第六节 急性呼吸窘迫综合征
一、概述
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome，ARDS）是急性肺损伤（A LI）的最严重阶段，是在肺内外一系列严重疾病影响下发生以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。Ashbaugh等在1967年治疗12例伴有严重呼吸窘迫的成人患者时首先提出这一概念，其特征为严重呼吸困难、肺顺应性降低、胸片弥漫性浸润阴影和对常规氧疗无效的顽固性低氧血症，应用。PEEP通气治疗对部分病例有效。7例尸解发现肺水肿、炎症、血管充血和出血、透明膜形成和肺纤维化。以上表现与婴幼儿呼吸窘迫综合征相似，但发病机制不尽相同。1971年，Petty和Ashbaugh为了与新生儿的呼吸窘迫综合征区别，一度更名为成人型（adult）呼吸窘迫综合征。1994年，美国和欧洲学者统一会议认为ARDS与A LI有密切关系，是A LI最严重的阶段，主张恢复“急性呼吸窘迫综合征”的名称，以强调ARDS并非只限于成人，字母缩写仍为ARDS。ARDS往往是SIRS的肺部表现，并且可能成为MODS或MOF的前奏。
二、病因与发病机制
ARDS的原因通常分为直接和间接致病因素。常见直接致病因素有：吸入胃内容物、吸入毒性气体、肺挫伤、肺感染间接因素包括脓毒症和SIRS、非胸部创伤、大量输血、严重烧伤、急性胰腺炎、药物过量。直接致病因引起A LI，继而发生ARDS。间接致病因（如脓毒症）是ARDS最常见原因。部分病例可同时兼有多种病因，病因越多越易促发ARDS。不同病因所致的ARDS，其病理、病理生理和临床过程相似。ARDS是在各种直接或间接致病因素作用下，致炎症因子和抗炎症因子相互作用失衡导致肺泡毛细血管急性损伤。由细胞和体液免疫介导的发生于肺泡毛细血管水平的急性炎症反应分为两方面，即多种炎症细胞向肺部迁移和聚集及炎症介质释放。
（一）炎症细胞向肺部的迁移和聚集
几乎所有的炎症细胞均参与了ARDS的炎症反应，其中以多形核白细胞（嗜中性粒细胞）最重要。嗜中性粒细胞在循环介质作用下被激活，并在肺组织释放的趋化因子作用下向肺部移行，在肺组织聚集，是ARDS的组织学标记。受内毒素脂多糖（LPS）、肺组织释放的趋化因子、白细胞介素- 8（IL- 8）等因子的作用，并在多种黏附分子和选择素的调控下，在肺毛细血管内大量嗜中性粒细胞被扣留，附壁流动黏附于内皮细胞，并跨越内皮进入肺间质。在急性反应阶段，血浆中存在抗炎症因子-内毒素脂多糖结合蛋白（LBP），与内毒素结合可引起或加强与ARDS有关的反应，包括调节CD18嗜中性粒细胞与内皮细胞黏附，TNF-α等细胞因子的产生。LPS/LBP复合物与CD相互作用，通过细胞间反应，对肺损伤发生产生重要影响。由于肺泡-毛细血管膜通透性增高，LBP和CD14进入肺泡，促使嗜中性粒细胞在肺泡腔内积聚和扣留。嗜中性粒细胞释放氧自由基及多种溶蛋白酶，如溶菌酶、弹性蛋白酶等，导致或加重肺组织损伤、炎症反应和水肿等一系列病理过程。肺内其他各种细胞几乎也不同程度地参与发病过程。如发生A LI后最早受到损伤的是肺泡上皮细胞，并且由于内皮细胞广泛损伤或血管内恶性炎症反应（maliganat intravascularinflamation）进一步加重肺损伤程度。肺泡毛细血管内皮细胞、单核一巨噬细胞系统、血小板聚集和形成微栓在发病过程中也具有重要作用，并参与瀑布式发病过程。
（二）参与急性肺损伤的介质
