新解中对妊娠高血压疾病治疗的目的和原则

3　新解中对妊娠高血压疾病治疗的目的和原则

新解中对妊娠高血压疾病治疗目的和原则是尽早改善胎盘缺血，减轻应激源刺激，减轻应激损伤程度，延长应激反应在临床代偿期及临床失代偿早期（病理的可逆损伤期）的过程，提供胎儿发育的最大空间，保证母子平安，达到近期和远期的低母婴死亡率、并发症发病率及残疾率。

3.1　潜伏期（干预治疗）

硫酸镁10g加入500m l液体，以2g/h速度静脉滴注。5～7天一个疗程。如HCT正常时，液体可用5%葡萄糖，如HCT≥0.36时，可用低分子右旋糖酐与5%葡萄糖隔天交替使用。根据病情，疗程间可连续或间断使用。

3.2　临床代偿期治疗原则

休息，硫酸镁连续使用，对症治疗。

3.3　临床失代偿期治疗原则

终止妊娠，硫酸镁使用，对症治疗。

临床代偿期与临床失代偿期，是对症治疗时应注意的几点。

辨证施治对于任何疾病治疗都很重要、很有意义，然而，对于妊娠高血压疾病的治疗来说就更为关键，更具变数。在治疗妊娠高血压疾病的过程中，最突出的两对矛盾是解痉与降压、扩容与利尿，两者相辅相成、有主有次。因为病因不同、病程不同、严重程度不同等，治疗得当可相得益彰，治疗不当则雪上加霜。

3.3.1　解痉与降压

（1）是否需要解痉治疗？何时使用硫酸镁？硫酸镁作为控制子痫抽搐的药物应用已有100多年历史。对于其应用的争议经历了以下两个阶段：①患妊娠高血压疾病的孕妇分娩过程中是否应常规应用硫酸镁预防子痫发生。反对者认为，子痫的抽搐对多数母儿都不会产生即刻大的伤害，因此，他们只会在发展为子痫的患者应用硫酸镁治疗。支持者认为，母体子痫时，可能存在对胎儿无法测知的影响，因为在动物试验中，母体抽搐及抽搐时母体的低氧血症与胎儿的脑损伤相关，硫酸镁则预防了这种损伤的发生。②子痫前期患者是否应给予解痉治疗。在综述了硫酸镁在治疗和预防妊娠高血压疾病导致抽搐的安全性方面的证据，得出结论：虽然在严重子痫前期或子痫患者中应用硫酸镁的益处基本是肯定的，但对于病情轻者的预防性应用是否需要尚不明确。现在，要想解答这一问题只要理解妊娠高血压疾病的发病机制和病理生理过程以及硫酸镁的扩张胎盘血管的作用就不难回答。对于有胎儿胎盘循环异常的患者不仅在病情轻症时要用，甚至在没有出现临床症状时也要应用。对于没有胎儿胎盘循环异常的患者，出现高血压症状的要分析具体情况而定。如果是慢性高血压应该使用降压药，如果是因为休息睡眠少、工作劳累、心情紧张、情绪忧郁及食用盐过多等原因引起的一过性高血压，应提示患者调节。

（2）应用硫酸镁与降压药的关系。对于有胎儿胎盘循环异常的患者，在子痫前期重度之前不宜轻易使用降压药，更不宜在不用硫酸镁的情况下单独使用。在未解决胎儿胎盘循环缺血的情况下，使用降压药对母亲会引起胎盘早剥，影响胎儿生长。Stbai等（1987）进行一次随机的研究，比较住院并给予柳胺苄心啶和单纯住院的效果。研究对象为200名在26～35孕周之间诊断为高血压伴蛋白尿的初产妇。虽然用药组平均血压明显降低，但两组之间平均妊娠维持时间、分娩孕周或新生儿出生体重并没有明显差异。两组剖宫产率和需要进入特殊监护病房的新生儿的数目也类似。在给予柳胺苄心啶治疗的妇女，发生生长受限的婴儿数目是单纯住院组的两倍（19%对9%）。此后，不止3项研究比较了β-受体阻滞剂、柳胺苄心啶或钙通道阻滞剂（硝苯地平或依拉地平）与安慰剂的效果。这些结果均不支持抗高血压药物对改善妊娠高血压疾病预后有益。研究人员分析后得出结论：治疗引起的母体血压下降，可能反过来影响胎儿的生长^［18］。因此，在妊娠终止之前，应该采取以解痉为主、降压为辅的治疗原则。在妊娠终止之后情况相反，应以降压为主、硫酸镁解痉为辅。尤其产后持续高血压时，此时的目的是尽快解除已经形成的血管痉挛状态，以改善微循环，改善组织缺氧和因缺氧引起的损伤状态。这时，降压药物对胎盘灌注和胎儿健康的潜在危险已随分娩而消失。

