胞。注意尿路造影上充盈缺损的特点，在作逆行性肾盂造影插入输尿管导管前，观察输尿管口有无喷血或肿瘤、息肉随蠕动波从输尿管中伸出，并要排除膀胱肿瘤。对高度怀疑输尿管肿瘤的病例可经尿道置入输尿管肾镜直接观察病变，或用毛刷取标本做细胞学检查。
【治疗】
使用解痉药物治疗绞痛，酌情应用止血药和抗菌药物，具体方法与肾结石相同。
1．中西医结合疗法 主要目的是促进结石的排出，包括大量饮水、使用解痉、利尿的中西药和针灸治疗等。中药排石汤因辨证论治，处方各有不同，但大多有金钱草、车前子、木通、萹蓄、石韦、滑石、鸡内金等。针灸治疗的穴位采用肾俞、膀胱俞、中极、关元、三阴交、阿是穴等。还可采用总攻疗法，具体方法为：清晨服中药排石汤300ml及双氢克尿噻25mg，稍停片刻饮水1 500ml，半小时后皮下注射阿托品0．5mg，鼓励患者起床跳跃活动，2h后皮下注射新斯的明0．5mg。每周总攻治疗2次，6次为一疗程。
2．女性输尿管下端结石 可用手指在阴道内向下推送，有时可将结石挤入膀胱而排出。
3．内镜取石或碎石 输尿管镜适用于处理中，下段输尿管结石。如结石阻塞于输尿管口，可扩张或切开输尿管口。若结石位于中、下段，在输尿管中用扩张器或气囊扩张后，置入导丝和输尿管镜到达结石下方，在窥视下用套篮、爪钳夹取结石。如结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石器将结石击碎后取出。结石取净后，输尿管壁可能发生水肿或功能障碍，应留置导管引流，同时加强抗感染药物治疗。上段输尿管结石也可用经皮肾镜顺行取石或碎石。
4．体外冲击波碎石 结石在输尿管内被紧密包裹，碎石效果不如肾结石，尤其在输尿管内停留较久的结石，局部形成炎性肉芽肿和纤维组织，使碎裂的结石不易排出。有时需插入导管造成结石旁的空隙以提高效果。
5．输尿管切开取石术 结石直径超过1．0cm，采用其他方法无效，需施行输尿管切开取石术。术前1h应复查X射线平片，了解结石位置选择适宜切口。输尿管切口应在结石上方，推出或夹出结石，减少术后狭窄的机会。取石后应自切口向下插输尿管导管至膀胱，确认远端通畅。输尿管壁纤维性病变较重，或输尿管下端结石，术后易发生输尿管狭窄或尿瘘，应留置双J导管。
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