病灶的处理

第三节　病灶的处理——彻底病灶清除术

一、关于“彻底病灶清除术”

“病灶清除术”是治疗脊柱结核最早、最基本，亦是沿用多年的手术方法。近年由于脊柱结核细菌学、病变组织病理学研究的进展及脊柱外科技术的发展，许多骨科与结核病外科医生认为按照传统病灶清除术操作有时效果不佳，这一方法有待进一步发展、完善。因此，在近年的文献中出现了不少脊柱结核病灶处理的新名称，如“根治性病灶清除术”、“病灶切除术”、“病灶边缘切除术”、“椎体次全切除术”、“椎体切除术”、“病椎部分切除术”等。鉴于目前脊柱结核手术治疗中许多概念、名称、提法的混乱现象，2008年在银川举行的第二届全国骨关节结核病专题研讨会上，与会专家达成共识，赞同使用“彻底病灶清除术”这一术语。认为这一名称可以较好地反映脊柱结核的手术实质；而且能够区别它与一般感染性疾病、肿瘤手术的不同，便于指导临床工作和学术交流。

传统的“病灶清除术”这一手术名称值得商榷。第一，由于传统的结核病灶清除术属于病灶内清除，往往只清除病灶内的脓液、死骨、肉芽及干酪样组织，对于结核病灶空腔边缘的硬化壁往往清除不干净，特别是在结核病灶范围大而复杂的情况下，常易遗留病灶。病灶清除不彻底而导致脊柱结核未治愈或复发是脊柱结核再次或多次手术的最重要的原因。第二，“病灶清除术”过于笼统，不同的学术进展阶段、不同类型和级别的医院、不同水平的医生，所施行的“病灶清除术”不尽相同，临床疗效亦差别很大，“病灶清除术”不能准确反映病灶清除的程度与彻底性。而“根治”、“切除”等名称虽然强调病灶清除的彻底性，但其均来源于恶性肿瘤的手术名称。恶性肿瘤手术要求：一要在“囊外”的正常组织中切除，二要进行淋巴结清扫。这与脊柱结核的病灶清除术是截然不同的。结核病是感染性疾病，与恶性肿瘤有着本质的区别。脊柱结核局部病灶范围较为广泛，手术仅是把肉眼看到的病变组织进行了清除，从理论上讲并不能“绝对”地把脊柱结核完全切除；病灶清除后残留的肉眼看不到的、显微镜下可见的小病灶，或者病灶周围的炎性改变，则可依靠抗痨药物治愈，这是与肿瘤的根治性切除最大的区别。

何谓“彻底病灶清除术”？虽然目前尚无统一的解释，但这一名称对于脊柱结核病灶处理的手术方法进行基础与临床研究、规范医疗行为等方面，无疑具有重要的指导意义。作者对此的研究与认识如下，与同行商榷。

二、准确认识与辨别“病灶”

对临床医师来讲，在术中确定“病灶”无非有两条途径：一是影像学，特别是CT与MRI；二是术中肉眼观察。病灶应包括以下四方面。

（一）结核物质

寒性脓肿、脓苔、结核肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨、坏死的椎间盘或/和病变侵及的椎间盘，这是以往公认的“结核病灶”。

（二）病灶壁

根据笔者研究发现，脊柱结核中硬化型（图12－3－1A）占70%以上，非硬化型（图12－3－1B）为30%以下，与文献相符。据此，病灶壁的组织病理学表现亦分为两种类型。

图12-3-1　病灶壁的类型

1.硬化壁在硬化型脊柱结核病灶中，大多形成单发或多发的硬化空洞，其表面包绕一层硬化壁。笔者实验研究发现：①从病灶硬化边缘至正常椎骨是一移行过程。硬化壁厚2～8mm，表面坚硬，无血运，镜下骨小梁增粗4～5倍，结构致密、无空隙；硬化壁似板层骨结构，但无皮质骨结构的哈佛氏系统（图12－3－2A、图12-3-2B、图12-3-2C）。在距硬化壁边缘2.5～4.0mm范围内出现结核小病灶的概率为95%（图12－3－3）。②硬化壁内抗痨药物的测定仅为最低抑菌浓度，达不到杀菌浓度。可见硬化壁成了药物进入病灶的一道天然屏障，故这部分区域也应视为病灶区域（图12－3－4）。

图12-3-2　正常骨、脊柱结核硬化型的不同组织病理学表现

a.脊柱结核硬化型术中切取标本肉眼观:A为病灶中心；B为病灶边缘，可见边缘硬化。

b.脊柱结核硬化型(不脱钙骨切片,甲苯胺蓝染色,透射扫描图像)，可见病灶边缘骨小梁增粗、增厚，完全失去骨小梁外形，病灶边缘（B）已成为病灶中心（A）和正常骨交通的骨性屏障。

c.正常松质骨(不脱钙骨切片，甲苯胺蓝染色，透射扫描图像)可见骨小梁相对稀疏，整体呈海绵状外形。

图12-3-3　脊柱结核大病灶与微小病灶

a.不脱钙骨切片病灶距离测量；A为大病灶，B为小病灶，大病灶边缘至微小病灶距离为3mm（甲苯胺蓝染色，扫描图像）。

b.小病灶（光镜下，HE染色10×20倍），可见结核结节及郎罕氏巨细胞。

图12－3－4　硬化型脊柱结核不同部位抗痨药物浓度分布示意

A区：硬化壁内，即病灶空洞中央坏死、干酪样坏死骨组织，利福平浓度未检测到。B区：硬化壁，利福平浓度（0.47±1.11）μg/g（仅相当于最低抑菌浓度）。C区：亚正常骨，利福平浓度（4.32＋1.59）μg/g（达到有效杀菌浓度）。D区（黄虚线）：结核手术切除范围。

