第八节 开放性颅脑损伤
非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)。与闭合性颅脑损伤(closed craniocere－bral injury)相比,除损伤原因和机制不同外,诊断和治疗也有特点。
一、病因
引起开放性颅脑损伤的原因,在平时多为撞击或锐物刺入,战争时则多由火器所致。火器伤可分为盲管伤、贯通伤和切线伤等类型。颅脑内脑组织创道中,常有异物存留,如碎骨片、金属片、泥土沙石等。切线伤是指投射物沿切线方向在颅外冲击头部,造成头皮破裂和颅骨的沟槽状损伤,多引起邻近脑组织的挫裂伤。
二、临床表现
开放性颅脑损伤易于诊断,根据伤口有无脑脊液、脑组织外流可鉴别有否脑膜及脑组织损伤。
(一)创口 先剃去头发,注意创口的部位、大小、出血情况,有无脑脊液溢出,污染的程度,可见的异物等。检查不要轻易撬动骨折片或试图取除骨片或大的异物,以免引起大出血和脑损伤。
(二)全身情况 伤员多有休克,血压下降,快而弱,呼吸稍快。但如颅内有血肿,脑挫伤脑水肿严重,颅内有较大骨片或异物时,颅内压增高,则血压上升,脉慢有力,呼吸慢深。血压下降,脉搏快,潮式呼吸时,说明脑干严重受累。
(三)意识障碍 由锐器伤引起者,主要损伤脑的某一局限部分,很少引起脑震荡和弥漫性脑损伤,伤后伤员多不发生意识障碍,钝器伤引起者与闭合性损伤相似,伤后可出现不同程度意识障碍。
(四)脑的局部损伤严重 致伤物和碎骨片可直接损伤部位的脑组织,伤后可发生脑脊液引流,脑组织外露,但全脑症状却不明显,脑水肿及颅内压增高症状较轻。
(五)脑局灶症状 重要功能区的创伤可出现明显的定位症状,如偏瘫、偏盲等。
三、实验室及其他检查
有条件时,可作X线颅骨照片、颅脑超声波、CT检查,对诊断有所帮助。
四、处理
(一)开放性颅脑损伤的手术原则 对开放性脑损伤,清创的目的是要清除被污染的、没有生活力的破碎脑组织、凝血块、碎骨片和各种异物,彻底止血并将创口闭合。其基本原则是尽可能不损伤脑的功能和不切除健康脑组织。清创时间应在伤后24～48h内,在应用抗生素的条件下可延长到72h。在处理上可根据伤情及当时的医疗条件作分期处理。
1.早期处理 即指伤后48h或72h内行清创术。在伤员全身情况允许下应争取一次性彻底清创,可以一期缝合创口,术后留治观察数日到1周。一般认为,完全清除脑内存留的碎骨是“彻底清创”的标志。
2.延期处理 即指伤后3～5d的处理,如创口尚感染,可行清创术,但术后创口不缝合或在伤口两端仅做部分缝合。如伤口已发生感染,则需扩大创口充分引流,待感染局限后再做晚期清创。
3.晚期处理 即指伤后1周以上的处理。此时创口多有较严重感染,应在使用大剂量敏感抗生素条件下,充分引流创口,等待后期处理。
(二)火器伤的处理特点
1.分析弹道以估计伤情。
2.入口清创以去除破碎组织及非金属异物为主,金属异物清除与否要权衡手术的难易得失而定。
3.伤道血肿多在入、出口,尤其出口处。
4.战时火器伤的处理还要强调阶梯治疗原则,除非在适宜留治的医院。有条件者做一次性彻底处理,否则不要勉强手术,使以后的判断及处理发生困难。
(王明盛)
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