护理质量管理的方法

二、护理质量管理的方法

（一）PDCA循环管理

PDCA循环，是美国管理学家戴明提出来的，其基本的运转方式是以计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）的科学工作程序进行管理循环，所以亦称戴明循环。PDCA循环，包括质量保证系统活动必须经历的4个阶段（见图8－2）、8个步骤（见图8－3），不停地周而复始的运转。这个工作循环实际上是一个小螺旋，每一次的循环均将起点提高到一个新的水平。

图8－2　PDCA循环4个阶段

图8－3　PDCA循环8个步骤

1．PDCA循环步骤

（1）计划阶段（P）　按目标制订计划，此阶段包括4个步骤。

1）收集资料　收集资料是对工作现状进行调查研究，及时全面搜集有关资料。如病区护理管理查房就是一次搜集资料的过程。

2）找出产生问题的原因　在收集资料的基础上，把影响质量的因素摆出来加以研究，找出各个薄弱环节。

3）找出问题的主要因素　影响质量的各种因素是由主次之分的，只有抓住其中的主要的影响因素，进行判断分析，才会更有利于改进质量。

4）制订明确的计划　根据主要的问题制订计划和措施，包括实施方案、预期效果、进度安排、责任部门、执行者和完成的方法等。

（2）实施阶段（D）　是管理循环的第五步骤。按照预定的计划组织所属人员分头实施计划。

（3）检查阶段（C）　是管理循环的第六步骤。把执行结果与预期目标进行对比，在检查中了解实际的执行情况，进行质量分析，总结经验，以指导下一步工作。

（4）处理阶段（A）　包括第七、第八两个步骤。总结经验教训、巩固成绩，对出现问题加以分析，纠正错误的，肯定正确的。有些经验经过反复实践证明是正确的，应纳入有关制度或标准内，做到质量控制标准化。第八步骤，对尚未解决的问题，提出解决或改进意见转入下一个循环解决，见表8－1。

PDCA循环不停地运转，原有问题解决了，又会产生新的问题，这样不断产生新问题，不断解决新问题，在如此循环反复中，每一次循环都赋予新的内容，促使护理质量水平不断地提高，这就是全面质量管理工作必须持之以恒的工作方法。

表8－1　管理循环工作程序内容一览表

2．PDCA循环的特点

（1）大环套小环　PDCA循环是一个大环套小环，一环扣一环的制约环。对护理管理来说，大环相当于护理部的质量管理，小环相当于各个护理单元的护理质量，而小小环则相当于护士个人的质量管理。反过来小环保证大环，从而推动了护理管理不断发展和提高，见图8－4。

（2）阶梯式运行　PDCA循环的运动过程，不断循环上台阶，向前推进。一个循环终了，就实现一定的管理内容和质量目标，使工作提高一步，达到一个新水平。每一圈是一个管理周期，都要有一个明确的时间规定，既不要把所有的问题放在一个无限期的质量计划之中，又不要间断无常的自流式管理，而是持续不断，有系统、有步骤地管理，见图8－5。

图8－4　大环套小环式

图8－5　阶梯式运行

总之，PDCA循环关键在于“处理”这个阶段，处理就是总结经验，肯定成绩，纠正错误，找出差距，避免在下一个循环中重犯错误。同时，管理循环是综合性循环。把管理过程划分为四个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的，而是紧密衔接，存在一定的交叉。

（二）目标管理

请参阅本书第二章第三节。

（三）全面质量管理（ISO）

1．全面质量管理的概念和内容　国际标准化组织（简称ISO），成立于1964年10月，其主要活动是全面质量管理，以向用户提供满意产品和优质服务为目的。是一种以部门和全体人员参与为基础，综合利用先进的科学技术和管理方法，有效控制质量的全过程和各影响因素，经济地保证和提高质量的科学管理方法。