在有害因素作用下，除了激活炎症细胞，尚可产生一系列促进炎症反应的物质，通常称为介质，包括氧自由基、花生四烯酸代谢产物、蛋白溶解酶、凝血与纤溶系统、补体、PAF、TNF、IL和脂质介质等，有启动、加剧、维持A LI和ARDS的作用。补体是损伤早期介质之一，激活后启动经典反应，或导致激活嗜中性粒细胞在肺部聚集。通过嗜中性粒细胞释放的介质有细胞因子、蛋白水解酶、氧自由基等。动物实验证明，去除嗜中性粒细胞后注射补体不能造成严重肺损伤。白细胞缺乏症患者仍可发生ARDS。
三、病理
ARDS的最基本病理特征是非心源性高通透性肺水肿，基本表现为弥漫性肺实质细胞损伤、肺间质水肿和肺泡水肿、透明膜形成和微型肺不张。病理改变随病程进展而逐渐加重。大体上划分为三个连续而又重叠的过程。
（一）早期
发病时间＜7 d，主要表现为渗出。由于上皮细胞和内皮细胞屏障功能受损，导致肺间质和肺泡水肿、肺泡腔有大量富含蛋白的液体、炎性细胞和纤维素，在该期末可出现透明膜，该期称为弥漫性肺泡损伤期。主要受损细胞是Ⅰ型肺泡上皮细胞，Ⅱ型肺泡上皮细胞因为对损伤的耐受能力较强，尚未受累。肺间质存在大量嗜中性粒细胞和间质细胞，肺毛细血管上皮尚完好，鳞状上皮受损严重，Ⅰ型细胞损伤坏死。
（二）中期
发病后1～3 wK，此期特征为病变转归不一。部分病例的肺泡水肿液迅速吸收，肺泡损伤区域的上皮得到修复，呼衰缓解。严重病例的肺泡水肿液持续存在，Ⅱ型细胞增生并覆盖剥落的基底面，透明膜机化并逐步发生肺泡囊和肺泡管纤维化。毛细血管内皮裸露，伴有嗜中性粒细胞浸润，毛细血管腔内有血小板和白细胞构成的微血栓。因肌性小动脉纤维性内膜增生，血管腔截面积减小。
（三）晚期
发病时间＞3 wK，肺泡腔和间隔广泛增厚，肺泡腔内有胶原和纤维素沉积，发生肺纤维化。早期的通气依赖区域易发生肺大泡。病变严重程度除镜下表现以外，也可根据肺湿重加以估计，超过正常重量25%为轻度，50%～75%为中度，＞75%为重度。
四、病理生理
有关血管通透性的检查对于确诊和评估A LI/ARDS十分必要，但在临床工作中不可能进行直接测定。目前，临床最常用的方法是Ⅹ线检查，并能对渗出程度加以定量。近年采用高分辨率CT（HRCT）等技术的研究结果表明，肺损伤并不如以往认为的那样绝对弥漫均一，从而根据肺单位的功能将之划分为两室，一室损伤程度较轻，通气功能和对施加压力的反应大致正常；另一室为病肺，膨胀和通气能力均降低，/比例失调，在机械通气时容易发生容积伤。在早期，两室中多数可开放的肺单位可随通气压力和体位的改变而互换。但随病变进展病肺胶原结缔组织成分增加，两室功能差异扩大，在相同的通气压力下，病肺更容易发生肺泡破裂。
最早发生损伤的是Ⅰ型肺泡上皮细胞，而具有修复功能并与肺水重吸收有关离子转运的Ⅱ型细胞对各种有害因素的耐受力较强。在正常人向Ⅰ型细胞的转化率为每日4%，发生肺损伤后转化率可提高，但需1～2 d。从而在发生A LI后可因为肺泡毛细血管膜通透性增加，导致肺泡和间质水肿，肺泡腔水肿液不能及时重吸收，富含蛋白的水肿液积聚，导致肺顺应性降低，功能残气量减少；与肺泡表面活性物质有关的磷脂成分显著减少，其减少水平取决于肺损伤程度。磷脂中最主要的两种成分-磷脂酰胆碱和磷脂酰甘油明显降低，而另一些脂质，如磷脂酰乙醇胺、神经鞘磷脂和肌醇等明显增加。肺泡表面活性物质某些蛋白成分也减少；漏入的血浆蛋白对表面活性物质的功能有抑制作用，导致肺泡表面张力增高，引起肺萎陷、肺不张、/比例失调、动静脉分流增加及弥散功能降低，从而发生缺氧和CO2潴留。表面活性物质成分异常还可造成体液平衡失常。近年发现部分病例肺泡无明显渗出，仍存在严重低氧血症，称为非水肿性ARDS，其发生与各种扩血管因子和缩血管因子作用严重紊乱，导致/比例极度失调有关。
