不规范的扩大检测可能加剧社会歧视

四、不规范的扩大检测可能加剧社会歧视

1.社会歧视成为艾滋病防控工作中极大的障碍

UNAIDS/WHO关于艾滋病病毒检测的声明中称，羞辱和歧视一直阻碍着人们接受艾滋病病毒检测。^［9］联合国艾滋病规划署（UNAIDS）执行主任彼得·皮奥特等人多次表达当前艾滋病防控的主要挑战之一是来源于对艾滋病患者和病毒感染者的污名和歧视。^［10］艾滋病的流行之所以成为全球共同关注的焦点，在于艾滋病不仅是医疗卫生问题，而且是社会政治经济问题，艾滋病的防治中面临着许多困难如有关对艾滋病相关人群的歧视可以视为非常重要的问题。故与艾滋病相关的羞辱与歧视问题也日益引起国家相关部门的高度重视，尽管对艾滋病感染者和艾滋病病人的歧视遭到了各种国际组织和公共卫生人员的强烈反对，但目前仍然是一种较为普遍的现象。^［11］与之相适应的是各国都在反对艾滋病感染者和艾滋病病人歧视方面采取了许多措施。临床医生和艾滋病感染者接触的便利，但在艾滋病检测问题上却缺乏信任基础，不规范的扩大检测有“强制”之嫌。《新民周刊》2005年08月24日曾以《医院强行对病人检测艾滋病引争议病人怕遭歧视》为题进行专题报道和讨论。^［12］目前整个社会针对艾滋病的歧视总体上虽然有较大改观，但歧视艾滋病病毒感染者的现象仍较严重。调查表明，约40％的人不愿意与艾滋病病毒感染者接触。^［13］正是由于对感染者存在歧视现象，许多有高危行为的人不自愿接受艾滋病检查，感染者不愿意暴露自己的感染状况，增加了艾滋病传播的危险性。

2.部分临床医务工作者对艾滋病仍有恐惧和歧视。医生是患者与疾病斗争的主要依靠力量，但由于比一般公众更有机会通过检测了解感染者和患者的情况，部分医务工作者在工作中更易于表露出对艾滋病的恐惧，他们表现出的“特别反应”是感染者感受得到的较为明显的歧视。有学者曾经对昆明市8家医院的医护人员所进行的有关“艾滋病意识”的调查，发现有80％的医护人员表示不愿接触艾滋病感染者和艾滋病病人，同时有83.5％的调查对象认为他们很难做到对艾滋病病人和其他病人一视同仁。^［14］在对医学生的调查结果发现医学生中有相当一部分人对艾滋病有着恐惧心理，甚至明确表示今后不愿从事接触艾滋病病人的工作。^［15］近年来有关部分医生存在歧视艾滋病人行为^［16］、艾滋病患者被拒绝手术^［17］的报道屡见于报端。

一个健康的医疗体系应该以科学、公正、人道的精神对待疾病和患者，而一个健康的社会也应该以宽容的精神对待社会中的每一个成员。从公共卫生的角度来说，一个社会如果不能保护少数人的健康也同样不能保护大多数人的健康。作为与艾滋病患者直接打交道的医务工作人员，理应是健康教育的实施者、人道精神的体现者、宽容态度的倡导者。但来自医护人员的歧视会使艾滋病患者最终丧失治疗的信心，走向放弃治疗、自暴自弃的道路。服务于艾滋病患者，对于医务人员来说，确实有一定的感染危险性，但通过医疗职业暴露而感染艾滋病病毒的可能性非常小，而且是可以加以防范的。需要正确实施世界卫生组织所推荐的“普遍性防护原则”，以减少自身的感染危险。要进行专业防治知识与规范的技能操作培训，配备相应的医疗设备并进行职业暴露预防性药物储备。以确保为艾滋病感染者和患者提供不被歧视的医疗与卫生保健服务，同时又能保护医务工作者自身的安全。

3.临床医疗机构的诊疗工作对保密性要求极低。保密性是VCT服务的重要原则，也是服务对象最关心的问题。我国从2004年开始下拨了专项经费，要求各地积极开展VCT工作，并下发了《全国艾滋病检测工作规范》、《艾滋病免费自愿咨询检测管理办法》，要求各地将免费检测工作与监测、咨询、医疗救治及关怀工作结合起来。VCT制度还作为我国艾滋病综合防治策略的重要组成部分写入《艾滋病防治条例》，一系列规范的要求，不仅保证了检测的质量，同时也强化了艾滋病检测工作的严肃性。但现在实行的实名登记和网络直报制度，由于对受检者实行实名登记、对检测阳性者施行网络直报、个案流调和随访，使部分公众和HIV感染者/AIDS病人由于担心感染状况暴露而不愿意进行检测，一定程度上影响了求询的主动性，仍然形成了艾滋病预防、关怀和支持服务的主要障碍。而面向社会公众、主要承担疾病诊断治疗任务的临床医院和临床医务工作者还缺乏艾滋病检测专业技术以外的相关培训和要求，且一般医疗机构的就诊程序对姓名、病史、检测结果等信息无特别的保密要求，这使得潜在的受检者希望在医疗机构接受检测基本缺乏可能性。多个国家如中国、肯尼亚、印度、加拿大的研究表明男性接受检测的比例高于女性，女性通常不愿主动参加VCT，主要原因是害怕歧视，而张斓等人发现，与这些研究不同，在德宏州进行VCT检测的人员男女比例接近，他们归因于在德宏州来自社会、家庭成员的支持，使越来越多的女性能够自愿参与VCT服务，而VCT独特的保密环境及不评判原则，为求询者提供了诉说与宣泄的良好条件。^［18］