（3）硫酸镁用法与用量同目前治疗方案。

（4）降压药种类及应用：①血管运动中枢α受体兴奋剂（甲基多巴）；②α₁、β能肾上腺素受体阻断剂（拉贝洛尔）；③钙离子通道阻滞剂（硝苯地平、尼莫地平）；④血管紧张素酶转换抑制剂；⑤周围血管扩张剂（肼屈嗪、硝普钠）。

其中，拉贝洛尔具有降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟等作用。此药剂型有口服及静脉两种，使用方便，该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速，目前对此药研究及应用最多。对于产后持续性严重高血压，周围血管扩张剂更有效。

3.3.2　扩容与利尿

（1）扩容与利尿的矛盾性。血液浓缩是子痫前期的标志，这一点为人们所熟知已有75年历史了。子痫前期还存在缺乏血容量的增加，中心静脉压和肺毛细血管楔压下降等现象。这是血管痉挛的结果，并进一步导致血管通透性增加，血管内液体外渗及蛋白质的漏出，使生理性水肿和病理性水肿叠加并加重。更为不利的是，水肿及从血管内游走到细胞间隙的中性粒细胞的激活，一方面加重血管痉挛，造成恶性循环，另一方面，开始造成组织细胞的损伤。因此，人们希望通过扩张血容量来减轻血管痉挛，但却加重了水肿；希望通过利尿剂减轻水肿，却又使血容量缺失加重，导致凝血激活，加重血管内皮损伤。

（2）扩容与利尿的必要性。应当意识到如果妊娠高血压疾病进展到出现血液浓缩和病理性水肿并存时，此时病情已进展到更加严重阶段，是代偿末期与失代偿初期的转折点，不仅治疗难度增加，而且意义重大。恰当的治疗可以使疾病的病理生理过程维持在代偿期内，稍有不慎就加速疾病进程，迅速发展到临床失代偿期。而一旦进入此期，母儿并发症及死亡率发生的风险增加，治疗难度增加，经济负担增加，各种矛盾增加，人们对此莫衷一是。然而，这也是不能回避的矛盾，因为许多患者只在这个阶段才来就诊，即使是早期就诊的患者也往往到这一时期才会引起临床医生的注意和重视。

（3）解决扩容与利尿矛盾的策略。如何解决这一矛盾，应该在使用硫酸镁解痉的基础上视具体情况而定。①血液浓缩与水肿同时存在，可使扩容与利尿同时进行，即用低分子右旋糖酐500m l加入硫酸镁静点后，使用利尿剂。目的是血管痉挛缓解后，组织间液可以回到血管中（血管腔有空间、低分子右旋糖酐增加渗透压），利尿剂使血管腔中增加的液体通过肾脏排出。这样既减轻组织间压力、减轻对毛细血管外压，又改善血液凝聚可能产生的红细胞破坏及血栓形成中的血小板消耗。②有血液浓缩无水肿，只需扩容不用利尿。③无血液浓缩有水肿，只需利尿不用扩容。当然，临床情况会随治疗过程有一些变化，治疗方案也要相应变化，而不是一成不变的。要说明的是扩容并不是液体治疗，大量补充液体增加细胞外液体的不良分布，而且此时的患者对试图将血容量扩充至正常妊娠水平的液体疗法过度敏感，因此增加了肺水肿和脑水肿的风险。扩容是通过补充恰当的液体，将组织间液回流维持正常的血浆渗透压及血容量，并维持血液的正常黏度和流动性。充分认识维持足够的血容量，尽量减少液体的血管外溢是很重要的。同时中等量（1000m l/d左右）的补充液体是安全的。一旦分娩，几乎所有的子痫前期-子痫患者在产后24小时内开始有自发的利尿作用，导致多余的血管外液在以后的3～4天内消失。