最近发现，不同病因引起的ARDS呼吸运动异常有所不同。主要为肺炎等肺部疾病和继发于创伤和腹腔病变的脓毒症等肺外疾病引起ARDS。当接受压力为0 KPa的PEEP治疗时，两组的呼吸系统弹性回缩力、呼气末肺容量均相近，而PEEP压力提高至1.47 KPa时，肺部疾病组的肺组织仍较僵硬，肺容量很少。而肺外疾病者的胸壁阻力比肺部疾病患者高，其程度与腹腔内压力相关，增加PEEP水平至1.47 KPa时，呼吸系统弹性回缩力降低，肺容量可增加约0.3 L左右。因此，肺部疾病肺组织存在明显实变，采用PEEP治疗难以增加肺容量；而肺外疾病肺泡以水肿和萎陷表现为主，可交替开放和关闭，采用PEEP治疗可能取得较好效果。氧消耗一氧供依赖现象为ARDS和MODS另一特点。正常情况下，组织耗氧并不依赖于氧供，即当供氧减少尚在临床阈值以上时，组织可通过自身调节增加氧摄取，不至于发生组织缺氧。ARDS时这种自身调节功能受损，在各种供氧水平下，VO2，均依赖于氧供。这一现象的发生与组织耗氧增加和摄氧障碍有关。在肺部可造成/比例失调，在肺外器官可引起组织和毛细血管间氧交换障碍。由于肺毛细血管最为丰富，往往成为炎症损伤最早累及的靶器官。治疗及时，病变得到有效控制则仅出现ARDS，不会发展为MODS。导致MODS的相关因素有：微血管自主调节能力丧失、血流重新分布，重要器官供血减少；微栓塞和某些炎症介质引起微循环障碍，使毛细血管开放减少；毛细血管内皮损伤和周围水肿，氧弥散距离增加，毛细血管床截面积减少。
五、诊断
（一）症状和体征
各种危重症合并ARDS的潜伏期甚短，平均＜24 h，早期易为原发疾病症状所掩盖，而失去诊治时机。结合Ⅹ线表现ARDS可分为三期，以供临床判断病情。
1.第一期
发病24 h内。突发性呼吸困难较易引起临床重视，但早期呼吸窘迫症状也可不典型，易被误认为原发疾病加重。常可增快至25～50 bpm，老年、儿童和女性的呼吸增快和窘迫程度可较轻，若高危病例超过25 bpm即应引起重视。咳嗽程度轻重不一，咳痰较少，咳出血水样痰有助于诊断。患者常有烦躁、神志改变、表情淡漠和发绀，合并贫血者发绀不明显。肺部可闻及捻发音或无明显异常，心率增快，大多超过100 bpm。胸片检查可见少许小片状阴影或无明显异常。此时应用HRCT检查可有助于诊断。
2.第二期
发病1～5 d。呈急性呼衰症状，持续性缺氧。胸片表现以肺实变为主要特征，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密斑片状阴影，常融合成大片均匀致密状毛玻璃样影，可见支气管空气造影征。心影边缘清楚，肺实变区域呈重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，有别于心源性肺水肿。ABG低氧血症明显，采用PEEP治疗不易得到纠正。
3.第三期
发病5 d以上。症状进一步加重，呼吸窘迫、意识朦胧或昏迷。进行性低氧血症，并逐渐出现高碳酸血症。胸片两肺野均匀密度增加毛玻璃样阴影，仍可见支气管空气造影征，但心影边缘模糊，呈“白肺”样表现。肺纹呈网状改变或有多发性肺脓肿，空洞形成及纵隔气肿，气胸等。病变吸收首先从肺泡开始，其次为间质，直至完全吸收，部分病例可遗留程度不同的肺纤维化。血气分析可出现PaCO2高，p H降低，多重酸碱失衡。
以上分期系人为划分，而ARDS如同其他疾病为一连续过程。由于病因不同，临床表现可有差异，通常外科原因引起者进展较迅速，而内科病因患者的表现较为缓慢，各期之间的界限不甚明显。
（二）诊断标准
ARDS早期表现常易被忽视，诊断比较困难。国内外曾先后多次召开会议修订了诊断标准，但颇不统一，差异甚大。1994年美国和欧洲学者统一会议制定的标准简便易行，容易为临床医师掌握应用，推出后已产生了帮助早期诊断和了解不同程度肺损伤预后的积极意义，因此已受到临床普遍欢迎。
1.A LI诊断标准
①急性发病；②胸片两肺广泛浸润性阴影；③PCWP＜2.4 KPa，或无左房压升高依据；④氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）＜40 KPa。
