【概述】
冠状动脉粥样硬化性心脏病是在冠状动脉粥样硬化基础上造成冠状动脉管腔狭窄或阻塞，致冠状动脉循环障碍，引起心肌氧的供需之间不平衡，导致心肌缺血或梗死的一种心脏疾病。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支。左冠状动脉的前降支与回旋支发病率较右冠状动脉为高。如冠状动脉管腔狭窄则心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血症状，长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死。
【临床表现】
1．症状体征
（1）冠状动脉管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血症状。无痛性心肌缺血，这类病人可有心肌缺血的发作，有冠状动脉粥样硬化性心脏病的易患因素如糖尿病、高血压、高脂血症等。约有1/3的男性和半数女性有心绞痛发作。这类疼痛多位于胸部、咽部，可向肩部、上肢甚至小指放射，多出现于饱食、情绪激动、运动或寒冷刺激时。当病人出现严重、压榨性胸痛并向他处放射，持续30min以上，常提示有心肌梗死，这类疼痛常和运动无关，伴有大汗、恶心、呕吐、心搏加快、心律失常，甚至出现休克和心力衰竭等症状。原发性心搏骤停是由于心电不稳定引起心脏突然停搏，找不到其他诊断依据。
（2）症状未发作时一般无特殊体征。多数发作前有心率增快、心律失常和轻度高血压。出现乳头肌功能不全时，二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音。心肌梗死者心音减弱，部分病人出现心包摩擦音，可有舒张期奔马律，血压下降、脉搏细速、发绀或呈现心源性休克和心力衰竭征象。
2．辅助检查
（1）实验室检查 脂质代谢异常，血浆脂蛋白异常；常用于急性心肌梗死的血清酶检查提示肌酸激酶及其同工酶，乳酸脱氢酶及其同工酶等升高，血清肌红蛋白在心肌梗死发病2～3h升高，是最早诊断急性心肌梗死的生化指标。心脏特异性肌钙蛋白升高是当前诊断急性心肌梗死一项快速定量方法，这类检测方法的特异性和敏感性都很高，对发生心肌梗死长达3～4h者仍有诊断意义。
（2）心电图 供血不足可出现损伤和（或）缺血表现，但无坏死图形。典型心绞痛发作者出现ST段低电压，变异型心绞痛发作者ST段抬高，不稳定型心绞痛者多有明显ST段下降和T波倒置。可伴有各种类型心律失常，特别是室性心律失常和不同类型的传导阻滞。心肌梗死急性期表现为异常Q波，ST段抬高和T波缺血性改变。
（3）动态心电图 观察心肌缺血起始、持续、终止时间及发作频度，昼夜节律变化以及心肌缺血相关的症状。
（4）心电图负荷试验 包括二级梯运动试验和分级运动试验。二级梯运动试验中出现典型心绞痛或运动后记录到心肌缺血图形为阳性。分级运动试验中出现典型心绞痛，运动中或运动后心电图ST段水平型或下斜型下降≥0．5mV或原有ST段下降基础上再下降0．1mV，运动中血压下降为阳性。
（5）超声心动图 观察室壁运动、心室壁回声、心脏形态，心功能等。
（6）放射性核素检查 包括心肌显像和心血池显像。心肌显像可从不同侧面观察心肌有无缺血、梗死区存在，以及心肌损伤的部位和范围。心血池显像利用核医学测定心功能。
（7）冠状动脉CT检查 目前新型的冠状动脉320排CT检查能够明确病变的位置、范围，目前应用越来越广泛，但此法不能观察血流变化。
（8）选择性冠状动脉造影和左室造影 目前仍是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病管腔狭窄、病变位置、病变范围、血流变化的金标准，对于室壁瘤和机械性并发症可同时行左室造影。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据病史、体征，结合心电图、超声心动图，冠状动脉320排CT，特别是冠状动脉造影检查可明确诊断。
2．鉴别诊断 需与风湿性瓣膜病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉创伤和冠状动脉瘤等鉴别。超声心动图，冠状动脉320排CT及选择性冠状动脉造影可明确。
【治疗】
外科治疗目的是通过手术重建冠状动脉血液循环，立即提供狭窄远端缺血心肌足量的氧合血，但不能逆转冠状动脉病变的进程。凡是内科治疗不能控制的心绞痛，选择性冠状动脉造影显示主要冠状动脉近端阻塞性病变使管径缩小超过50%，狭窄远端通畅且直径＞1mm以上者，是手术治疗的基本条件和要求。
1．手术适应证 对于无症状或轻微心绞痛者，应限于左主干动脉狭窄（＞50%），3支主要血管病变，且左心功能中度以上损害，或无创性运动试验出现中度以上心肌缺血时考虑手术治疗。对于二尖瓣关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大时应在体外循环下行手术治疗。对于稳定型心绞痛，左主干并3支病变均应考虑手术。对于不稳定型心绞痛，加强药物治疗心绞痛不能缓解时应尽早手术。急性心肌梗死在左主干病变、严重的3支血管病变、伴心脏瓣膜病以及复杂解剖情况不适于其他治疗者应手术治疗。PTCA引起的动脉破裂出血、管壁夹层血肿或远端闭塞等并发症应急症手术。
2．手术治疗
（1）经典冠状动脉旁路移植术 应用大隐静脉施行主动脉－冠状动脉旁路移植术，内乳动脉－冠状动脉旁路移植术，胃网膜右动脉－冠状动脉旁路移植术，桡动脉－冠状动脉旁路移植术，均是采用病人自身的动、静脉作为血管桥，越过病变部位，保障远端心肌的供血。
（2）微创冠状动脉旁路移植术 不用体外循环心脏搏动下冠状动脉旁路移植术，此方法简化了操作，减少了体外循环带来的创伤，用血量少，费用低，病人恢复快。但对于多支病变，特别是回旋支显露差，血管吻合的精确度和长期通畅率尚有不同意见。窗口径路体外循环下冠状动脉旁路移植术，此方法不开胸、输血量少、住院时间短、感染率低。但再次开胸止血发生率高，住院费用高。内镜－机器人辅助下冠状动脉旁路移植术，此方法目前仅能完成左内乳动脉－左前降支吻合，内镜下进行多支血管桥的吻合尚是一个挑战，但已展示良好的前景。
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