ISO制定国际标准，协调世界范围的标准化工作。ISO于1987年颁布ISO9000（1994年又正式分布ISO900094）系列标准，是质量管理国际化的一个规范性和依据性文件。ISO9000族标准由ISO9000、9002、9003、9004等组成。ISO9000－1是对质量体系标准的选择和使用提供指南；ISO9001、9002、9003用于解释质量保证的各项要求；ISO9004主要是指导企业质量管理的标准。目前ISO9000标准不仅广泛应用于工业企业，也应用于服务行业。ISO1990年颁布服务业质量管理标准，为服务业提出了质量管理指南。至此，服务业开始了名副其实的标准化管理，并取得了明显成效，大家可体会到餐饮业及各种服务行业的变化。

ISO把服务单位分为3种类型，一种是产品销售服务，直接出售产品；一种是餐馆型服务，产品加工与服务相结合；一种是法律顾问型服务，是单一的服务。这3种类型护理工作都有。供应室供应的物质产品、病房环境、门诊的就诊条件等类似第一种服务。护理各种注射、送药及其基础护理、专科护理操作，类似第二种服务。心理护理、健康教育等类似第三种服务，区分3种服务的意义在于，有产品的，不要只看到产品，同时要看到服务，没有产品的，服务本身就是产品。ISO十分强调顾客。就顾客而言，有外部顾客与内部顾客之分，最终接受服务的是外部顾客。内部的下道程序对于上道程序，也是“顾客”。医院的外部顾客就是病人；医院的内部领取物品的临床科室人员是供应室的顾客，护士是药房的顾客，参加手术的医生对于手术室也是“顾客”，他们都是医院内部服务的接受者。对病人要重视，对内部“顾客”也要重视，因为最终受益的是病人。ISO管理最终目的要符合和超越顾客的需求。ISO全面质量管理强调“四个第一”思想：一是全体人员参与，自觉遵守质量标准，因为高质量是做出来的，不是检查出来的。二是一切以预防为主，质量执行标准是零缺陷，而不是虽不满意但可接受的质量。三是一切为用户，遵循PDCA循环，产品与服务质量不断提高。四是一切以数据说活，全面质量管理从单一角度转变为多角度，全方位的管理。各个不同的管理角度互相联系，互相促进，互相制约，使质量管理从整体控制，深化程度上都达到了新的水平。

2．全面质量管理在护理质量管理中的应用　全面质量管理是指以向用户提供满意的产品和优质的服务为目的，以各部门和全体人员参与为基础。护理质量管理也必须遵照这一原则进行。护理质量管理以向病人提供满意的技术服务和生活服务为目的，护理管理必须充分调动全体护理人员参与，使之与各级护理监控组织相互配合，共同完成质量控制，提高护理质量。由于医学模式的转变，病人不但需要简单的技术服务，还需要一系列生理、心理、生活上的护理，满足病人全方位的需要，提供高效、优质、廉价的护理服务是我们的目标。全面护理质量管理，必须做到以下几点。

（1）坚持以病人为中心，这是护士从思维和工作方式上始终坚持的原则。

（2）坚持预防为主，也就是说质量管理要从根本抓起。首先，必须从护理质量的基础条件进行控制，把好质量输入关，做到不合质量要求的人员不能聘用，不合质量要求的仪器设备、药品材料不要购进，未经质量教育培训的人员不上岗。充分估计可能出现的问题，防患于未然。“预防为主”的思想，就是要使质量管理由被动转变为主动，就是要树立“三级预防”的观点。一级预防争取不发生质量问题；二级预防把质量问题消灭在萌芽状态；三级预防就是要减少质量问题的不良影响和损害，预防为主才能做到持续性质量改进。

（3）坚持环节质量控制是提高护理质量，减少护理缺陷的根本保证。环节质量控制是按护理质量标准、护理工作流程，对护理过程进行监督、评价与纠正偏差的管理过程。环节质量控制注重质量的自我控制、逐级控制和薄弱环节的控制，是病人获得高质量护理的根本保证。

（4）坚持以人为本的管理方法　各级护理主管部门要尊重护士，爱护护士，充分调动护士的主动性和创造性，让护士参与护理质量准制定的过程，参与质量监控，促进她们不断创新。促进质量提高。