2.ARDS诊断标准
与A LI基本相同，氧合指数＜27 KPa。不过，标准中的氧合障碍可以是多种病因的综合结果，缺乏特异性。因此有人提出肺损伤的定义为肺正常基本结构出现特征性病理性改变而导致正常肺功能受损，ARDS为其特殊形式，可继发于各种病因，在病理上以弥漫性肺泡损伤为特征，病理生理特点为肺内皮屏障和气体交换功能损害，导致血管通透性增高，蛋白性肺泡水肿和低氧血症。为提高诊断特异性Schuster提出ARDS的诊断标准为：①弥漫性肺泡水肿；②肺血管通透性显著增加；③病理检查存在弥漫性肺泡损伤。但临床不可能对此类患者均施行肺活检，故缺乏可行性。因此目前仍广泛采用美、欧统一会议制定的标准。有利于医生对病情加以正确评估并制定合理有效的治疗方案。
3.ARDS早期诊断
绝大部分ARDS发生在原发病后24～48 h内，且早期诊断与及时治疗可阻止病情恶化，提高治疗效果，因此在原发病后1～2 d内应高度警惕ARDS发生。目前认为较有价值的诊断方法有：
（1）高分辨率CT：H RCT有助于发现早期病变，而且肺CT表现与肺损伤指数（LIS）极其一致。在ARDS早期因为肺血管通透性一致性增高，H RCT发现的全肺水肿呈非重力性分布（均质肺）。随病程进展，因为肺重量增加，在静水压力传导作用下，可导致肺萎陷呈直立性分布（压缩性肺不张），集中发生于依赖性通气区域，HRCT阴影密度不一致（非均质肺）。在吸气相的压力平台期，肺泡可以重新开放，若施以等于或略高于静水压力的PEEP可以使肺泡开放至下一呼气相（开放肺，open lung）。施行俯卧位治疗也可因静水压力作用发生逆转，使萎陷的肺泡重新开放。后期残余肺水肿的影响较小，压迫性肺不张的表现减轻，主要表现为肺结构破坏。因此利用HRCT不仅可有助于早期诊断，还可有助于理解和改进不同病期的通气治疗策略。
（2）肺泡水肿液分析：经支气管镜采取肺泡灌洗液（BA LF）进行蛋白和生化测定具有重要价值。BA LF/血浆蛋白比例＞0.7考虑为ARDS，＜0.5为心源性肺水肿。动态观察可了解预后和预测肺纤维化的发生，蛋白水平降低说明肺泡屏障修复，肺泡水肿液的吸收多于生成；持续升高提示即将发生肺纤维化，预后不良。前胶原蛋白肽Ⅲ（PCPⅢ）在正常人不能检出，在发病后第3 d和第7 d测定水平＞1.75 U/ml者均死亡，较低水平者预后较好。IL- 8水平显著升高者病死率也较高。
（3）血气分析：临床最为常用，对诊断和判断预后很有帮助。其中PaO2发病早期就开始降低，提高FiO2至0.5以上，PaO2仍低于6.6 KPa具有重要意义，这时使用PEEP治疗可得到纠正；早期PaCO2＜4 KPa，后期因为呼衰严重，功能残气量增加而通气不足，可导致PaCO2升高，表明病情极为严重，预后不良。在早期因为CO2呼出过多，发生呼碱，p H可升高，后期因为合并代酸，p H降低。根据氧合指数还可判断A LI严重程度，正常值为53.33～66.67 KPa。ARDS时，氧合指数＜27 KPa。
六、治疗
ARDS至今缺乏特殊治疗方法，主张应用针对原发病及其并发症、纠正血管通透性和炎症反应，以改善组织缺氧综合支持措施。目前尚无特异有效治疗方法，强调治疗个体化。
（一）一般处理
1.体位
