型糖尿病和应激性高糖血症的围手术期血糖控制

第十七章　2型糖尿病和应激性高糖血症的围手术期血糖控制

最近十几年，2型糖尿病的发病率明显升高，糖尿病患者群不断扩大。据统计，其中25%～30%的患者一生中要接受一次外科手术，而5%的外科手术患者合并2型糖尿病，在老年患者中此比例可达10%。即使机体原先并无糖尿病，手术、创伤等应激亦可能引起一过性胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和高糖血症。鉴于围手术期血糖增高对患者的危害，对2型糖尿病患者和围手术期应激性血糖升高的患者进行血糖监控尤为重要。

（一）围手术期高糖血症的危害和血糖控制的益处

1.应激引发的代谢改变

手术、外伤和麻醉引起的应激可导致机体复杂的神经内分泌反应。胰岛素的释放受到抑制，其反调节激素，即升糖激素（如皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素）的合成和释放增多。胰岛素是体内主要的合成代谢激素，能促进肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖，促进蛋白质合成、脂肪合成，抑制糖异生、脂肪分解及生酮作用等。升糖激素则刺激肝脏糖原分解和糖异生作用，增加蛋白质分解、脂肪分解及生酮作用，升高游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）水平，增高的FFA抑制骨骼肌细胞内胰岛素信号传导通路，产生IR，阻碍葡萄糖在外周组织的摄取利用，升高血糖。另外，与应激程度正相关的细胞因子（TNF－α、IL－1、IL－6等）水平的上升也会放大升糖激素的作用。机体产生的以上改变使分解代谢增加，肝脏葡萄糖生成增多，而外周对葡萄糖利用降低，患者血糖升高，蛋白质及脂肪分解加快，伤口愈合不佳和酮症酸中毒风险增加。

2.围手术期高血糖的危害以及血糖控制的益处

糖尿病和围手术期的高糖血症对患者的危害已广为人们所认识，尤其是对于病程长、平时血糖控制不佳、合并各种慢性并发症和老年患者的危害极大。众多研究表明，糖尿病患者围手术期的死亡率是非糖尿病患者的1.5～5倍。糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，白细胞的趋化性和吞噬能力下降，抗菌能力减弱，加之局部血液循环差、血糖高是细菌繁殖的培养基，患者术后感染风险明显升高。Pomposelli等的研究表明术后第一天血糖高于220mg/dL，发生感染并发症的风险增高2.7倍。糖代谢异常带来蛋白质分解增加，胶原合成减少，则增加术后伤口、吻合口愈合的难度。糖尿病手术患者，因心肌缺血、伤口感染、肾脏缺血及脑血管栓塞导致死亡的风险也较非糖尿病患者的高。

良好的血糖控制对预后的良性影响几乎是共识，亦有众多研究支持。研究表明，糖尿病患者行冠状动脉搭桥术术后即给予持续静脉滴注胰岛素来控制血糖于120～160mg/dL，可将其伤口感染发生率降至非糖尿病患者水平。Furnary等采用传统控制血糖方案将血糖控制于150～200mg/dL，与既往资料相比，冠状动脉搭桥术术后胸骨后深部感染几率减少了59%。他们对2 105名冠状动脉搭桥术后患者血糖监测显示，血糖控制程度与住院时间长短相关，控制良好者（血糖低于150mg/dL）可明显缩短患者住院时间。他们的另外一份对3 554名冠脉搭桥术后的糖尿病患者的回顾性调查研究结果同样引人注目，结果证明，血糖升高与心脏相关的病死率密切相关，控制血糖低于200mg/dL可显著降低术后住院死亡率。

（二）围手术期高糖血症的处理

1.术前评估

高血糖常常因无明显临床表现而被医师忽视。因此，术前进行血糖检测，发现隐匿的高血糖十分重要。

对于择期手术者，必须发现并诊断其潜在的疾病，纠正异常的病理生理状态，使术前机体处于相对稳定状态。术前评估包括病史、体格检查、口服降糖药或使用胰岛素的情况，对血糖控制的评价，对影响手术预后的糖尿病性心血管疾病、自主神经系统病变、肾脏病变、视网膜病变等并发症的评价。

2.血糖控制的水平

将血糖控制在合适的范围可以显著降低围手术期并发症和死亡率。但血糖控制的理想水平仍有争议，2001年Van den Berghe等关于对ICU患者进行强化血糖控制（80～110mg/dL）而使死亡率降低42%的研究发表以来，很多的专业机构和组织都推荐进行强化血糖控制，但这一观念已因NICE－SUGAR试验结果而发生动摇，强化血糖控制较传统血糖控制（≤180mg/dL）90d病死率反而升高，且严重低血糖的发生率高（6.8%）。现阶段传统的血糖控制方案可能是一个有效、更易于实现和更安全的选择。

