乳腺脓肿穿刺抽脓步骤

第一节　细菌性肝脓肿

【概述】

细菌性肝脓肿是一种肝脏的继发性感染，由化脓性细菌侵入肝脏所致。化脓性细菌入侵肝脏后，发生炎症改变，或形成小脓肿，散在小脓肿可经治疗后机化、吸收，而于抵抗力弱的病人可融合成大脓肿。

细菌性肝脓肿的常见致病菌为肠源性革兰阴性菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌等，另外链球菌、脆弱类杆菌也甚为常见。上述病原菌经由胆道、门静脉、肝动脉、淋巴等系统途径入肝、定植形成肝内感染灶。因此，肝内外胆道疾患、门静脉引流区域的感染（阑尾炎、结肠憩室炎、门静脉炎等）、某些全身性感染均可经上述途径于肝内形成脓肿。近年来，无明显易感因素的隐源性肝脓肿病例呈增多趋势，这类病人多合并有2型糖尿病。

【临床表现】

1．寒战、高热　多为最早出现的症状，表现为一日数次的弛张热，伴有大量出汗、脉率增快。

2．右上腹或右季肋区疼痛　多为持续性钝痛或胀痛，可有右肩背部牵涉痛、胸痛或刺激性咳嗽。

3．乏力、食欲减退、恶心及呕吐　为脓毒性反应及全身消耗的结果。

4．体征　肝脏肿大、肝区叩痛。

5．胸部　X射线检查表现为肝脏阴影增大、膈肌抬高及下叶肺不张；B超能分辨2cm以上脓肿病灶，是首选辅助检查；增强CT有助于与肝癌的鉴别。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　对于急性肠道和胆道感染的病人，突发寒战、高热，肝区疼痛，肝脏增大，首先考虑肝脓肿诊断，B超和CT检查有助于诊断。

2．鉴别诊断　应与阿米巴肝脓肿、右膈下脓肿、胆囊炎、原发性肝癌和右下肺炎相鉴别。可行胸片、强化CT和B超引导下组织穿刺病理活检明确诊断。

【治疗】

1．抗感染及全身支持治疗　用于无全身感染的液化不全的脓肿或多发小脓肿。在治疗原发病基础上，如控制血糖等，静脉联合应用高效敏感抗生素，以控制炎症，促进脓肿吸收自愈。细菌性肝脓肿多为混合性感染，抗生素首选针对大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和金黄色葡萄球菌和厌氧菌类，后可根据脓液和血细菌培养调换抗生素。支持治疗为补充营养，维持水电解质酸碱平衡，纠正低蛋白血症、贫血等。

2．B超引导下肝脓肿穿刺置管引流　适用于较大（直径5～10cm）、脓肿张力不大、目前无破溃可能，位置表浅易于定位的脓肿，必要时可经穿刺置管向脓腔内注入敏感抗生素。另可同时行组织穿刺病理活检，与肝癌鉴别。

3．手术治疗

（1）肝脓肿切开引流　对于脓肿较大（＞10cm）、张力较高、全身中毒症状严重、经反复多次穿刺（﹥5次）而未见好转、或脓液较稠穿刺引流效果不理想、或脓肿较深不宜穿刺引流的患者及合并胆道疾患需外科处理的患者，可在全身应用抗生素情况下经腹或腹外入路行脓肿切开引流，术后应用抗生素溶液或稀释碘伏溶液等反复冲洗脓腔，加强全身支持对症治疗以促进切口早日愈合。

（2）肝脓肿或肝叶切除术　对于慢性厚壁脓肿和肝脓肿切开引流后脓壁不塌陷，肝内胆管结石、肝胆管狭窄合并左外叶多发脓肿该叶功能已基本丧失可行肝叶切除术。