第三节 特殊类型阑尾炎
一般的急性阑尾炎如能得到及时的治疗,多能愈后良好,并发症也较少。但如遇到婴幼儿及老年、妊娠等特殊类型的阑尾炎时,诊疗较困难,应得到格外重视。
一、小儿急性阑尾炎
发病率较成人低,属小儿常见急腹症之一。小儿急性阑尾炎的主要临床特点是：①多继发于上呼吸道感染、扁桃体炎或肠炎之后；②体温升高明显；③恶心、呕吐较剧烈,易造成脱水及酸中毒；④阑尾壁薄常发生穿孔、大网膜短使炎症难于局限,易致弥漫性腹膜炎；⑤病史不清楚,因此查体时要特别注意取得患儿的合作,仔细耐心检查,动作要轻柔,应先从左上腹开始,然后依次按压左下腹、右上腹,最后检查右下腹,如该处有明显压痛,不仅患儿会诉说疼痛,而且可显出痛苦表情,并会推开医生的手而哭啼,直肠指检易放在腹部检查后进行；⑥婴幼儿阑尾炎就诊时常合并弥漫性腹膜炎,穿刺检查对确定诊断帮助很大。小儿急性阑尾炎由于解剖及发病特点不同于成年人,死亡率较成人为高,故原则上应早期手术治疗。术前应加强支持疗法,及时纠正脱水和酸碱平衡失调,并使用抗生素。
二、老年急性阑尾炎
60岁以上的老年人急性阑尾炎较少见,约占急性阑尾炎总数的1%。
(一)病理
1.常并存有某些常见老年病 如心脑血管病、慢性梗阻性肺病、糖尿病等,重要脏器功能低下,免疫力不足。
2.阑尾病变复杂、严重 由于老年人的阑尾滤泡、肌层均萎缩变薄,阑尾血管硬化,原有供血障碍,致阑尾炎症时,病变发展快,极易发生坏死与穿孔。据文献报道,老年人急性阑尾炎穿孔率为60%－80%。又因大网膜萎缩,使炎症易于扩散成弥漫性腹膜炎,死亡率高。死亡率高低与年龄成正相关,60～70岁急性阑尾炎死亡率为17%；71～80岁以上则高达44%。
3.术后并发症较多 常见约有肺炎、泌尿系感染、下肢深部静脉血栓形成、肠系膜血管栓塞等。
(二)临床表现
1.症状、体征不典型 据报道老年人急性阑尾炎具有典型表现者只占50%左右。因此误诊、漏诊率较高。
2.阑尾病变程度与临床表现不一致这和老年人机体反应性较差有关,如因腹肌萎缩、皮下脂肪增多,致腹肌紧张不明显甚至完全缺如。阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿或阑尾包块时,因急性炎症表现不明显,体温、脉搏、白细胞计数多在正常范围,易误诊为盲肠癌、肠套叠等,增加诊断上的难度。
(三)治疗 对老年急性阑尾炎多主张及早手术治疗。但老年人常有高血压、动脉硬化、心脏病及肺部疾患,术前应充分准备,术后也应作相应处理；关于麻醉选择、术后肺部并发症和血栓性静脉炎的预防也很重要；注意补液不可过量,并控制速度。
三、妊娠期急性阑尾炎
妊娠期急性阑尾炎好发于育龄妇女的25～35岁年龄段,其发病率约占孕妇的1%,占全部阑尾炎的1%～2%,占女性阑尾炎的2%～3%。
妊娠可能是急性阑尾炎的诱因,孕妇多数伴有便秘,因此肠内细菌大量繁殖,加之子宫体增大,使阑尾移位阑尾腔内凝滞,容易诱发阑尾炎。
一般多发于妊娠6个月内,其特点为：①随着妊娠月份的增加,由于子宫体增大,阑尾位置上升,大网膜难以将炎症或穿孔腹膜炎包裹。②阑尾炎症还可刺激子宫引起流产、早产或胎儿死亡,威胁母子安全。基于以上原因,本病应及早手术。还应根据实际情况,会同产科医师进行治疗。
四、异位阑尾炎
由于胚胎发育过程中肠旋转不良,阑尾的位置可发生变异。临床上多见者有盆腔内,盲肠后腹膜外,肝下及左下腹4种。诊断应以急性阑尾炎一般常规为基础,进行动态观察,仔细分析,以得到正确诊断。X线平片可能查明盲肠积气阴影的部位变异,从而提示异位阑尾炎的部位。手术治疗为主,手术切口应按阑尾异位的情况而定。
(毕宝亮)
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