（4）扩容剂与利尿剂。扩容剂常选用低分子右旋糖酐，而白蛋白与血浆只在有低蛋白血症时使用。利尿剂最常用的是呋塞米（速尿），在不是紧急时可以选用口服利尿剂。

3.3.3　关于抗凝治疗

妊娠期间抗凝能力不足通常采用肝素治疗。但是，迄今为止，还没有任何研究可以下这样的结论，即对子痫前期病人选用肝素治疗，可以降低死亡率及延长妊娠。Hallak等认为，对已知有激活蛋白C（APC）抵抗的病人抗凝因子缺乏，在其妊娠期及产褥期，应该常规使用抗凝治疗，目前常用低分子肝素。由于妊娠高血压疾病时的高凝状态是疾病过程中重要的病理生理改变之一，而且一旦凝血激活是疾病恶化的加速因素，抗凝治疗在某种程度上会起到抑制凝血激活作用，从而起到减缓疾病恶化的进程。但也应在解痉基础上应用。其实硫酸镁也有抑制血小板凝集作用。

3.3.4　保持出入水量的平衡

如已有液体潴留，应保持每日出液量略大于入液量，缓慢而稳定地将组织间质液体带出体外。保持内环境的稳定，对延长应激反应的过程、减轻应激损伤程度具有非常重要的意义。从这种意义上来讲，不当的治疗反而会加速应激反应的过程，加重应激损伤程度，导致疾病和病程的迅速恶化及进展。

3.3.5　治疗方案应依病情个体化进行综合分析及综合治疗方案

依原则性和病情个体化的综合性治疗方案制定是治疗中容易忽视的和不易解决的问题。几乎没有情况完全相同的病例，但却经常有同样的治疗方案。治疗的任何误差都会给患者带来无法估计的伤害，尤其对处于重症时期的患者来讲更是如此。

3.4　衰竭期治疗

当机体进入失代偿期，特别是失代偿期末时，此时与衰竭期的界限很难区别。除上述治疗外，还要针对不同器官损伤或衰竭的治疗，此时，需要与相关科室或ICU共同救治，以提高抢救的成功率并缩短重症损伤持续时间。

对于有胎儿胎盘循环障碍为主要原因导致的妊娠高血压疾病，任何治疗只是延长孕周，争取胎儿成熟的时间而已，最终以终止妊娠为结束。

3.5　产后治疗原则及意义

3.5.1　产后治疗原则

尽快解除小动脉痉挛，降低外周循环阻力，改善微循环及组织缺氧状态，给损伤的组织和细胞恢复创造条件和时间。

3.5.2.　产后治疗意义

终止妊娠无疑是阻断妊娠高血压疾病进程的最根本性的手段。然而，以为妊娠终止后，妊娠高血压疾病进程会自然逆转却是一个很大的误区。只有那些终止妊娠时机体处于应激损伤可逆期时，即临床失代偿早期之前，母体情况可依靠机体自身能力得到自然恢复。还有相当一部分患者，在终止妊娠时，机体处于失代偿晚期，预后情况就没有那么乐观了。他们不能完全依靠自身能力恢复，甚至完全不能依靠自己能力恢复。即便是给予治疗，产后子痫及由于妊娠高血压疾病引起的产后孕产妇死亡也常发生。美国的目前治疗使产前子痫发生时间上转变到产后子痫，产后子痫的发生已达1/3^［44］。因此，已有学者认识到了分娩并不能消除子痫前期和它所引起的并发症风险，在产后应继续监测、评估子痫前期的症状^［45］。另一文献报道中记载，妊娠高血压疾病的患者产后血压并不立即恢复，平均需6天。产后5天时，约45%的患者仍然有高血压；10天时有32%；20天后不到5%患者血压仍高。因此，产后不能自行停药，且继续监测是很重要的。

在一组研究中，对HELLP综合征患者产后观察，血小板降低至产后1～2天，72小时后回升，产后6～8天恢复到正常，平均时间为60小时。如果产后96小时未能回升且继续下降，往往是严重病例的信号^［14］。如果以应激损伤的理论来理解的话，产后血小板不能很快自然回升，本身已经是严重问题了，应给予积极的而且是有效的治疗，不应等待（典型病例10）。