3.大手术非糖尿病患者术前糖预处理

术前进食糖类可以刺激胰岛素分泌，导致血中葡萄糖和胰岛素浓度增高，机体从饥饿状态（糖原储备减少、胰岛素水平低下）转变成能量储存状态（糖原合成、胰岛素释放），可以减轻内分泌应激反应，缓解IR的程度，这对患者耐受大手术是非常有利的。我们的研究表明患者麻醉前2～3h口服富含碳水化合物的饮料（含50g糖）可以减轻IR。所以大手术非糖尿病患者术前进食糖类不仅可以提高患者的舒适感，还对减轻IR有帮助。

4.2型糖尿病患者围手术期血糖管理

（1）血糖控制的一般原则：①血糖控制良好，避免发生高血糖或低血糖；②能预防其他代谢紊乱发生；③简单、易操作；④适用于各种环境（如手术室、麻醉复苏室、普通内外科病房等）。

（2）中、小手术2型糖尿病患者的血糖管理：对于手术时间不长（1～2h）且创伤不大的中、小手术，口服降糖药物者手术日停用原有的口服降糖药，术中避免静脉输注葡萄糖，必须要使用时按1∶3的比例给予胰岛素中和。术后进食后再恢复原治疗。使用胰岛素的患者考虑到禁食的因素，日常的胰岛素用量需减半，根据血糖监测的情况，可皮下使用短效常规胰岛素。

（3）大手术2型糖尿病患者的血糖管理：术前应积极控制好血糖，纠正其他并存的代谢异常。非胰岛素治疗的糖尿病患者术前2～3d停用口服降糖药物改用常规胰岛素。术中、术后使用磺脲类药物可增加低血糖、心血管疾病的风险，二甲双胍则有导致肾脏低灌注、组织低氧和乳酸积聚的风险。噻唑烷二酮类因增加血管内容量而可能加重充血性心力衰竭和外周水肿。

对于使用胰岛素的患者，需进行一日多次的血糖监测以便及时调整合适的胰岛素剂量，维持血糖稳定。术前1～2d停用长效胰岛素，改为中效胰岛素加短效胰岛素，一日两次，或三餐前使用短效胰岛素，以稳定血糖。

需行急诊手术的患者，代谢情况常不甚理想，甚至并存糖尿病酮症酸中毒。应快速评价患者血糖、血酸碱度、电解质及体液状态，争取在术前纠正存在的代谢紊乱，尤其是酸中毒及血钾异常。如有可能，则延迟手术至代谢指标稳定后再进行。

所有患者术中需用常规胰岛素控制血糖，即胰岛素20U、0.9%氯化钠注射液40mL单独静脉通路微量输液泵持续泵入，并密切监测血糖水平（1次/0.5～1h），并随时根据血糖水平调整胰岛素用量。不同血糖水平胰岛素泵的速度调节有不少的公式或指南可以参考，但大手术患者情况复杂多变，影响血糖的因素多，因此胰岛素的用量应遵循在密切监测的基础上“个体化”的原则。

术后血糖控制在130～180mg/dL较为安全。术后微量泵输注常规胰岛素的方法与术中输注有同样的作用。每1～2h检测一次血糖，相应调整胰岛素的用量，使血糖低于10mmol/L后停用。绝大多数患者术后需禁食，其体内蛋白质和脂肪易分解而产生酮体，引起酮症酸中毒，故需注意患者的营养支持。胰岛素的使用应始终伴随血电解质的监测，直至患者开始进食。

患者开始进食后，根据进食量可在餐前皮下注射适合剂量的短效胰岛素或超短效胰岛素，同时维持静脉滴注的胰岛素至餐后2h停止，避免出现胰岛素空档期而致代谢紊乱。最好在患者进流质饮食时仍继续输注葡萄糖和胰岛素，因为术后的热量摄入较少，单纯皮下注射胰岛素很容易使血糖波动较大，低血糖发生几率增高；另外，流质饮食通过胃肠道较快，皮下注射若不能和食物的吸收同步，亦易引起高血糖或低血糖，需要重视。

胰岛素皮下注射，总量一般控制在0.5～0.7U/kg，可根据血糖水平调整。可以每餐前使用短效胰岛素，亦可以每餐前使用短效胰岛素加每日两次中效胰岛素，或加每日一次长效胰岛素或长效胰岛素类似物。

术后随着机体恢复，创伤应激逐渐减少，血糖水平也易于控制。非胰岛素治疗的糖尿病患者恢复正常饮食后，可逐步过渡恢复到术前方案治疗。

（李　荣）

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