围手术期液体治疗

第四节　围手术期液体治疗

（一）术前液体治疗

择期腹部大手术前的肠道准备和禁食可导致患者失水和细胞外液容量不足，在麻醉诱导期和手术开始之际可能出现血压下降和心率增快。因此，我们对择期腹部大手术患者术前液体治疗作出规定，在术前1日的下午开始用输液泵控制输液速度，匀速输入2 000～4 000mL平衡液直至次日入手术室前。

腹部外科急诊手术患者术前皆有不同程度失水，尤其是重症腹膜炎、重症胰腺炎和绞窄性肠梗阻等急诊重症患者，入院时即已发生显著失水和血液浓缩，除了血流动力学改变以外，还表现为少尿或无尿，尿比重和红细胞比容升高。这些重症患者术前必须足量输入平衡液，待尿量增加、尿比重下降后方可手术，否则同样会出现血压下降和心率增快，甚至休克。补充细胞外液容量的同时，结合病史及实验室检查结果，注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

腹部外科急诊重症患者合并脓毒性休克（如急性梗阻性化脓性胆管炎等），则强调早期达标治疗（early goal－directed therapy，EGDT）。EGDT要求在6h内足量输入晶体液和胶体液（＞6 000 mL），输红细胞保持HCT≥30%，同时充分给氧，必要时用正性肌力药或多巴酚丁胺（20μg/（kg·min））。其治疗目标是维持尿量＞0.5mL/（kg·h），CVP 8～12mmHg，MAP 65～90mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO₂）＞70%。EGDT的目的是早期恢复血流动力学稳定，保证足够的组织细胞灌注和氧供，防止器官功能不全发生。

严重腹部外伤合并低血容量性休克患者，急诊室接诊时可在5min内静脉注射7.5%高渗生理盐水200～300mL（4mL/kg），然后快速输注平衡液的同时直接送手术室进行急诊手术。应用高渗生理盐水的最大优点是输液量少而争取了复苏时间。

（二）术中液体治疗

腹部外科手术可导致细胞外液持续丧失，尤其如全胃D₃切除术等腹部大手术，由于广泛的解剖，可导致腹膜水肿、渗出和小肠腔内液体积聚。因此，在手术开始时就必须补充细胞外液，一般以500～1 000mL/h速度输入平衡液。此外，手术创面非显性失水达300mL/h时，可以5%葡萄糖溶液补充。手术中原则上不补钾。

任何手术都可能导致不同程度的失血。若失血不超过500 mL，一般不需要输血；若失血超过500mL，或术前即已存在明显贫血，或失血后复查HCT＜25%，则需要输血以维持HCT≥25%。

（三）术后液体治疗

患者回SICU后，医师首先应该对液体平衡做出评估，然后才开出液体治疗医嘱。评估内容包括：术前、术中的输液，各种途径的体液丢失和尿量，患者的生命体征及实验室检查结果。

液体正平衡一般一直持续到手术后12～24h，病情严重时持续时间可能更长。我们常规首先在30min内输入7.5%高渗生理盐水（4mL/kg），1～2h后输注第三代羟乙基淀粉，然后再根据患者的尿量和生命体征调整平衡液和5%葡萄糖溶液的输注速度。结果可减少腹部大手术后的输液量和液体正平衡量，促进液体负平衡提前出现，同时还可使术后并发症发生率降低。

手术后12～24h，液体治疗中的正平衡转为负平衡，表现为每小时尿量明显增加、水肿开始消退、体重开始下降。液体负平衡出现时，最常见的错误做法是根据尿量增加而加快输液，极易导致急性左心衰和肺水肿的发生。此时应该严格控制输液速度，同时可以输入白蛋白或开始静脉内营养支持。

部分老年患者，尤其是术前合并营养不良、低蛋白血症的患者，术后液体正平衡转为负平衡的过程不明显或难以确定时，动态监测血浆B型钠利尿肽（BNP）有助于临床判断。如果血浆BNP水平无明显变化，可以继续谨慎地快速输液；如果血浆BNP水平升高或超过100pg/mL，应立即减慢输液速度，同时注射强利尿剂以促进液体负平衡的出现。

（邵永胜）

参考文献

［1］邵永胜，张应天，彭开勤，等.7.5%高渗盐水对择期腹部大手术后液体平衡的影响［J］.中华普通外科杂志，2004，19（12）：761－763.

［2］邵永胜，张应天，彭开勤，等.7.5%高渗盐水对急性弥漫性腹膜炎术后液体平衡的影响［J］.中华实验外科杂志，2008，25（12）：1591－1593.

［3］吴文良，全卓勇，邵永胜，等.超声测定皮肤厚度变化判断胃癌D2/D3术后体液转移的价值［J］.中华实验外科杂志，2010，27（4）：416－418.