3.6　远离足月的期待治疗现状

过去，严重的先兆子痫不因孕周不足而推迟分娩。当其发生在远离足月时，产科医生及患者均面临分娩不能成活儿或极低体重儿的问题。不足34孕周的严重的先兆子痫有着很高的围生儿发病率和死亡率，立即分娩会导致新生儿由于脏器不成熟引起的高并发症、死亡率和延长在N ICU的住院时间。而通过期待治疗，延长妊娠期又可能导致胎儿死亡或宫内窒息性损伤及增加母亲并发症^［46］。20世纪80年代初期开始考虑严重子痫前期的期待治疗，希望在不增加母亲死亡率及患病率前提下改善新生儿预后。由于认为新生儿的合并症是由于早产而非子痫前期原因引起，故延长早发子痫前期重症患者1～2孕周，甚至1～2天，促胎肺成熟，都有利于改善新生儿结局。有报道显示，子痫前期重症经期待治疗后，平均延长10～15.4孕周。妊娠和分娩结局获得明显改善并未增加孕产妇并发症的发生率。当然，对于期待治疗的病例是有选择性的。围生儿的死亡率也因此而大有不同。在没有早期诊断方法和干预治疗情况下，由于出现临床症状时的严重病情或孕周小的限制，使很多人失去了选择期待治疗的机会。在对妊娠高血压疾病患者住院时间的统计分析中可见，在34孕周之前的子痫前期重症患者或很少或很短的有期待治疗机会。

3.6.1　远离足月妊娠高血压疾病可期待治疗的比例及母亲并发症发生情况

（1）在对WM C于2004年9月至2007年5月分娩的一组168例妊娠高血压疾病的调查中显示，在34孕周之前需住院治疗的有116例，占69%；期待治疗时间在4～10天的28例，不足25%；能维持11～25天的仅有6例，为5%。

（2）在苏州市母子医疗保健中心2005年1月至2006年6月分娩的另一组资料中，对232例妊娠高血压疾病期待治疗的调查中显示，34孕周之前的有29例，占12.5%；期待治疗时间4～10天的有17例，占58.6%；维持11～25天的也只有8例，占27.6%。

（3）Visser和Wallenburg对256名在34孕周之前发生子痫前期妇女，采用期待治疗的临床效果研究中，平均延长1～2孕周，50%发生HELLP综合征，5%发生胎盘早剥，3例发生子痫。围生儿死亡14.4%^［47］。

（4）子痫前期重症≥24孕周患者的期待治疗与积极终止妊娠的结果比较^［48］。围生儿死亡率在期待治疗组中比给促胎肺成熟后24小时终止妊娠组明显降低，24%对66.6%。见表8-1。

表8-1　两组不同治疗方案的情况对比（x±s）

（5）Hall等（2006）通过仔细观察和血压控制，处理了360名发病早（34孕周前）的严重子痫前期患者，而这些患者平均持续时间为11天，25%合并主要的并发症：20%发生胎盘早剥、2%发生肺水肿、1.2%发展为子痫。

笔者应用新解中的认识从事临床工作已10余年，此间遇到各种类型的、各种表现及各种程度的妊娠高血压疾病的患者百余例，不论出现临床症状之前或之后，不论轻症或重症，全部获得较为满意的临床效果。其中一些有代表性的典型病例将在第10章中述及。与以上资料对比，可见早期发现和早期干预在延长期待治疗的时间、人数比例、围生儿成活率及母亲并发症的发生率方面的优势。

3.6.2　两者期待治疗的区别

（1）目前使用方法的特点：①由于需要选择性期待治疗，因此得到期待治疗的病例很有限；②常常在出现症状后，并且是比较严重时才给予治疗；③在32～34孕周左右因母儿严重情况而被迫终止；④预后较差（围生儿病死率、产妇并发症患病率较高）。

（2）应用新解方法的特点：①期待治疗的机会更多，几乎所有病例都可以获得治疗机会；②可在出现临床症状之前发现并给予干预治疗；③在32～34孕周左右不出现严重并发症而主动选择择期终止妊娠；④母婴近期病死率及患病率极低，远期预后好。

在妊娠高血压疾病患者中早期发现、早期干预、正确干预、及时而适当的终止妊娠时机及产后治疗均是影响围生儿及孕产妇预后（病死率及后遗症）的关键环节。