ARDS常发生不同程度的肺浸润，通过改变体位可改善肺脏灌注分布，有时能提高氧合作用，但应在疾病早期应用，50% ARDS患者采用俯卧位（prone position）能使氧合作用明显改善。俯卧位时也可引起短暂性低血压、心律失常，但通常呈自限性过程。目前尚不清楚理想的复位（repositioning）频率，每日至少需要更换体位一次，每次持续时间视患者耐受性和氧合效果而定。氧合改善作用与肺内换气和通气的肺组织发生改变有关。如一侧肺浸润比较明显，可取另一侧卧位，即让浸润较轻的区域接受通气和灌注可改善氧合作用。大多数病例取俯卧位更加有效，因肺底部未参与通气的肺泡尚未发生损伤，俯卧位2 h改善气体交换的疗效甚至可持续到恢复为仰卧位后。严重创伤患者早期应用体位预防性治疗可降低ARDS、肺炎发病率和病死率。适应证包括A LI、心源性肺水肿和渗透性肺水肿。禁忌证有急性出血、多发性创伤、脊椎损伤、妊娠、ICH和近期上腹部手术。该项操作颇不方便，需要耐心和经验。需注意引起神经压迫、肌肉挤压伤、静脉淤血、气道安全性降低、膈运动受限、静脉输液针头脱出和角膜损伤等并发症。
2.供氧
ARDS患者的组织VO2显著增加，并存在VO2依赖氧供现象。在相当范围内VO2可随氧供的增加而提高，若组织氧供减少则极易发生组织缺氧。研究还证明，ARDS死亡患者VO2和DO2均低于存活病例，因此有人主张采用血管活性药物和增加输液量使DO2水平达到600 ml/min·m2，以消除氧债。一些研究认为，超常供氧并不能提高存活率。而且根据大量补液血管活性药物可能有害的研究结果，该疗法只限用于部分经选择的病例，如伴有L A的患者。多数情况下仍应以稳定血压和改善组织灌流为治疗目标。
3.液体治疗
降低血管内压力理论上有利于减轻肺水肿。限制水摄入和利尿药可降低PCWP和减少血管外肺水。每日应使体液处于负平衡状态，液体供应量较正常人少500～1500 ml。并进行血流动力学监测，以指导合理的液体治疗。可增加机械通气治疗患者的存活率和生存时间，而且未加剧肾衰和引起血流动力学变化。降压同时因可能降低CO和血压而影响治疗效果，特别是使用机械通气和PEEP治疗的患者。因此应在保证血压和CO的条件下最大程度地降低PCWP，特别是在ARDS早期肺水肿最严重的数日内。若胸部CT或胸片发现明显肺间质水肿和补液量正平衡，应及时使用利尿药或持续血液滤过减少血管外肺水；若发现双侧胸水，特别是存在弥漫性肺水肿时可采用双侧胸腔引流。
4.加强营养支持
ARDS患者处于高代谢状态，能耗增加，特别是在疾病的早期应加强营养支持，以避免发生呼吸肌疲劳、免疫功能减退和MODS。病情许可，应尽早采用胃肠营养，以防止发生消化道黏膜萎缩和应激性溃疡，减少胃G-杆菌定植，对于维持消化道黏膜正常屏障功能、减少肺部感染机会具有重要意义。通常成人需热量83.6～167.2 KJ/（Kg·d）。大多数病例104.5 KJ/（Kg·d）已能满足热量需求，每4.18 KJ热量给液体1 ml。热量中蛋白量为1.2～1.5 g/（Kg·d），脂肪供能占总热量的20%～30%，其余供给碳水化合物。体细胞总量是决定总热量需要的主要因素，热量供应不足或过多均对机体有害。测定体重身高指数、人体正常值、肝脏分泌蛋白、Cr、细胞免疫、肌肉功能等有助于评估营养状况，但各种试验均有局限性，最好能采用床边间接热量计以指导热量补充。补充支链氨基酸可刺激呼吸中枢和改善呼吸肌功能；包括谷氨酰胺，肽类物质，纤维素和抗氧化物质如硒、维生素C和E、β-胡萝卜素等构成的胃肠营养免疫增强配方可提高机体免疫功能，降低医院感染发病率和病死率。
（二）机械通气
机械通气是治疗ARDS的主要方法。机械通气治疗目标要求保证重要器官的DO2和CO2清除，减轻呼吸肌负荷，避免呼吸机肺损伤（VILI）并影响组织修复。强调避免发生氧中毒和气道压过高，提高参与通气的肺泡比例和防止发生肺不张。机械通气应用不当除了可能引起或加重肺损伤，还可能引起肺外器官功能受损。
（三）药物治疗
虽然有应用多种药物进行治疗的报告，但至今仍缺乏疗效肯定的药物。现择其主要方法介绍于下。
1.表面活性物质