图12－3－5　脊柱结核非硬化型的组织病理学表现

不脱钙骨切片、Goldner’s三色法染色、透射扫描图像可见病灶中心有干酪样坏死，周围有红染的纤维组织包裹，病灶边缘深绿色染色的骨小梁无增厚增粗，在结核包裹处断裂。

2.纤维膜在非硬化型脊柱结核病灶中结核物质的外围通常仅有一层纤维结缔组织包膜，边缘骨小梁断裂、稀少、无硬化（图12－3－5）。通常在脓肿清除之后可遇到与病椎相通的骨瘘孔。

（三）骨桥

骨桥多发生在椎间盘破坏形成病灶的部位。第一种骨桥为病灶性骨桥，外表面有骨瘘孔；内表面包裹着大量结核物质，表面散在着多个骨病灶，凹凸不平；整个骨桥骨质硬而脆，血运差，对脊柱无多少支撑作用，应当视为“病灶”（图12－3－6A）。第二种骨桥，较厚，与椎体完全融合，血运略好，其中亦有病灶分布。仅行其中的病灶清除，骨桥保留（图12－3－6B）。二者应当区别对待，不可混为一谈。

图12－3－6　骨桥（加灰框内）

（四）多发硬化空洞

多发硬化空洞大小不一、纵横交错、范围较大，较单发空洞更为严重、复杂，处理更为棘手。

三、如何“彻底”清除病灶

（一）清除的基本方法

针对上述“结核物质”，采取反复搔刮、冲洗或擦拭等技术操作，全部、干净清除是比较容易的，这是病灶清除术的基本技术和最起码要求。对以溶骨破坏为主的非硬化型脊柱结核，如此处理，大多病例可达要求。

（二）“彻底”的方法

1.对硬化壁、多发空洞、病变性骨桥的处理对硬化型脊柱结核的硬化壁、多发空洞病灶或视为“病灶”的骨桥如按上述方法处理，则未达到“彻底”的要求。把含有病灶的硬化壁保留下来是术后效果不佳的主要原因。有的作者主张“边缘切除”硬化骨至正常骨；或主张病灶彻底切除至正常骨。其实，脊柱结核从病灶中央到正常骨质，是一较长的移行过程，病灶清除不可能到达正常骨质。倘若如此，则要切除很多不需要切除的骨质。由于硬化壁十分坚硬，刮匙难以刮下硬化壁的些许骨质，故强调以“切除”来操作。如何切除呢？根据我们的上述研究结果，环绕硬化空洞壁四周表面的2.5～4.0mm的硬化骨应该切除。但由于脊柱结核的硬化破坏不规则或存在多发空洞，表面凹凸不平，欲沿此边缘规整切除2.5～4.0mm是十分困难的，所以在切除此硬化壁的过程中，势必要切除一部分硬化壁下的“亚正常骨”（图12－3－7），并且要将剩余部分修成可容纳植骨的规则形状。切除成功的标志为切除表面为均匀的细沙砾样表现，血运丰富，无肉眼病灶。总之，“彻底”病灶清除术首先必须做到：①坚硬致密的硬骨小梁间毛细血管数量增多，可见大量单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞浸润，细胞间可见少量成纤维细胞、类上皮细胞及疏松纤维组织。化壁边缘必须切除，以利化疗药物进入、植骨成活、病灶剔除。②硬化壁中的肉眼可见病灶要结合影像学资料全部切除。③多发空洞要切除、打通，绝不能忽视；④病变侵及的骨桥不宜保留。⑤病椎四周表面的硬化壁亦应表面剔除或刮除。

图12-3-7　“亚正常骨”（HE染色，100倍）

2.正确处理“彻底”病灶清除与保留骨质的关系如何正确处理“彻底”清除病灶与保留骨质的问题？为追求病灶清除“彻底”而过多牺牲正常骨质、“亚正常骨”与正常椎间盘故不可取；而为保留骨质，遗留“病灶”骨质更为可怕，后患无穷。应该在彻底清除病灶与方便植骨的前提下，尽量保留正常骨与“亚正常骨”、尽量保留正常椎间盘，为脊柱稳定性的重建创造有利条件。在脊柱结核，大多数情况下，椎体骨性终板、软骨终板与相邻椎间盘的破坏程度是一致的。终板破坏严重，则椎间盘破坏严重；反之亦然。术中要严格区分，正确掌握终板、椎间盘的切除与保留问题：①当终板与椎间盘均遭严重破坏时，则此运动单元无法保留，要在病灶清除之后融合、固定椎间隙。②当骨性终板破坏较轻，病灶清除后仅有少许散在的点状骨性终板缺损、小区域的椎间盘裸露，或者骨性终板仅遗留有2～3mm高的厚度，只要椎间盘基本正常，亦应保留此运动单元。在本院的经验中有许多此类成功病例。③当连续多个椎间的骨性终板与椎间盘破坏时，亦应按上述①、②的方法一个椎间一个椎间地分解处理，以求最大限度地保留骨质与椎间盘。这样病灶清除后残留的是不同节段的多个小的缺损。每个小缺损区分别植骨后，能够在短期内尽快愈合。切忌为了操作“潇洒”、省事，在彻底病灶清除时将连续多个椎体贯通开槽。实践证明，这种方法不利于植骨成活。