（四）QC（quality　control）小组和质量圈

1．QC小组　1962年，日本首创了质量管理小组（QC小组），并把广泛开展QC小组活动作为全面质量管理的一项重要工作。1978年我国引进QC小组，20多年来，在参与企业质量改进，参与市场竞争中，质量管理小组以其特有的组织形式，依靠小组成员的主人翁责任感，在本岗位上运用质量管理的理论和方法，扎实有效地开展活动，为提高质量，降低消耗，改善管理，增加效益作出了显著贡献。上海涌现了一大批QC小组活动优秀企业，如宝山钢铁（集团）公司、上海石油化工股份有限公司、上海电力工业公司等，为上海市企业发展作出了贡献。

近年来，QC小组在护理中逐渐试行，以科室为单位，由4～6人自愿组成QC小组，对本科护理质量中存在问题进行调查分析，确定研究课题，分析查找原因，制定相应对策，组织实施，检查结果，并写成果报告。每一课题需3～4个月时间。完成后进入下轮循环。由此可见，QC小组是全面质量管理的基础，如果没有全体员工的积极参与，就不可能形成全面全过程的思想，也就没有全面的质量管理。

（1）QC小组的概念　QC小组是在生产或工作岗位上从事各种劳动的职工，围绕企业经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量，降低消耗，提高人的素质和经济效益为目的组织起来，运用质量管理的理论和方法开展活动的小组。QC小组是企业中群众性质量管理活动的一种有效组织形式，是职工参与企业民主管理的经验同现代科学管理方法相结合的产物。它要求管理层鼓励员工提出和实施他们的想法与建议，向员工授权。

（2）QC小组的目标　QC小组或称为质量控制小组就是一种团队形式的运用，企业在设计“质量问题解决小组”时，应明确以下目标：①规模要小，足以使办事迅速而有效率；②员工要接受必需技能的培训；③提供解决问题所需要的足够时间；④配给解决问题与采取正确措施的一定权力；⑤每个小组都配备一位上级“支持者”，帮助解决工作中存在的障碍。小组应由不同层次的人员组成，以解决各个领域出现的问题。每个小组有其活动的领域和职责。

（3）QC小组的主要特点

1）明显的自主性　QC小组以职工自愿参加为基础，实行自主管理，自我教育，互相启发，共同提高，充分发挥小组成员的聪明才智和积极性、创造性。

2）广泛的群众性　QC小组是吸引广大职工群众积极参与质量管理的有效组织形式，不仅包括领导人员、技术人员、管理人员，而且更注重吸引在生产、服务工作第一线的操作人员参加。广大职工群众在QC小组活动中学技术、学管理，群策群力分析问题，解决问题。

3）高度的民主性　这不仅是指QC小组的组长可以是民主推选的，可以由QC小组成员轮流担任课题小组长，以发现和培养管理人才；同时还指在QC小组内部讨论问题，解决问题时，小组成员间是平等的，不分职位与技术等级高低，高度发扬民主，各抒己见，互相启发，集思广益，以保证既定目标的实现。

4）严密的科学性　QC小组在活动中遵循科学的工作程序，步步深入地分析问题，解决问题；在活动中坚持用数据说明事实，用科学的方法来分析与解决问题，而不是凭“想当然”或个人经验。

（4）QC小组的活动宗旨　QC小组的活动宗旨即提高职工素质，激发职工的积极性和创造性；改进质量，降低消耗，提高经济效益；建立文明的、心情舒畅的生产、服务、工作现场。

（5）QC小组活动的作用　①有利于开发智力资源，发挥人的潜能，提高人的素质。②有利于预防质量问题和改进质量。③有利于实现全员参加管理。④有利于完善人与人之间的关系，增强人的团结协作精神。⑤有利于改善和加强管理工作，提高管理水平。⑥有助于提高职工的科学思维能力、组织协调能力、分析与解决问题的能力，从而促使职工成才。⑦有利于提高顾客的满意度。

