经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术

对难治性痉挛性心绞痛即使采取最佳的药物治疗，文献报道仍有5%～30%的患者临床症状控制不满意，其中心源性猝死的发生率在2%～16%。因此，有学者提出了对药物难治性的痉挛性心绞痛可以采用介入治疗，并不时有文献报道通过介入治疗使患者的心绞痛得到理想的控制。但迄今并无任何对照性研究支持介入治疗的益处。

笔者认为，绝大多数患者在上述联合药物治疗下临床症状控制满意，不需要介入治疗。但有两类患者可能需要，一类是在中、重度狭窄基础上所合并的冠状动脉痉挛，此类患者具有劳力性心绞痛和静息性心绞痛双重特性，应可以从介入治疗中获益，可以先解决狭窄段的机械梗阻问题，多数患者在介入治疗术后劳力性心绞痛症状消失，同时静息性心绞痛症状也可以得到不同程度缓解，可以后续钙拮抗药治疗以解决残余症状。但笔者也遇到个别病例在支架置入后支架近、远段血管痉挛更严重，导致心绞痛发作更频繁，不得不使用更大剂量的血管扩张药控制痉挛的发作。另一类需要考虑冠状动脉介入治疗手段是经充分药物治疗仍反复发作的冠状动脉痉挛患者，此类患者并不合并严重冠状动脉狭窄，理论上不宜施行介入治疗。只有当在严格药物治疗下仍有反复严重心绞痛发作或反复发作同一部位心肌梗死、且经过冠状动脉造影证实为局限性痉挛的患者，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛患者，可以考虑介入治疗。迄今为止，除了个案报道性文献外，尚无临床研究证实对无明显冠状动脉器质性狭窄的冠状动脉痉挛患者施行冠状动脉介入治疗可能获益。与欧美人不同，大多数日本冠状动脉痉挛性心绞痛患者为冠状动脉轻度狭窄伴多支痉挛，即使施行冠状动脉介入治疗联合钙拮抗药治疗，术后冠状动脉痉挛消失的可能性也较低。因此，日本指南不建议对那些无严重器质性狭窄的冠状动脉痉挛患者施行冠状动脉介入治疗。从广州军区广州总医院的随访资料中也可以看到，绝大多数冠状动脉痉挛患者是发生于轻度冠状动脉病变基础之上，此类患者若能坚持规范的三联疗法，预后良好，不必实施介入治疗；尽管有2例在长期随访中坚持服药但拒绝戒烟的患者，因反复不稳定心绞痛或急性心肌梗死而多次入院（分别为4次和3次），分别接受了3次和2次急诊冠状动脉造影，证实为节段性冠状动脉持续性痉挛，经冠状动脉内注射硝酸甘油后痉挛才得以缓解，尽管家属和患者均积极要求实施介入治疗，但考虑到患者是多节段性痉挛，介入治疗并不一定能解决痉挛发作的问题，坚持要求患者戒烟并接受规范药物治疗，在戒烟后症状得到良好控制，未再发作急性冠状动脉综合征而入院。说明对无明显冠状动脉狭窄基础的冠状动脉痉挛患者实施介入治疗应慎之又慎。

在上述基本原则下，对于发生于左主干或右冠状动脉近端的痉挛患者，若有由冠状动脉痉挛所导致的晕厥或心肺复苏病史，且规范化药物治疗后仍有发作，可以考虑冠状动脉介入治疗，但必须有明确的冠状动脉痉挛与临床事件之间联系的证据。

单纯的冠状动脉痉挛不伴有冠状动脉粥样硬化狭窄的患者并不是外科冠状动脉旁路移植术的指征。然而，最近报道2例冠状动脉正常但有危及生命的顽固性血管痉挛性心绞痛发作的患者行旁路移植术治疗取得成功。因此冠状动脉旁路移植术可能是冠状动脉近端局限性痉挛患者的一种潜在的有效治疗方法。