最初应用于新生儿，疗效肯定。成人患者其量虽然正常，但质已发生改变。肺泡表面活性物质具有免疫功能及改善肺泡腔稳定性的作用，可降低气道压力，改善通气和减少院内肺炎的发病率。经支气管镜给药可改善ARDS患者的换气，而经持续雾化吸入对生理指标，机械通气时间或30 d存活率均无明显影响。目前供临床治疗的表面活性物质有4种：①天然提取物，利用BA LF或羊水经密度梯度离心制取；②改良天然制剂，BA LF或肺匀浆经有机萃取制备；③人工制剂；④重组表面活性物质。各种制剂尚需在克服过敏反应，提高效能和给药途径等方面加以深入研究。
2.糖皮质激素
在ARDS早期曾应用大剂量GCS治疗。目前认为，大剂量GCS对疾病过程无益。在ARDS早期应用也不能改善生理指标或降低病死率。最近研究发现，GCS治疗无效与其抵抗有关。ARDS时，虽然内源性GCS水平增加，仍不能产生效应。GCS治疗适用于BA LF或血液嗜酸性粒细胞增高者。在无感染的情况下，可试用甲基泼尼松龙2～5 mg/（Kg·d），分次静脉给予。在发病后7～10 d应用可减少肺纤维化。治疗1～2 wK后，根据临床反应（缺氧状态及胸片好转）逐渐减少剂量，维持量0.5～1.0 mg/（Kg·d），拔管后停药。
3.一氧化氮
吸入NO能够选择性地降低肺动脉压，而不影响CO和系统血压。吸入NO能扩张通气较好区域的血管，降低局部血管阻力，重新分布肺血流，减少肺内分流。结合PEEP和俯卧位治疗可进一步提高疗效。通常NO吸入浓度5～80 ppm，但大多数＜10 ppm，使用时必需进行监测，以保证安全。同时结合应用肺血管收缩药物阿米替林（almitrine）和肺血管扩张药可进一步提高疗效。
4.PGE1和PGE2
可抑制血小板聚集、参与炎症反应和降低肺动脉和体静脉压，从而提高CO，PaO2/FiO2比例和组织氧供量，并改善全身组织氧摄取。常用剂量为300μg/d，持续静注。也可加大剂量使用，开始剂量为5 ng/（Kg·min），渐增至理想剂量30 ng/（Kg·min），同时监测M AP，以下降不超过基础水平的20%为度。最近有人报道通过呼吸机喷射雾化器吸入浓度为1～10μg/ml溶液，并按1 ng/（Kg·min）剂量，每10 min递增一次。结果雾化吸入PGE1降低肺血管阻力和选择性扩张通气区域血管改善换气功能的作用与吸入低浓度NO相等。这在缺乏NO吸入装置的条件下特别有意义。
5.山莨菪碱
结构与阿托品相似。作用包括阻断胆碱能M受体、解除小血管痉挛、改善/比例、提高PaO2和组织供氧量，间接减少氧自由基产生。从而减轻肺和全身组织损伤；抑制血小板聚集，减少肺微血栓形成；稳定溶酶体膜，减轻溶酶体酶对肺组织的损伤。早期应用的效果较好，这和早期微循环痉挛有关，开始剂量不宜过大，以避免加剧心动过速，可从每次10～20 mg开始。伴有烦躁不安的患者宜选用东莨菪碱，以取其镇静作用，剂量为0.6～0.9 mg，每1/2～1 h一次，连续使用3次无效者可停用。有效者继续维持，每4～6 h一次，据心率和血压变化调整剂量和使用间隔。
6.抗生素
几乎所有ARDS均伴有感染，除非临床表现能由其他原因解释，否则均应进行抗感染治疗。但也有人认为没有必要常规应用抗生素治疗，因为发热，肺部阴影和白细胞增多并不都出现于肺炎主张在取得培养结果后再应用抗生素。但ARDS时的病情多较危急，而且目前仍普遍应用经验性抗生素治疗肺炎。这一主张虽然在理论上成立，在实际中很难实施。必要时可通过气管镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检以明确肺部阴影的原因。测定BA LF的内毒素水平，能在2 h内取得试验结果，为一简便准确，有助于快速诊断G-菌肺炎的有效方法。
7.酮康唑
为TⅩA 2合成酶抑制剂，应用后有防止发生ARDS作用。
8.氧自由基清除药和抗氧化药