4.对广大社会公众而言，歧视高峰尚未到来。我国艾滋病流行的总体趋势是：全国范围的低水平流行与局部地区和人群的高水平流行并存，艾滋病发病和死亡的高峰期仅限于局部地区，但高危人群中艾滋病的流行没有得到有效的控制，并且开始向一般人群扩散，艾滋病流行的危险因素广泛存在，扩大流行的潜在危险很大。当前应充分认识由于我国艾滋病疫情处于总体低流行，反映在民众日常生活中的针对艾滋病感染者的歧视还没有充分暴露，但已经有所抬头。如2008年8月媒体广泛报道了云南个旧市某感染了艾滋病病毒的父母委托律师状告幼儿园侵犯了女儿的受教育权，状告涉嫌泄露个人隐私的居委会侵犯其隐私权的案例，在反映艾滋病相关人群隐私权利被侵犯的同时，也反映出普通居民对艾滋病恐惧、歧视的现象仍然十分严重。^［19］随着流行时间的延长，艾滋病对社会公众造成的压力会逐渐显现出来，而且越来越大。无缜密准备的，忽视艾滋病检测伦理准则的PITC有造成新的歧视的可能性，甚至会使缺乏、违背伦理原则的检测行为假“扩大检测”之名得以滥施，令公众产生诸如检测、报告、接触追踪、隔离等常规公共卫生措施的联想。

5.某些临床医疗机构和医务人员已经在进行事实上的、旨在保护医务人员的变相的强制检测。如有研究人员发现一些医院通过对择期手术病人进行艾滋病病毒检测，来保护医护人员。如果检测为阴性，医院则按一般常规为其手术，若为阳性，则穿戴眼罩、脚套等来加强防护。^［20］这样的检测其主要目的是在众多患者中检出感染者，目的是保护临床医务工作者，但无知情同意，无咨询服务、无保密等，一些服务对象在医院的被检测但并不清楚检测结果，也没有得到任何的检测后服务。缺乏检测后的咨询服务可能使感染者的行为无改变，起不到应有的效果。这样的做法根本上是对PITC相关伦理要求的忽视与践踏，因此不规范的扩大检测策略，特别是“选择不检测”（opt-out）进路很容易成为医疗机构强制检测的借口，使违法、侵权行为常态化。

艾滋病自愿咨询检测（VCT）不是单纯性的专业工作，要求检测者同时是咨询员，要富有同情心和亲和力，并且思想上不能有歧视，不能对求询者进行道德评判，这样才能掌握真实的情况，才能及时发现感染者和病人，才能有利于实施干预措施。如果医务工作者对艾滋病咨询检测工作没有正确的认识，不但会影响这项工作的水平，还可能使大量艾滋病感染者永远隐藏在社会人群中，影响艾滋病的防治。

6.自愿咨询检测（VCT）的效果亟待巩固。艾滋病自愿咨询检测（VCT）作为提供艾滋病预防、关怀和支持服务的切入点，已经被联合国艾滋病规划署纳入预防艾滋病的重要干预策略。2003年底我国政府出台了艾滋病“四免一关怀”政策，其中一项重要内容就是在全国范围内为自愿接受VCT的人群免费提供咨询和初筛检测，尤其建议暗娼、静脉吸毒者、男男性接触者等高危人群主动寻求VCT。^［21］安晓静等研究1997-2005年云南省艾滋病自愿咨询检测情况，发现阳性检出率由2001年的9.14％上升到2005年的24.18％，说明VCT可以最大程度地发现感染者。^［22］不可否认，目前选择自愿咨询检测（VCT）人较少，其原因之一正是人们担心不能保密和身份泄露，闫红静等人研究艾滋病相关高危人群对自愿咨询检测服务可接受性的影响因素表明“担心医生保密性差（44.7％）或害怕实验室检测不准确（43.2％）也是阻碍研究对象寻求VCT的重要因素。”^［23］因此，重视VCT和PTTC“两条腿走路”的策略更为可贵，特别是由医务人员在疾病诊疗过程中对可疑人员进行宣传，把他们转介至VCT更具有现实性和可行性。

7.缺乏开展PICT所需的政策法律支撑与环境协调。作为有效的公共卫生应对策略，需要建立一个支持性政策法律环境以保护艾滋病感染者和患者的合法权益不受侵害，同时对从事艾滋病检测的机构和人员应负的责任，特别是法律责任加以界定。动员临床医务工作者参与艾滋病检测等相关行为干预，除了需要掌握相关技能外，更需要花费额外的时间和精力与患者打交道。所有这些若得不到合理的补偿就不可能发生，更不用说长期维持，我国现有的医疗服务体系则恰恰缺少这样的补偿机制。虽然卫生主管部门下发了若干文件规定临床医生有参与艾滋病相关行为干预的义务，但并没有具体的考核与奖惩措施。在经济报酬方面，医疗服务收费的定价依据主要还是药品和检验，尚无恰当的针对行为咨询与指导的补偿机制。而且，临床医生工作负荷本来较重，没有足够的时间与精力去从事检测后的行为咨询与指导，不同医院之间，相同医院不同科室与医生之间的沟通手段不足，不便于形成连贯而协调的行为干预，缺乏简便实用的适宜于临床医生的行为干预规范、技术与方法，患者多次的就诊行为也可能导致的扩大检测中的重复劳动和资源浪费等。