（6）QC的七大手法

1）查检表（check　list）　以简单的数据或容易了解的方式，作成图形或表格，只要记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查用，其目的在于现状调查。

2）柏拉图（pareto　diagram）　根据所搜集的数据，以不良原因、不良状况、不良发生或客户抱怨的种类、安全事故等项目别加以分类，找出比率最大的项目或原因并按照大小顺序排列，再加上累积值的图形。用以判断问题症结之所。

3）特性要因图（characteristic　diagram）　一个问题的特性（结果）受一些要因（原因）的影响时，将这些要因加以整理，而成为有相互关系而且有条且有系统的图形。其主要目的在阐明因果关系，亦称“因果图”，因其形状与鱼骨图相似故又常被称做“鱼骨图”。

4）散布图（scatter　diagram）　把互相有关联的对应数据，在方格上以纵轴表示结果，以横轴表示原因，然后用点表示分布形态，根据分析的形态来研判对应数据之间的相互关系。

5）管制图（control　chart）　一种用于调查制造程序是否在稳定状态下，或者维持制造程序在稳定状态下所用的图。管制纵轴表产品品质特性，以制程变化数据为分度；横轴代表产品的群体号码、制造日期，依照时间顺序将点画在图上，再与管制界限比较，以判别产品品质是否稳定的一种图形。

6）直方图（histogram）　将搜集的数据特性值或结果值，在一定的范围横轴上加以区分成几个相等区间，将各区间内的测定值所出现的次数累积起来的面积用柱形画出的图形。因此也叫柱形图。

7）层别法（stratification）　针对部门别、人别、工作方法别、设备、地点等所搜集的数据，按照它们共同特征加以分类、统计的一种分析方法。

2．质量圈

（1）质量圈概念　质量圈是质量管理中另一种团队应用。是由8～10名员工及管理者组成的团体，定期碰头（如1周1次），讨论他们碰到的质量问题，调查问题出现的原因，推荐解决办法，采取纠正措施。小组承担解决质量问题的职责，提出并评估他们自己的建议。不过，一般都是由管理层最后做出实施推荐意见的决策。

（2）质量圈的执行原则　①质控圈员来自同一单位或一起工作者，是自愿的，且可以轮换。②质控圈员利用上班时间每周开会1次，或者每个月至少2次，每次30min至1h，遇有临时问题则随时开会，每次20～30min。③圈长应注意主持会议的技巧，利用指名发言、接力发言或反问等方式引导全体发言。④遵守有效开会的原则，准时到会、不做人身攻击，并尊重不同的意见。⑤质控圈员应尽量学习并运用识别问题及解决问题的品管技巧。⑥一般由工作现场的督导者来辅导质控圈之进行，督导者的角色是如何激发员工的创意，而不是去指示员工如何做。⑦质控圈需要高级管理者给予强有力的支持。⑧强调人员的发展和现场工作者所提供的创意，以提高生产力及工作效率。

（五）“十步”质量管理模式

“十步”（ten　steps）质量管理模式是美国医疗机构评鉴联合委员会（JCAHO）建议医疗机构采用十个步骤拟订质量管理计划，以落实质量管理工作。这十个步骤如下：

1．审视机构的理念、目标、目的及管理模式，以界定质量管理的责任。

2．在患者照顾、工作人员绩效、成本效益三个监测管理系统责任区内，明确主要功能及措施。

3．确定主要服务范围及相关活动。须以患者种类、检查治疗的方法以及基本临床护理活动来考虑，并以该活动是否与高危、多量、易引发问题及高成本等相关，作为选择重要质量管理监测项目的依据。

4．建立衡量的标准，并选择测量指标。

5．建立阈值，即确定指标的正常与异常的界限。

6．收集及组织资料，注意资料收集的频数、样本数及方法。

7．分析、评价其变异因素并与常态做比较。

8．选择及执行行动，对优异表现者应予鼓励，有问题时，应寻求解决、改变与修正的方案，并注意追踪调查。

9．追踪评价的结果，并妥善记录。

10．汇总质量管理的成效，结果可以是正面的或负面的，并提出总结与建议。