分为三类：①蛋白性氧化自由基清除药：如超氧化物歧化酶（SOD），过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶等。临床应用的疗效报道不一；②水溶性低分子氧化自由基清除药：黄嘌呤氧化酶能催化次黄嘌呤转变为黄嘌呤，同时产生超氧阴离子，因此可采用黄嘌呤氧化酶抑制剂别呤嘌醇治疗ARDS。己酮可可碱系黄嘌呤衍化物，具有抑制氧自由基释放、抑制血小板聚集和改善血流灌注的作用。在动物和人在接受静脉注射内毒素后，抑制TNF进入循环血液，从而具有阻断人体对内毒素反应的作用。谷胱甘肽和N-乙酰半胱氨酸可减轻氧自由基损伤。甘露醇也为一强大的氧自由基清除药，最近还发现尿酸为一作用最强大的氧自由基清除药；③低分子疏水性氧自由基清除药：氧自由基产生与非酶促的金属催化反应有关，应用金属螯合剂如去铁胺可减少氧自由基引起的损害，不过其细胞穿透力差，作用较弱。氨苯砜可抑制呼吸爆发，能够减少氧自由基产生。辅酶Q10、维生素E等也可作为抗氧化药选用。
9.促进肺泡水肿液吸收
现认为肺泡水肿液吸收为一主动Na+离子转运过程，肾上腺素能激动药对此过程具有促进作用，包括沙美特罗、特布他林、多巴胺和多巴酚丁胺等。肾上腺素能激动药的作用与肺损伤程度相关，即损伤程度较轻时能够促进肺泡水肿液吸收，而严重损伤时作用不明显。
10.生长因子
上皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF）、角质细胞生长因子（KGF）、肝细胞生长因子（HGF）、纤维母细胞生长因子（FGF）等能够促进肺泡上皮修复。经KGF（5 mg/Kg）预处理的动物可减轻博莱霉素和低氧等因素造成的肺损伤。
11.分子生物学技术的临床应用
近年来采用分子生物学技术进行DNA治疗已取得了长足的进步。动物实验初步证实了一些临床实用技术的可行性，如α抗胰蛋白酶，MnSOD和PGG/H W合成酶的基因转载。目前正在进行人体基因转载的初步研究。
12.其他
抗内毒素抗体和细胞因子抗体。目前正在进行抗内毒素单克隆制剂的广泛临床试验，初步结果显示不能或很少改善脓毒症患者的存活率。白介素受体阻断药，血小板活性因子受体阻断药和T NF单克隆抗体等，可直接对抗各种炎症介质，减轻炎症反应对多器官造成的损害。N-乙酰半胱氨酸（N AC）系谷胱甘肽前体，可作为氧自由基清除药；异丁苯丙酸也有对抗炎症介质的作用，但临床应用尚未取得明显效果。
七、预后
ARDS的预后近年已有所改善，如在北美的ARDS病死率，1983年～1993年为60%，此后降低为36%；在英国1993年为66%，而1993年～1997年降低至34%。继发于脓毒症ARDS的预后与年龄相关，年龄＜60岁患者的存活率较高。病死率降低与A LI和ARDS诊断标准、机械通气、危重病专业队伍建立及经验渐趋丰富等因素有关。绝大部分ARDS生存者的肺通气功能可在拔管后3～6 mo得到恢复，并在1 a内逐步恢复正常。换气功能的恢复比较缓慢，恢复程度与疾病严重程度相关。部分患者则可能发生肺容量和弥散水平持续下降，肺活检发现有肺纤维化者更严重。
ARDS的预后与导致肺损伤的原发疾病相关。大多研究发现以继发于恶性肿瘤者最差，而继发于创伤者较好。欧洲ARDS协作研究组发现，继发于创伤者存活率为65%，而继发于肺炎者仅20%。另一中心发现继发于癌症者仅4%，而其他各种病因者为54%。另一方面，几乎所有ARDS患者均伴MODS，疾病相同患者的存活率因为伴有器官功能衰竭的数量不一而有显著差异。众多研究肯定病死率与器官衰竭的数量显著相关。该病患者早期很少死于低氧血症，晚期主要死于脓毒症和MODS。
(张庆海)
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